執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試答題技巧綜訴
概述：根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試歷年的統(tǒng)計(jì)，及格分?jǐn)?shù)在50-60分之間，去年為52分（包括后面的綜合筆試），每年的變化都不大。
臨床實(shí)踐技能考試分三部分，第一站為病史采集和病歷分析，第二站為操作，第三站為聽(tīng)診、心電圖、X線及今年新增加的CT等。在這三站中，以第一站和第二站得分最為容易，第一站很容易得到35分，第二站40分，這兩站加起來(lái)就可達(dá)到75分，已足夠通過(guò)考試，最后一站內(nèi)容雜，分值小，答錯(cuò)了也不用太擔(dān)心，下面重點(diǎn)介紹一下一、二站答題技巧。
第  一  站  考  試
（一）病史采集病史采集題是根大綱要求的病癥綜合起來(lái)的，一般有50多道題讓考生抽。回答很有技巧，在進(jìn)行任何癥狀的采集都應(yīng)用以下“公式”，即可得80%的分值。
1、問(wèn)病史：包括以下5部分①病因、誘因②主要癥狀的特點(diǎn)③伴隨癥狀④全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài)⑤診療經(jīng)過(guò)
2、即往史:①相關(guān)病史②藥物過(guò)敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都有此項(xiàng)）
3、問(wèn)診中一定要條理性強(qiáng)，想好了再寫，不要過(guò)后再亂加，因此失分。
4. 圍繞主述來(lái)詢問(wèn) 單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱 咳血 結(jié)核的可能性較大，而45歲 男 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識(shí)積累的，總知，采集時(shí)如按照上面的方式，大部分分值已到手今年的考試增加了幾個(gè)癥狀：皮膚粘膜出血：考慮：白血病 再障 血小板減少 血友病等出血及凝血異常性疾病便秘與腹瀉：則為腫瘤、結(jié)腸炎、克羅恩病及一些感染性疾病等腫塊：主要了解頸部腫塊和腹部腫塊其它不再細(xì)述
（二）病歷分析一般會(huì)有60個(gè)病歷供考生選擇，病歷分析中重點(diǎn)抓分要注意三點(diǎn)：診斷 、診斷依據(jù)和進(jìn)一步檢查。
1. 診斷 一定要寫全，要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫：1）慢性支氣炎合并感染2）阻塞性肺氣腫 3）肺原性心臟病 4）心功能幾級(jí) 要注意病史及輔檢中提供的每個(gè)線索，各個(gè)系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來(lái)，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病�？傊�，診斷一定要寫全。一些基本化驗(yàn)值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。 
     2. 診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)��?yīng)列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。 
     3. 鑒別診斷：要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫幾種吧。 
     4. 進(jìn)一步檢查：舉幾個(gè)例子供大家體會(huì)一下： 
胃癌：進(jìn)一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移）；胸片（有無(wú)肺轉(zhuǎn)移） 
　　 心絞痛：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清心肌酶
閉合性腹部損傷（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線
5.治療：重點(diǎn)寫治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療，及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項(xiàng)目 

第  二  站  考  試
（一） 體格檢查：現(xiàn)談一下各項(xiàng)檢查中應(yīng)注意的一些問(wèn)題
