病歷示范病案書寫規(guī)范婦科病歷

婦科檢查

外陰  發(fā)育正常，已婚經產型，陰毛分布均勻，兩側大小陰唇對稱，會陰Ⅱ°陳舊性裂傷，尿道口正常，前庭大腺不腫大。

陰道  伸展性好，粘膜色澤淡紅，有少量淡黃色粘液樣分泌物。

宮頸  光滑、肥大、稍硬，頸口呈橫形裂。

宮體  宮體界線不清，包塊幾乎占據整個盆腔，下端與宮頸相連，底部高出盆腔達下腹腔，似妊娠5月大小的子宮，包塊右側較光滑，左側明顯高低不平，質硬，偏于左側，與左盆壁貼緊，不能推動。

附件  右側附件增厚，有壓痛。左側觸不到，因腫塊向左緊靠盆壁。

檢驗及其他檢查

血像：血紅蛋白100g/L，白細胞8.6×10⁹/L，中性80%，淋巴20%。出血、血凝時間均為1min，血沉20mm/h。

尿常規(guī)：蛋白微量，白細胞1～2/HP，紅細胞0～4/HP。

肝、腎功能：正常。

白帶：滴蟲及真菌陰性。宮頸刮片：無廇細胞。

心肺X線透視：正常。

B型超聲波檢查：子宮約200×160×90mm，提示子宮肌瘤可能。

小結

已婚女性，40歲，因發(fā)現腹內包塊1年，近3個月明顯增大，而于1991-11-7入院�；颊哂谌ツ�10月20日開始畏寒發(fā)熱，下腹部間歇性隱痛，曾住院，經中、西醫(yī)診治，效果不明顯。入院前，我院婦科門診查見子宮增大如小兒頭，表面不規(guī)則。平素體質尚可，近年全身浮腫，服利尿藥可消腫，近3月來有經周期縮短，經期延長。7年前曾行人工流產，以后未再生育。丈夫于今年9月份死于“胃癌”。母10年前死于“子宮頸癌”。體檢：一般情況及心、肺無異常，下腹臍下偏左可觸及一不規(guī)則、質地堅韌、不活動、無壓痛的小兒頭大包塊，叩診實音。婦科檢查：宮體界限不清，包塊幾乎占整個盆腔，達盆腔底偏左側，約似孕5月的子宮。包塊右側較光滑，左側高低不平，質硬，與左盆壁緊貼，不活動。右側附件增厚、壓痛，左側附件觸診不清楚。B型超聲波提示子宮肌瘤。血、尿、糞、白帶及宮頸刮片常規(guī)檢驗無異常，肝、腎功能正常。

病程記錄

11991-11-7

患者40歲，因發(fā)現腹內包塊1年，近3個月明顯增大，門診行B型超聲波檢查，提示“子宮肌瘤”可能，要求手術治療，而于1991年11月7日入院�；颊咂剿厣眢w尚可，婚后生育3胎，7年前曾行人工流產一次。經入院后行婦科檢查：宮體界限不清，包塊幾乎占據整個盆腔，約似5個月大小的孕子宮。包塊右側較光滑，左側明顯高低不平。目前病人情況良好，大小便正常，食欲好，訴睡眠差，已開長期醫(yī)囑：氯氮卓（利眠寧）10mg，每晚睡前服。術前血、尿、糞三項常規(guī)及肝、腎功能均正常，胸透正常。待主治醫(yī)師檢查后，再決定手術日期。

陸永健/方建明

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