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醫(yī)宗金鑒:辨太陽(yáng)病脈證并治下篇

太陽(yáng)中風(fēng)者,風(fēng)傷于衛(wèi)也;傷寒者,寒傷于榮也。其說(shuō)已詳上、中二篇。茲以風(fēng)寒兩傷,榮衛(wèi)俱病者,疏為下篇。蓋風(fēng)寒二氣,多相因而少相離,有寒時(shí)不皆無(wú)風(fēng),有風(fēng)時(shí)不皆無(wú)寒。風(fēng)寒并發(fā),邪中于人,則榮衛(wèi)兼病,惟其證均無(wú)汗,皆謂之實(shí)邪,故立大青龍清兩解之法,發(fā)其寒邪并…

太陽(yáng)中風(fēng)者,風(fēng)傷于衛(wèi)也;傷寒者,寒傷于榮也。其說(shuō)已詳上、中二篇。茲以風(fēng)寒兩傷,榮衛(wèi)俱病者,疏為下篇。蓋風(fēng)寒二氣,多相因而少相離,有寒時(shí)不皆無(wú)風(fēng),有風(fēng)時(shí)不皆無(wú)寒。風(fēng)寒并發(fā),邪中于人,則榮衛(wèi)兼病,惟其證均無(wú)汗,皆謂之實(shí)邪,故立大青龍清兩解之法,發(fā)其寒邪并發(fā),邪中于人,則榮衛(wèi)兼病,惟其證均無(wú)汗,皆謂之實(shí)邪,故立大青龍湯兩解之法,發(fā)其寒邪外閉,風(fēng)邪內(nèi)郁,不汗出而煩燥之汗也。然必審其人脈不微弱,無(wú)少陰證者,乃可與之。若誤施之,則大汗淋漓,厥逆筋惕肉□

,必致亡陽(yáng)之變,故又立真武一湯,以救青龍之誤。夫表寒里熱者,大青龍固所宜也。若表里俱熱,則又非大青龍之所勝任,爰立白虎一湯,以輔青龍之不逮。至于寒熱輕微者,則更出桂枝二越婢一湯、麻黃桂枝各半湯、桂枝二麻黃一湯,皆?xún)山鈽s衛(wèi)法也。合上、中二篇而熟讀之,則三法了然,以之施治,庶不紊耳。

太陽(yáng)中風(fēng),脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服,服之則厥逆,筋惕肉□,此為逆也。

【注】

太陽(yáng)中風(fēng),脈當(dāng)浮緩,今脈浮緊,是中風(fēng)之病而兼?zhèn)}也。中風(fēng)當(dāng)身不痛,汗自出,今身疼痛,不汗出,是中風(fēng)之病而兼?zhèn)C也。不汗出而煩躁者,太陽(yáng)郁蒸之所致也。風(fēng)、陽(yáng)邪也,寒、陰邪也。陰寒郁于外則無(wú)汗,陽(yáng)熱蒸于內(nèi)則煩躁,此風(fēng)寒兩傷,榮衛(wèi)同病,故合麻桂二湯加石膏,制為大青龍湯,用以解榮衛(wèi)同病之實(shí)邪也。

若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,即有煩躁,乃少陰之煩躁,非太陽(yáng)之煩躁也。禁不可服。服之則厥逆,筋惕肉□之患生,而速其亡陽(yáng)之變矣。故曰:此為逆也。

【集注】

成無(wú)己曰:風(fēng)并于衛(wèi)者,為榮弱衛(wèi)強(qiáng);寒并于榮者,為榮強(qiáng)衛(wèi)弱。今風(fēng)寒兩傷,故為榮衛(wèi)俱實(shí),所宜大青龍湯主之也。

喻昌曰:大青龍湯為太陽(yáng)無(wú)汗而設(shè),與麻黃湯證何異,因有煩躁一證兼見(jiàn),則非此法不解。

程應(yīng)旄曰:此湯非為煩躁設(shè),為不汗出之煩躁設(shè)。若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,雖有煩躁證,乃少陰亡陽(yáng)之象,全非汗不出而郁蒸者比也。

傷寒脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時(shí),無(wú)少陰證者,大青龍湯發(fā)之。