脈搏：檢查時(shí)要注意讓處于患者未意識(shí)到的狀態(tài)脈搏：注意檢測(cè)位置，時(shí)間要超過(guò)半分鐘。
血壓：檢測(cè)前要注意檢查血壓計(jì)。
淺表淋巴結(jié)：  （1）注意順序：耳前—耳后—乳突區(qū) 等等（2）描述，要用常見(jiàn)物品，如雞蛋大小等等（3）要掌握腫瘤各部位轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)特點(diǎn)：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何處轉(zhuǎn)移；（4）提問(wèn)：腹股溝、滑車上淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于什么？ 頸部淋巴結(jié)腫大破潰見(jiàn)于什么？
06年新增內(nèi)容：注意一下色澤、光潔度、彈性、淤斑及充血及出血就足夠了
甲狀腺/氣管：（1）注意前后手法的區(qū)別（2）檢測(cè)側(cè)頁(yè)時(shí)要注意固定（3）提問(wèn)：雙側(cè)及單側(cè)腫大有什么意義？氣管移位的原因（回答要注意：①患側(cè)移位見(jiàn)于胸膜疾��；②對(duì)側(cè)移位見(jiàn)于血、氣、液胸） 
　　血管檢查：注意幾個(gè)音，幾個(gè)脈及各自出現(xiàn)的原因及特點(diǎn)；檢查頸動(dòng)脈時(shí)不要兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行以免中斷腦部血供。
胸    部：
1、視診：重點(diǎn)看呼吸頻率及節(jié)律觸診：增加了乳房觸診，要注意（1）順序（2）乳房的固定（3）胸大肌檢查和乳頭檢查
2、觸診：要注意：（1）用指?jìng)?cè)緣（2）震顫測(cè)定要對(duì)稱進(jìn)行，并交叉檢測(cè)一下（3）要注意胸廓的擴(kuò)張度。要了解：一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱說(shuō)明什么：一側(cè)語(yǔ)顫增強(qiáng)/減弱說(shuō)明什么？ 
    3、叩診：（1）一定要注意叩診手法（2）注意不同體位手法不同（3）叩移動(dòng)度之前要先叩一下正常肺下界（4）要了解肺移動(dòng)度正常為多少，減少說(shuō)明什么；叩診呈濁音說(shuō)明什么： 
　　4、聽(tīng)診：要注意（1）耳機(jī)聲音不要放太大，會(huì)聽(tīng)不清（2）要會(huì)分清幾種音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干羅音、喘鳴音、濕羅音、捻發(fā)音、胸膜摩擦音�？荚嚂r(shí)會(huì)給你提供聽(tīng)診部位，要利用部位的導(dǎo)向作用。 
心    臟：
1、視診：注意心前區(qū)有無(wú)隆起及凹陷心尖搏位：要了解正常心尖搏動(dòng)位置，變化范圍，什么叫異常搏動(dòng)？在哪些情況下會(huì)出現(xiàn)。 
　　2、叩診：叩診時(shí)可以慢點(diǎn)叩，拖延時(shí)間，考官少問(wèn)你點(diǎn)問(wèn)題。 
   （1） 確定鎖骨中線（2） 順序要清楚（3） 特殊心形的意義要了解
3、聽(tīng)診：  （1）聽(tīng)診區(qū)的位置和順序（2）心臟雜音，要反復(fù)聽(tīng)，可能考試時(shí)會(huì)問(wèn)心臟雜音傳導(dǎo)的方向特點(diǎn)（3）舒張期/收縮期雜音的意義（4） 奔馬律的意義腹部檢查：
腹    部
1、視診：（1） 注意胃腸型和蠕動(dòng)波的區(qū)別（2） 看腹壁靜脈（上腔阻塞、下腔阻塞和門脈高壓時(shí)的各自特點(diǎn)）  （3） 腹部膨隆、凹陷、不對(duì)稱說(shuō)明什么？炎癥性腫瘤性腹部膨隆有何不同
2、觸診：重點(diǎn)在肝脾觸診（1） 手法（2） 要與患者配合好，囑其呼吸（3） 了解觸及肝下緣可能是什么問(wèn)題？（兩個(gè)方面：①肝大②肝位置下移） 
　　 3、聽(tīng)診：移動(dòng)性濁音出現(xiàn)說(shuō)明什么？脊肋角叩擊痛說(shuō)明什么？ 
　　神經(jīng)檢查：椎體束征、腦膜刺激癥為重點(diǎn)肛門直腸：先試擴(kuò)約肌松緊度，再檢測(cè)四壁，觀察手指附著物特征；了解各檢查體位特點(diǎn)，何時(shí)應(yīng)用何體位。 
（二）操 作
（1） 消毒：重點(diǎn)了解甲狀腺、闌尾手術(shù)和胃切除的消毒范圍；了解會(huì)陰、小兒皮膚、粘膜處用何消毒。
（2） 戴手套：一定要掌握
（3） 電除顫：①電極位置②用濕鹽水紗布包電極③注意安全，旁人不要接觸
