病歷示范病案書寫規(guī)范婦科病歷

1991-11-13  手術后病程記錄

今日上午在持續(xù)硬膜外麻醉下行腹部全子宮+雙側附件切除術。術中證實為子宮肌瘤，多發(fā)性，雙側附件炎性變化，伴輸卵管積水。子宮肌瘤部分位于闊韌帶內(nèi)，剝離時滲血較多，曾輸全血600ml和5%葡萄糖鹽水1000ml，手術經(jīng)過順利。

回病房后，保留導尿管通暢，尿液清晰，血壓平穩(wěn)，主訴切口疼痛，必要時予哌替啶止痛。

陸永健/方建明

1991-11-14  術后第1天，體溫38℃，主訴咳嗽、咯痰。檢查：腹部切口潔凈而干燥，陰道無分泌物。心、肺聽診無異常。腸鳴音活躍，今日輸液2000ml，下午已給氯化銨。保留導尿管持續(xù)開放，明晨停用。尿鏡檢復查陰性。Hb95g/L,RBC3.04×10¹²/L,WBC9.6×10⁹/L,N81%,L19%。

陸永健/方建明

1991-11-15  術后第2天，體溫38.1℃�？人匀暂^劇，痰不易咯出。因能進流食，故未予補液。已用蒸汽吸入，并肌注青、鏈霉素，囑病人多翻身活動。病理檢查報告：①子宮體平滑肌瘤；②增生期子宮內(nèi)膜；③慢性宮頸炎；④卵巢濾泡囊腫及慢性輸卵管炎并發(fā)積水。腸蠕動恢復正常。今已肛門排氣，上午拔除保留導尿管。

陸永健/方建明

 1991-11-16  術后第3天，體溫37.7℃，咳嗽減輕，自覺舒適，今日改半流食。仍有低熱，繼續(xù)抗感染治療。自動排尿通暢。

1991-11-19  近3天體溫已降至正常，今已停用青、鏈霉素。今日腹部切口拆線，愈合良好。

陸永健/方建明

1991-11-21  咳嗽減輕，一般情況尚佳，復查Hb105g/L，血常規(guī)正常，準備出院休息。

陸永健/方建明

1991-11-23  咳嗽好轉，一般情況好，明日出院。

陸永健/方建明

1991-11-24  出院記錄

40歲，女工，因發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)腫塊1年，近3月迅速增大，于1991年11月7日入院。入院后經(jīng)準備，于11月13日在持續(xù)硬膜外麻醉下行全子宮+雙側附件切除術，術后診斷子宮肌瘤伴慢性盆腔炎，雙側輸卵管積水。術中失血較多，輸全血600ml。術后一般情況尚佳，因咳嗽較劇，肌注青、鏈霉素及口服止咳、化痰藥物后而好轉，體溫正常，腹壁切口愈合Ⅱ甲。1991年11月25日出院，住院共18天。

出院時囑咐：①休息二個月；②1月后門診復查；③保持外陰清潔。

陸永健/方建明
臨床醫(yī)學病歷書寫示范

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