【注】

傷寒脈當(dāng)浮緊,今脈浮緩,是傷寒之病而兼中風(fēng)之脈也。傷寒當(dāng)身疼,今身不疼,是傷寒之病而兼中風(fēng)之證也。身輕,邪在陽(yáng)也;身重,邪在陰也;乍有輕時(shí),謂身重而有時(shí)輕也。若但欲寐,身重?zé)o輕時(shí),是少陰證也。今無(wú)但欲寐,身雖重,乍有輕時(shí),則非少陰證,乃榮衛(wèi)兼病之太陽(yáng)證也。脈雖浮緩,證則無(wú)汗,屬實(shí)邪也,故亦以大青龍湯發(fā)之。前條以脈微汗出示禁,此條以無(wú)少陰證發(fā)明,蓋詳審慎重之至也。此二條,承上篇首條、次條,中篇首條、次條,再揭太陽(yáng)風(fēng)寒兩傷,以為下篇榮衛(wèi)兼病之提綱。后凡稱(chēng)太陽(yáng)中風(fēng)傷寒,涉于榮衛(wèi)同病者,皆指此二條而言也。

【集注】

方有執(zhí)曰:大青龍湯,一則曰主之,一則曰發(fā)之,何也?主之者,以煩躁之急疾,屬動(dòng)而言;發(fā)之者,以但重之沉默,屬靜而言也。

喻昌曰:無(wú)少陰證,「但重乍有輕時(shí)」,六字,早已指明。言但身重而無(wú)少陰之欲寐,其為寒因可審,況乍有輕時(shí),不似少陰之晝夜俱重,又兼風(fēng)因可審,所以力驅(qū)其在表之風(fēng)寒而無(wú)疑也。若脈微弱,身重欲寐,則內(nèi)顧少陰且不遑矣,敢發(fā)之乎?又曰:

細(xì)玩二條文義,傷風(fēng)脈本浮緩,反見(jiàn)浮緊;傷寒脈本浮緊,反見(jiàn)浮緩,是為傷風(fēng)見(jiàn)寒,傷寒見(jiàn)風(fēng),兩無(wú)疑矣。又當(dāng)辨無(wú)少陰證相雜,則用青龍,萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)矣。故脈見(jiàn)微弱,即不可用大青龍湯,以少陰病脈必微細(xì)也。方氏注:泥弱字牽入中風(fēng)之脈,陽(yáng)浮陰弱為解。不思中風(fēng)之脈,以及誤汗等證,太陽(yáng)上篇已悉,此處但歸重分別少陰,以太陽(yáng)膀胱經(jīng)與少陰腎經(jīng)合為表里,其在陰虛之人,表邪不俟傳經(jīng),早從膀胱襲入腎藏者有之。況兩感夾陰等證,臨病猶當(dāng)細(xì)察,設(shè)少陰不虧,表邪安能飛渡而見(jiàn)身重欲寐等證耶!故有少陰證者,不得已而行表散,自有溫經(jīng)散邪,兩相綰照之法,豈可徑用青龍之猛劑,立鏟孤陽(yáng)之根乎!

魏荔彤曰:身重一證,必須辨明,但欲寐而常重,則屬少陰。誤發(fā)其汗,變上厥下竭者,少陰熱也;變筋惕肉□者,少陰寒也。其犯誤汗之忌一也。

大青龍湯方

麻黃(去節(jié))六兩桂枝二兩甘草(炙)二兩杏仁(去皮,尖)四十枚生(切)三兩大棗(擘)十二枚石膏(碎,綿裹)如雞子大。

右七味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,取微似汗,汗出多者,溫粉撲之。一服汗者,停后服。若復(fù)服,汗多亡陽(yáng),遂虛惡風(fēng),煩躁不得眠也。

【方解】

名大青龍者,取龍興云雨之義也。治風(fēng)不外乎桂枝,治寒不外乎麻黃,合桂枝麻黃二湯以成劑,故為兼風(fēng)寒中傷者之主劑也。二證俱無(wú)汗,故減芍藥,不欲其收也;二證俱煩躁,故加石膏以解其熱也。設(shè)無(wú)煩躁,則又當(dāng)從事于麻黃桂枝各半湯矣。仲景于表劑中加大寒辛甘之品,則知麻黃證之發(fā)熱,熱全在表;大青龍證之煩躁,熱兼肌里矣。初病太陽(yáng)即用石膏者,以其辛能解肌熱,寒能清胃火,甘能生津液,是預(yù)保陽(yáng)明存津液之先著也。粗工疑而畏之,當(dāng)用不用,必致熱結(jié)陽(yáng)明,斑黃狂冒,紛然變出矣。觀此,則可知石膏乃中風(fēng)傷寒之要藥,故得麻桂而有青龍之名,得知草而有白虎之號(hào)也。服后取微汗,汗出多者,溫粉撲之。一服得汗,停其后服,蓋戒人即當(dāng)汗之證,亦不可過(guò)汗也。所以仲景桂枝湯中不用麻黃者,是欲其不大發(fā)汗也;麻黃湯中用桂枝者,恐其過(guò)汗無(wú)制也。若不慎守其法,汗多亡陽(yáng),變生諸逆,表遂空虛,而不任風(fēng),陰盛格陽(yáng),而更煩躁不得眠也。