（4） 簡(jiǎn)易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期
（5）心電圖機(jī)：知道幾個(gè)電極導(dǎo)聯(lián)的連接就行了（電極顏色相對(duì)應(yīng)）
　　 （6） 換藥：別忘了準(zhǔn)備工作；敷料蓋上后膠帶的正確粘法；換藥時(shí)敷料粘在傷口上怎么辦（保持創(chuàng)口不受新的損傷）；了解新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別；了解為什么感染性創(chuàng)口還要無(wú)菌操作（防止混合感染） 
（7） 手術(shù)衣與隔離衣：注意有菌區(qū)和無(wú)菌區(qū)的劃分；找個(gè)傳染科護(hù)士指導(dǎo)一下隔離衣穿法
（8） 手術(shù)區(qū)輔巾法：要會(huì)拿法，先蓋清潔區(qū)后蓋污染區(qū)
（9） 吸氧：鼻導(dǎo)管插多深（鼻翼到耳垂）；氧氣的潮化；吸氧流量（4-5L） 。
（10） 吸痰：先將管口關(guān)閉，插入后再打開(kāi)吸痰；每次吸痰不超過(guò)15秒11） 胃管：要知道適應(yīng)癥；胃管插入多深；如何斷定進(jìn)入胃內(nèi)12） 導(dǎo)尿：知道男女尿道長(zhǎng)度；消毒不能用普通消毒劑；先關(guān)閉尿管，插入膀胱后再開(kāi)放尿管；了解留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥和采用何種尿管。 
第  三  站  考  試
時(shí)間不夠的情況下只能強(qiáng)化記住幾種心電圖和胸片及CT片特點(diǎn)，檢驗(yàn)結(jié)果分析不考。
總之，只要用心學(xué)習(xí)并掌握一些考試技巧，實(shí)踐技能考試是很容易通過(guò)
一、病    史    采    集
1．男性，36歲，突發(fā)性左側(cè)胸痛伴呼吸困難6小時(shí)。             考慮急性心梗
2．女性，54歲，間斷性便血、大便次數(shù)增多和大便不暢感2月。   考慮結(jié)腸癌
3．男性，62歲，發(fā)作性胸痛3月。                             考慮冠心病、心梗
4．女性，25歲，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3小時(shí)。                     考慮急性闌尾炎
5．女性，44歲，上腹痛4年，嘔血1天。                       考慮肝硬化、上消化道出血
6．男性，50歲，腹痛、腹脹伴惡心2天。  
7．農(nóng)民，41歲，昏迷口唇櫻桃紅色1少時(shí)。                      考慮一氧化碳中毒
8．女性，32歲，雙下肢水腫并胸悶、低熱、盜汗3月。  
9．男性，60歲，反復(fù)上腹部疼痛6月，便血3天。                考慮胃出血
10．女性，20歲，顏面水腫5天。                               考慮急性腎小球腎炎
11．男性，26歲，咳嗽2周、咳血1周。                         考慮肺擴(kuò)張
12．男性，40歲，便后滴血1月。                               考慮痔
13．女性，30歲，腹痛、腹瀉5年，膿血便1年，復(fù)發(fā)1周入院。   考慮細(xì)菌性痢疾
14．男性，35歲，左上腹脹、腹痛伴黃染2天。                   考慮胰腺炎
15．女性，26歲，心悸2年，再發(fā)1小時(shí)。    
二、病    例    分    析
1．男 45歲 因“口渴 消瘦 多尿 1年”
    現(xiàn)病史：除了典型的DM的三多一少癥狀以外，還提供了無(wú)心悸；查體 （-）
    實(shí)驗(yàn)室： 隨機(jī)血糖 12.4
診斷：糖尿病
    2．中年男性，反復(fù)上腹痛3年，突發(fā)劇烈腹痛2小時(shí)
    反復(fù)腹痛在進(jìn)餐后疼痛緩解，查體：有屈膝體位，板狀腹，肝濁音界叩不清。腹部平片見(jiàn)右膈下游離氣體
    診斷：胃穿孔、胃潰瘍
    3．男性，56歲，平時(shí)血壓180/110，服用藥物控制在150/90，3小時(shí)前突發(fā)頭痛，昏倒，左側(cè)鼻唇溝消失，左側(cè)肢體癱瘓，肌肉張力0級(jí)，左側(cè)病理反射陽(yáng)性。右側(cè)腦出血
    4．50歲，胸部壓榨性疼痛四小時(shí)
    心肌酶，心電圖心梗表現(xiàn)
診斷：冠心病，急性心梗
    5．老年女性,髖部著地,生命征正常。輕微屈髖屈膝琦型，伴足跟扣擊痛和腹股溝中部的壓痛.
