入   院   記   錄

姓  名	張小	工 作 單 位	無(wú)
性  別	女	職       別	無(wú)業(yè)
年  齡	65歲	入 院 日 期	2005年9月9日13時(shí)50分
婚  否	已婚	病史采取日期	2005年9月9日14時(shí)00分
籍  貫	四川省	病史記錄日期	2005年9月9日15時(shí)20分
民  族	漢族	病史陳述者	患者本人(可靠)

主訴：間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周

現(xiàn)病史：患者緣于1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左鼻出血，量少，無(wú)咳嗽、咳痰、無(wú)發(fā)熱、盜汗，以為“感冒”經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院冶療后無(wú)好轉(zhuǎn)（治療不詳）。以后反復(fù)發(fā)作，呈間斷性，1月前患者再次鼻出血并出鼻塞，鼻塞為不完全性，遂到重慶九院求治，九院診斷為“左鼻腔新生物”，并給予取活檢病檢示：“（左側(cè)鼻腔）惡性黑色素瘤”，建議手術(shù)，今來(lái)我院求治，門診以“（左鼻腔）惡性黑色素瘤”收入院�；疾∫詠�(lái)，患者精神好，食欲佳，大小便無(wú)異常。

既往史：平素體健，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核、霍亂、傷寒、痢疾”等傳染病史，無(wú)重大手術(shù)及外傷史，否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)有輸血及代血制品史，未按計(jì)劃預(yù)防接種。

個(gè)人史：出生原籍，未到外地久居，否認(rèn)有“疫水、疫區(qū)”接觸史。生活規(guī)律有煙酒嗜好。無(wú)高血壓及糖尿病史。49歲絕經(jīng)，夫妻關(guān)系和睦，有一子四女，體健。

家族史：否認(rèn)有明確家族性傳染病及遺傳病史。

                    體  格  檢  查

體溫 36。5⁰C    脈搏 75次/ min   呼吸 18次/ min   血壓 19/12KPa

    發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜未見瘀點(diǎn)、瘀癍，無(wú)皮疹，潰瘍，無(wú)皮下出血，毛發(fā)分布正常，無(wú)稀疏、脫落，溫度與濕度正常，彈性正常，無(wú)肝掌，無(wú)蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱大小正常，無(wú)畸形、無(wú)壓痛、包塊及凹陷眼瞼無(wú)水腫，無(wú)下垂、無(wú)倒睫，結(jié)膜無(wú)充血、水腫無(wú)黃染，瞳孔等圓大，約0。3厘米，對(duì)光反射正常。耳、鼻、咽、喉見�？茩z查�？诖郊t潤(rùn)，舌苔正常，無(wú)偏斜，頸部無(wú)抵抗感，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)充盈，無(wú)怒張，氣管正中，肝頸靜脈回流征（—），甲狀腺無(wú)腫大，胸廓正常，無(wú)桶狀胸、漏斗胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙無(wú)增寬、變窄，觸診雙側(cè)語(yǔ)顫一致，無(wú)胸膜磨擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感，叩診雙側(cè)為正常清音，呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音，無(wú)胸膜磨擦音。心前區(qū)無(wú)膨隆，未觸及細(xì)震顫，叩診心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率75次/分，律齊，心音正常，A₂=P₂各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，無(wú)心包磨擦音。周圍血管征無(wú)大血管槍擊音、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)脈搏短絀、奇脈、交替脈。腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，觸診柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征（—），雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。肛門外生殖器未見異常。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及水腫，活動(dòng)自如。肱二頭肌反射及膝腱反射正常引出，巴彬斯基征陰性，霍夫曼征陰性�？四岣袷习Y、布魯辛斯基氏征陰性。

�？茩z查：

耳：雙側(cè)耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)牽拉痛，外耳道皮膚無(wú)紅腫，外耳道無(wú)異常分泌物，鼓膜正常，雙側(cè)乳突區(qū)無(wú)壓痛。

鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭皮膚無(wú)紅腫、癤，鼻中隔無(wú)偏曲，左側(cè)鼻腔粘膜慢性充血，左腔見一暗紅色新生物堵塞，未見左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無(wú)壓痛。間接鼻  咽鏡檢查：鼻咽部未見新生物。

咽：咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大，表面光滑，懸雍垂居中，咽反射靈敏。

喉：間接鏡下見：會(huì)厭無(wú)充血、腫大，抬舉良好，梨狀窩無(wú)積液，雙側(cè)側(cè)聲無(wú)充血，表面光滑。雙側(cè)聲帶活動(dòng)度良好，聲門閉合好。

實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

X院病檢示：“左側(cè)鼻腔）惡性黑色素瘤”。

最后診斷：                         初步診斷：

惡性黑色素瘤（左鼻腔）             惡性黑色素瘤（左鼻腔）

X                                        X

2005／9／9

病   程    記    錄

2005/9/9          

患者張小，女，65歲，因“間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周”，于2005/9/9  13：50 入我科。

病歷特點(diǎn)：

1、              老年女性患者，

2、              病程1年  

3、              主要癥狀為間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周

4、               查體：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭皮膚無(wú)紅腫、癤，鼻中隔無(wú)偏曲，左側(cè)鼻腔粘膜慢性充血，左腔見一暗紅色新生物堵塞，未見左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無(wú)壓痛。間接鼻咽鏡檢查：鼻咽部未見新生物。

檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果：重慶九院病檢示：“（左側(cè)鼻腔）惡性黑色素瘤”。                                                      

診斷分析：1、老年女性患者，2、病程1年  3、 主要癥狀為間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周 4、外鼻無(wú)畸形，鼻前庭皮膚無(wú)紅腫、癤，鼻中隔無(wú)偏曲，左側(cè)鼻腔粘膜慢性充血，左腔見一暗紅色新生物堵塞，未見左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無(wú)壓痛。間接鼻咽鏡檢查：鼻咽部未見新生物。5  輔助檢查：重慶九院病檢示：“（左側(cè)鼻腔）惡性黑色素瘤”。

初步檢查：惡性黑色素瘤（左鼻腔）

診療計(jì)劃：1、完善血、尿、便三大常規(guī)、肝功、腎功、乙肝三對(duì)檢查

          2、心電圖檢查、胸片、副鼻竇CT

          3、擇期手術(shù)

          4、待上級(jí)醫(yī)生查房后指導(dǎo)治療

2005/9/9          

                              查房記錄

      今日查房，聽取病史匯報(bào)，查看病人，并檢閱病歷，分析該患者有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1、65歲女性患者，2、病程1年  3、主要癥狀為間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周 4、外鼻無(wú)畸形，鼻前庭皮膚無(wú)紅腫、癤，鼻中隔無(wú)偏曲，左側(cè)鼻腔粘膜慢性充血，左腔見一暗紅色新生物堵塞，未見左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無(wú)壓痛。間接鼻咽鏡檢查：鼻咽部未見新生物。5  輔助檢查：重慶九院病檢示：“（左側(cè)鼻腔）惡性黑色素瘤”。據(jù)以上幾個(gè)特點(diǎn)，診斷惡性黑色素瘤（左鼻腔）。李醫(yī)師指示，積極術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)。

2005/9/9

[1] [2] [3] 下一頁(yè)