【集解】

許叔微曰:仲景治傷寒,一則桂枝,二則麻黃,三則青龍。桂枝治風(fēng),麻黃治寒,青龍兼治風(fēng)寒,不拘時(shí)候,施與脈證相對(duì)者,無(wú)不應(yīng)手而愈。今人皆能言之,而未曉前人處方用藥之意,多不敢用,無(wú)足怪也。

吳綬曰:大青龍湯,治傷寒發(fā)熱,惡寒不得汗出,煩躁不安,脈浮緊或浮數(shù)者,急用此湯發(fā)汗則愈,乃仲景之妙法也。譬若亢熱已極,一雨而涼,其理可見(jiàn)也。若不曉此理,見(jiàn)其躁熱,投以寒涼之藥,其害可勝言哉!若脈微弱汗出惡風(fēng)者,不可用也;如誤用之,其害亦不淺。所以脈證不明者,多不敢用也。

脈浮而緊,浮則為風(fēng),緊則為寒,風(fēng)則傷衛(wèi),寒則傷榮。榮衛(wèi)俱病,骨節(jié)煩疼,當(dāng)發(fā)其汗而不可下也。

【注】

此發(fā)明風(fēng)寒兩傷,榮f1411.cn/qikan/衛(wèi)俱病之義也。浮,風(fēng)邪脈也;風(fēng)陽(yáng)也,衛(wèi)陽(yáng)也。緊,寒邪脈也;寒陰也,榮陰也,各從其類(lèi)而傷之。榮衛(wèi)俱病,骨節(jié)煩疼,是大青龍發(fā)汗之脈證,雖發(fā)熱煩躁,其熱在肌而不在胃,不可下也。

太陽(yáng)病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩身□動(dòng),振振欲擗地者,真武湯

主之。

【注】

此申首條,示人以救逆之法也。首條言誤汗,此條言過(guò)汗,互文以明其義也。蓋二證皆屬亡陽(yáng),故均當(dāng)以真武湯主之,扶陽(yáng)抑陰以救其逆也。大汗出,仍熱不解者,陽(yáng)亡于外也;心下悸筑筑然動(dòng),陽(yáng)虛不能內(nèi)守也;頭眩者,頭暈眼黑,陽(yáng)微氣不能升也;身□動(dòng)者,蠕蠕然□動(dòng),陽(yáng)虛液涸,失養(yǎng)于經(jīng)也。振聳動(dòng)也;振振欲擗地者,聳動(dòng)不已,不能興起,欲墮于地,陽(yáng)虛氣力不能支也。

【集注】

張璐曰:此為誤用大青龍因而致變者立法也。汗出雖多而熱不退,則邪未盡而正已大傷,況里虛為悸。上虛為眩,經(jīng)虛為□,身振振搖,無(wú)往而非亡陽(yáng)之象,所以用真武,把關(guān)坐鎮(zhèn)之法也。

汪琥曰:或問(wèn)治不在表,何以方中尚用生姜?蓋病自過(guò)汗而來(lái),雖無(wú)郁熱可發(fā),其內(nèi)外寒邪猶在,用生姜者,乃溫中有發(fā)也。

真武湯方

見(jiàn)少陰篇

太陽(yáng)病二日,反躁,反熨其背,而大汗出,大熱入胃,胃中水竭,躁煩,必發(fā)譫語(yǔ),十余日,振栗自下利者,此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔欲失溲,足下惡風(fēng),大便□,小盒飯數(shù)而反不數(shù),及多大便已,頭卓然而痛,其人足心必?zé),榖氣下流故也。

【注】

太陽(yáng)病中風(fēng)、傷寒,二日不躁,今反躁者,是不得汗出而躁,大青龍湯證也。不以青龍湯發(fā)汗,反以火劫熨背,逼汗大出,火邪入胃,胃熱水竭,則煩躁譫語(yǔ)所必發(fā)也。