診斷：髖關(guān)節(jié)脫位
    6．間斷雙下肢水腫3+年,泛力,頭暈3天。
    血壓140-150MMHG/90-100MMHG,無(wú)搏動(dòng)性頭痛,活動(dòng)后勞累,近3天泛力,頭暈,既往有風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,無(wú)高血壓史,無(wú)過(guò)敏史,幼時(shí)有腎炎,PE雙下肢凹陷性水腫,余無(wú)特殊.HB:86g/L,SCR和BUN升高
7．年輕女性，已婚，尿急、尿頻、尿痛3天  
    下腹中部輕壓痛，腎區(qū)叩痛陰性。實(shí)驗(yàn)室：wbc ：10 N：0.80
診斷：急性膀胱炎
    8．患者男19歲，1小時(shí)前摔傷，左側(cè)胸部著地，現(xiàn)患者感呼吸困難，發(fā)紺。查體：患者氣管右偏，左側(cè)第6肋骨有骨擦感，第四肋骨以下叩濁，胸片：左側(cè)胸部外高內(nèi)低弧形影。
診斷：脾破裂，左肋骨骨折
    9．胃潰瘍
    10．男，65歲，排便習(xí)慣改變半年，腹痛腹瀉1周。查體貧血貌，體重下降8kg，無(wú)結(jié)核病史。右腹壓痛，無(wú)反跳痛。未觸及腫塊。Hb：100g/L，CEA:：13ug/L。 
診斷：結(jié)腸癌
    11．女，20歲，多飲、多食、多尿1周，腹痛2天。查體：扁桃體ⅡO腫大，有膿點(diǎn)，Bp正常，心、肺、腹正常。WBC升高，BS升高，尿糖和酮體（＋＋＋＋），血PH7.15，HCO3－15U/L。其父有糖尿病史。  
診斷：1型糖尿病
    12．男性，30歲，從高處跌落撞擊腰部，訴上腹痛，血尿一次。查體：腹軟，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音（－），Bp正常。Blood-Rt：正常，Urint-Rt：RBC（＋＋＋）。B超：右腎影增大，腎包膜不完整。
診斷：右腎挫裂傷
    13．硬膜外血腫
    14．男性，35歲，急起發(fā)熱，腹痛、腹瀉2天。Blood-Rt：WBC 15.6X109，N 88％。Stool-Rt 白細(xì)胞滿視野，RBC：20～30／Hp。
三、體   格   檢   查
1．淋巴結(jié)（腹部，鎖骨上及滑車上淋巴結(jié)）觸診。
提問(wèn)：腹股溝及滑車上淋巴結(jié)的腫大有那些疾�。�
2．如何摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)？如何做水沖脈？如何做毛細(xì)血管搏動(dòng)征？如何聽(tīng)槍擊音？
提問(wèn)：①為什么不能同時(shí)摸雙側(cè)頸動(dòng)脈？
      ②主動(dòng)脈關(guān)閉不全有些什么周圍血管體征？
3．腹部聽(tīng)診（腸鳴音和血管雜音）
提問(wèn)：①什么叫腸鳴音亢進(jìn)？什么叫腸鳴音消失？
      ②腹部血管雜音見(jiàn)于那些疾��？要做哪些檢查？
4．腹部觸診
提問(wèn)：炎性包快和腫瘤的區(qū)別？
5．頸部和腋窩淺淋巴節(jié)觸診（要點(diǎn)，順序，體位，淋巴節(jié)分組）
提問(wèn)：如何描述淋巴結(jié)腫大
6．心臟叩診。（手法、順序、上面叩到何處、濁音界的距離、描述梨形心、靴形心）
7．心臟聽(tīng)診的位置和順序。
提問(wèn)：第三心音和奔馬律的區(qū)別？
8．肺叩診
提問(wèn)：①右下肺叩診變實(shí)音見(jiàn)于哪些疾�。�
      ②如何通過(guò)體格檢查鑒別實(shí)音是胸腔積液還使肺實(shí)變？（語(yǔ)音震顫來(lái)鑒別）
③肺下界移動(dòng)度正常值？移動(dòng)度變大、變小見(jiàn)于哪些情況？
9．脾臟、膽囊觸診手法（注意脾要側(cè)身摸）
10．鎖骨上、滑車上、腹股溝淋巴結(jié)檢查
提問(wèn)：①腹股溝淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于那些情況？
      ②腫大淋巴結(jié)怎么描述？
11．淺反射
提問(wèn)：①角膜反射、腹壁反射的中樞？反射消失說(shuō)明什么？
      ②上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的概念？
四、實(shí)    踐    操    作
1．插胃管。
2．脊椎損傷的搬運(yùn)，頸椎損傷的搬運(yùn)。
3．一淺昏迷病人，呼吸淺慢，請(qǐng)接呼吸機(jī)治療。
提問(wèn)：①呼吸頻率、潮氣量、壓力？
      ②呼吸機(jī)指征
      ③如何判斷呼吸機(jī)插管到位
      ④如何判斷氧氣瓶中有氧氣等
4．穿脫隔離衣
5．左尺骨開(kāi)放性骨折
提問(wèn)：準(zhǔn)備清創(chuàng)縫合要些什么器械，如何消毒（口頭講），戴手術(shù)無(wú)菌 手套，打外科節(jié)
6．一十二歲小孩溺水，呼吸停止，應(yīng)如何施行人工呼吸？（可千萬(wàn)別老是捏著鼻子不放）
7．上臂清創(chuàng)縫合
8．15歲兒童腰穿
提問(wèn)：①術(shù)前準(zhǔn)備注意什么？（除了交代解小便外，還要注意量血壓）
      ②術(shù)前如何判斷顱高壓？（頭痛、噴射性嘔吐、眼底見(jiàn)視乳頭水腫）
      ③顱高壓腰穿要注意什么？（術(shù)前脫水、放液緩慢）
      ④正常腦脊液每分幾滴？
9．腹穿
10．脊髓損傷搬運(yùn)方法及注意點(diǎn)
11．霧化吸入
五、醫(yī)    德    醫(yī)    風(fēng)
1．三次腹痛來(lái)就診不能緩解，第四次來(lái)看你的門診，情緒激動(dòng)你該怎么辦？
（首先，態(tài)度和藹，耐心解釋疾病的診斷要一個(gè)過(guò)程，需進(jìn)一步檢查尋找證據(jù)；同時(shí)告訴下一步要做的診療措施，讓病人心中有數(shù)。如若不行，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生解決。）
2．男醫(yī)生檢查女病人 需要注意什么？（①檢查敏感部位，要有一位女醫(yī)生陪同，注意遮蔽。②不得和女病人過(guò)分攀談，聊天。③不得進(jìn)行不必要的檢查，過(guò)分的檢查。）
3．門診接待黃疸病人要注意什么？（要讓其到�？崎T診就診）
4．如果肝腹水的患者，腹腔穿刺得到血性液體后，患者懷疑自己得了癌癥，你該如何回答患者？（安慰，告知家屬，通知上級(jí)醫(yī)生）
5．一年輕病人，頸部多個(gè)淋巴結(jié)腫大，懷疑自己的了腫瘤，你如何解釋？
6．女性，腹穿出現(xiàn)血性腹水，患者擔(dān)心癌癥，情緒低落，你如何解釋？
7．心悸病人找你如何辦？
8．.這是傳染�。á傩枰�隔離 ②該病可治、可防 ③要家屬地址，確診 側(cè)隔離④交代病情，有可能惡化 ⑤家屬一旦出現(xiàn)類似癥狀立刻就診）
9． 如何檢查患者胸部？
10．你成功搶救了誤服農(nóng)藥的兒童，如何對(duì)他的家長(zhǎng)解釋？
11．老年人導(dǎo)尿如何向家人交代？
12. 疑似非典病人，如何向家屬交代病情
13. 被病人家屬打了該怎么辦？-----告訴他不能打人，請(qǐng)人證明你被打了
14.急性心衰體查時(shí)注意?（根據(jù)病人的病情決定查體是否完整，可先進(jìn)行必要的查體，而不是要求病人平臥完成所有的內(nèi)容。因?yàn)檫@樣平臥過(guò)久病人的癥狀會(huì)加重。還要注意防止感冒，男女病人檢查時(shí)注意保護(hù)隱私。）
六、多    媒    體
心音：心包摩擦音、房顫、心尖區(qū)收縮期雜音，伴腋窩傳導(dǎo)、舒張期雜音
肺聽(tīng)診：呼氣相哮鳴音、濕羅音、支氣管肺泡呼吸音＋濕羅音、正常呼吸音
心電圖：正常心電圖，急性心梗、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、室早、房早、三度房室阻滯、心肌缺血、竇性心動(dòng)過(guò)速、右室肥大
X線：骨折，胃癌（同時(shí)有龕影和充盈缺損）、右側(cè)脛腓骨骨折、右側(cè)大量胸腔積液、普大心、腸梗阻、正常腹部平片、轉(zhuǎn)移性肺癌、結(jié)核球、膈下游離氣體、左上肺浸潤(rùn)性TB、左肺下葉肺癌、肺炎、消化道穿孔、梨形心

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試（臨床類）病例分析試題及主考醫(yī)師評(píng)分要點(diǎn)
編號(hào)：041
病例摘要：男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天 患者于發(fā)病當(dāng)天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺(jué)劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來(lái)急診。 三年前查體， 發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無(wú)癥狀，未予治療。既往無(wú)類似腹痛，無(wú)潰瘍病史。 查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音弱。
輔助檢查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211m/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30mmol/L,DBIL 12mmol/L,血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 
一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 
(一)診斷 