十有余日,邪正相持,持久必爭(zhēng),爭(zhēng)必振栗作解,然解非汗出及下利,邪無(wú)從解也。

若自下利,此為欲從里解也;若自汗出,此為欲從表解也。今十余日不自下利,而有欲小便不得,反嘔欲失溲者,是里不解也;不自汗出,而下身無(wú)汗,足下惡風(fēng)者,是表不解也。里不解者,大便必□,小盒飯數(shù)而反不數(shù),則知水留胃中,久必腸潤(rùn),其久積之大便自應(yīng)多下而解也。及多大便已,雖小便不得,諸病不解,其頭卓然而痛,是里解表未悉解也。表未悉解者,是因火逼汗出,而從腰以下不得汗,乃上解而下未解也。故有小便不得,諸在下之病。今雖里解,而其人頭卓然而頭者,是表之余邪上逆也。足心必?zé)嵴撸镏酂嵯铝饕。谷氣者,即胃氣也,言胃中熱氣隨大便而下流也。此病皆由妄行火劫致變,難以拘定成規(guī),當(dāng)診犯何逆,隨證治之可也。

服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯如前法。若形似瘧,一日再發(fā)者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。

【注】

服桂枝湯,大汗出,病不解,脈洪大,若煩渴者,則為表邪已入陽(yáng)明,是白虎湯證也。今脈雖洪大而不煩渴,則為表邪仍在太陽(yáng),當(dāng)更與桂枝湯如前法也。服湯不解,若形如瘧,日再發(fā)者,雖屬輕邪,然終是為風(fēng)寒所持,非汗出必不得解,故宜桂枝二麻黃一湯,小發(fā)榮衛(wèi)之汗,其不用麻黃桂枝各半湯者,蓋因大汗已出也。

【集注】

方有執(zhí)曰:服桂枝湯,證轉(zhuǎn)大汗出,脈轉(zhuǎn)洪大者,乃風(fēng)多寒少,風(fēng)邪欲散而以微寒持之,兩者皆不得解,而寒熱如瘧也。桂枝二麻黃一湯者,重解風(fēng)而輕于散寒也。

桂枝二麻黃一湯方

桂枝一兩十七銖芍藥一兩六銖麻黃(去節(jié))十六銖甘草一兩二銖杏仁(去皮、尖)十六枚生姜(切)一兩六銖大棗(擘)五枚

右七味,以水五升,先煮麻黃一、二沸,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升,日再服。

【集解】

張璐曰:詳此方藥品,與各半不殊,惟銖分稍異,而證治攸分,可見(jiàn)仲景于差多差少之間,分毫不茍也。

太陽(yáng)病,得之八、九日,如瘧狀,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二、三度發(fā),脈微緩者,為欲愈也;脈微而惡寒者,此陰陽(yáng)俱虛,不可更發(fā)汗,更下更吐也;面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。

【注】

太陽(yáng)榮衛(wèi)兩傷,風(fēng)多寒少之病,得之八、九日,有如瘧狀之寒熱,熱多寒少,其人不嘔,小便清白者,此里和不受邪,雖為欲愈,然必審其人,如瘧狀之寒熱,一日二、三度,輕輕而發(fā)。診其脈微且緩,則知邪已衰,正欲復(fù),表里將和,始為欲愈也。若脈微不緩,是正猶未復(fù),惡寒是邪猶未衰,尚不能自愈,但已為前之汗、吐、下,虛其表里,不可更發(fā)汗,更下、更吐也。脈微惡寒,表里俱虛,則面色當(dāng)白,今色反赤,猶有余邪怫郁于表,不能得小汗出,宣發(fā)陽(yáng)氣,故面赤身癢,未欲解也,宜桂枝麻黃各半湯,小小汗之,以和榮衛(wèi),自可愈也。

【集注】

吳人駒曰:此不專(zhuān)事桂枝,而兼合乎麻黃者,謂其面熱身癢,邪在輕虛浮淺之處,惟麻黃能達(dá)也。

桂枝麻黃各半湯方

桂枝一兩十六銖芍藥一兩生姜一兩甘草(炙)一兩麻黃(去節(jié))一兩大棗(擘)四枚杏仁(去皮、尖)二十四枚

右七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取一升八合,去滓,溫服六合。

脈浮而遲,面熱赤而戰(zhàn)惕者,六七日當(dāng)汗出而解,反發(fā)熱者差遲,遲為無(wú)陽(yáng),不能作汗,其身必癢也。

【注】

此承上條,發(fā)明面赤身癢之義也。表陽(yáng)氣虛,故脈浮遲,邪氣怫郁,故面熱赤,正虛邪盛相爭(zhēng),故戰(zhàn)惕也。至六、七日,則邪當(dāng)衰,應(yīng)汗出而解,若反發(fā)熱,是邪未衰,故差遲也。遲者,正不勝邪也,陽(yáng)微怫郁,其身必癢,以無(wú)陽(yáng)氣,不能宣發(fā)作汗故也。