1.急性彌漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3分 
2.膽囊炎、膽石癥 1分 
(二)診斷依據(jù)
1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐， 發(fā)燒 1分 
2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征 ; 
3.WBC 升高，血鈣下降 
4.影像學(xué)檢查所見(jiàn)：B超、腹平片 1分
二、鑒別診斷(5分) 
1.消化道穿孔 2分
2.急性膽囊炎 2分 
3.急性腸梗阻 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分) 
1.血尿淀粉酶 2分 
2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定 1分 
3.腹部CT 1分 
四、治療原則(3分) 
1.禁食，胃腸減壓 1分 
2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素類制劑 1 分 
3.密切觀察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查 1分 
備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240m，血淀粉酶2347m/L，尿淀粉酶960m/L
編號(hào)：042
病例摘要： 女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余. 患者于2月前因工作緊張 ，煩燥性急，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來(lái)飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無(wú)改變，近2月來(lái)月經(jīng)較前量少。 既往體健，無(wú)結(jié)核或肝炎病史，家族中無(wú)精神病或高血壓患者。 查 體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無(wú)震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(，腹軟，肝脾未及。 
    時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 
一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 
(一)診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性) 4分 
(二)診斷依據(jù) 
1.有怕熱多汗，性情急躁 1分
2.食欲增加，體重下降 1分 
3.甲狀腺腫大，突眼 1分 
4.脈率加快，脈壓增大 1分 
二、鑒別診斷(5分) 
1.單純性甲狀腺腫 2分 
2.神經(jīng)官能癥 2分 
3.結(jié)核，惡性腫瘤 1分 
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.頸部B 超，同位素掃描 2分
2.T3、T4、TSH測(cè)定 1分 
3.131 碘攝取率 1分 
四、治療原則(3分) 
1.內(nèi)科藥物治療 2分 
2.必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù) 1分 
編號(hào)：043
病例摘要： 男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí) 患者 今日晨起行走于驢群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診 ，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。 下午起床活動(dòng)時(shí)覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來(lái)口渴、煩燥。 查體：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。 化驗(yàn)：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。 
    時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 
一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 
(一)診斷 
1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血 3分 
2.肋骨骨折 1分 
(二)診斷依據(jù) 
1.左季肋部外傷史 1分
2.胸片證實(shí)肋骨骨折 1分 
3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀 1分 
4.腹腔內(nèi)出血之體征 1分 
二、鑒別診斷(5分) 
1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷 2分 
2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸 2分 
3.血胸 1分 
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.腹部B超：肝脾及血腫塊 1分
2.腹部平片：有無(wú)膈下游離氣體 1分 
3.胸片：肋骨，胸腔積液 1分 
4.腹腔穿刺 1分 
四、治療原則(3分) 
1.嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時(shí)輸血 1分 
2.開(kāi)腹探查：脾切除 1分 
3.條件許可時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù) 1分 
編號(hào)：044
病例摘要： 男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時(shí) 患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺(jué)腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時(shí)來(lái)有口渴，心悸和輕度煩燥不安。 既往體健，嗜酒，無(wú)肝炎或結(jié)核病史，無(wú)高血壓史。 查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺(，腹稍脹，右下胸及上腹部可見(jiàn)挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)。腸鳴音甚弱。
化驗(yàn)：Hb 92g/L, WBC  12×109/L . 腹部平片未見(jiàn)膈下游離氣體，可見(jiàn)小腸液平面。
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 
一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 
(一)診斷 閉合性腹部損傷：肝破裂 
(二)診斷依據(jù) 
1.右上腹暴力撞擊史 1分
2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射 1分 
3.有腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音 1分 
4.血紅蛋白偏低 1分 
二、鑒別診斷(5分) 
1.單純腹壁和胸壁挫傷 2分 
2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊) 2分
3.肋骨骨折 1分 
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.B 超探測(cè)肝膈面及小腸間隙 1分
2.腹腔穿刺或灌洗，有無(wú)血液或含有膽汁 2分
3.胸片 1分 
四、治療原則(3分) 
1.注意病情發(fā)展，必要時(shí)輸血 & 1分 
2.開(kāi)腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔 2分 
備注： B超示肝右葉部膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬 
編號(hào)：045
病例摘要： 女性，22歲，12小時(shí)前被木塊擊中腹部，6小時(shí)來(lái)腹痛腹脹逐漸加重 入院 患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開(kāi)始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來(lái)院就診 查體：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見(jiàn)異常，腹稍脹，腹 式呼吸減弱， 臍周可見(jiàn)挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽(tīng)不清。 化驗(yàn) ：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未見(jiàn)明顯游離氣體 B超見(jiàn)腸間隙增寬 腹腔穿刺有少量淡黃色液體 
    時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 

[1] [2] 下一頁(yè)