【集注】

程知曰:此言陽(yáng)虛不能作汗之脈也。浮則邪在肌表,遲則陽(yáng)虛,氣怫郁而不得越,則面熱赤。正與邪爭(zhēng)而不得出,則身戰(zhàn)惕。至六、七日傳經(jīng)盡,當(dāng)汗解之時(shí),乃不得汗,反發(fā)熱者,其差必遲。蓋陽(yáng)虛不能領(lǐng)汗外出,其熱邪浮于肌膚,必作身癢也。

太陽(yáng)病,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無(wú)陽(yáng)也,不可發(fā)汗,宜桂枝二越婢一湯。

【注】

太陽(yáng)病發(fā)熱惡寒,熱多寒少,此為榮衛(wèi)兼病,風(fēng)邪多而寒邪少也。若脈浮緊,或脈浮數(shù),是表有陽(yáng)邪郁蒸,則為無(wú)汗熱多之實(shí)邪,以大青龍湯汗之可也。今脈陽(yáng)微陰弱,乃為虛邪之診,即有無(wú)汗熱多之實(shí)邪,亦不可用大青龍湯更汗也。蓋以脈微弱,是無(wú)太陽(yáng)表脈也,故不可更大汗也。然既有無(wú)汗,熱多、寒少之表證,麻黃、桂枝、石膏

之藥,終不可無(wú),故只宜桂枝二越婢一湯之輕劑,令微微似汗,以解肌表而和榮衛(wèi)也。

【集注】

喻昌曰:此亦風(fēng)多寒少之證!笩o(wú)陽(yáng)」二字,仲景言之不一,無(wú)陽(yáng)乃無(wú)表、無(wú)津液之通稱(chēng)也,故以不可更汗為戒。然非汗則風(fēng)寒終不能解,惟取桂枝之二以治風(fēng),越婢之一以治寒,乃為合法耳。

汪琥曰:「不可更汗」四字,當(dāng)是不可更大發(fā)汗意,因其人脈微弱無(wú)陽(yáng)也。此方比上小發(fā)汗之方更輕。

吳人駒曰:微乃微甚之微,非微細(xì)之微,但不過(guò)強(qiáng)耳。既曰熱多,脈安得微。無(wú)陽(yáng)者,謂表之陽(yáng)邪微,故不可更大汗。熱多者,謂肌之熱邪甚,故佐以石膏。越婢者,發(fā)越之力如婢子之職,狹小其制,不似大青龍之張大也。

桂枝二越婢一湯方

桂枝十八銖芍藥十八銖甘草(炙)十八銖石膏(碎,綿裹)二十四銖麻黃(去節(jié))十八銖大棗(擘)四枚生姜一兩二銖

右七味,以水五升,煮麻黃一、二沸,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。本方當(dāng)裁為越婢湯、桂枝湯合之,飲一升。今合為一方,乃桂枝湯二分,越婢湯一分。

【方解】

此方即大青龍湯以芍藥易杏仁也,名雖越婢輔桂枝,實(shí)則大青龍湯之變制也。去杏仁,惡其從陽(yáng)而辛散;用芍藥,以其走陰而酸收,以此易彼,裁而用之,則主治不同矣。以桂枝二主之,則不發(fā)汗,可知越婢一者,乃麻黃石膏二物,不過(guò)取其辛涼之性,佐桂枝二以和表而清肌熱,則是寓微汗于不發(fā)之中,亦可識(shí)也。非若大青龍湯以石膏

佐麻黃,而為發(fā)汗驅(qū)肌熱之重劑也。

【按】

桂枝二麻黃一湯,治形如瘧,日再發(fā)者,汗出必解,而無(wú)熱多寒少,故不用石膏之涼也。桂枝麻黃各半湯,治如瘧狀,熱多寒少,而不用石膏,更倍麻黃者,以其面有怫郁熱色,身有皮膚作癢,是知熱不向里而向表,令得小汗,以順其勢(shì),故亦不用石膏

之涼里也。桂枝二越婢一湯,治發(fā)熱惡寒,熱多寒少,而用石膏者,以其表邪寒少,肌里熱多;故用石膏之涼,佐麻桂以和榮衛(wèi),非發(fā)榮衛(wèi)也。今人一見(jiàn)麻、桂,不問(wèn)輕重,亦不問(wèn)溫覆與不溫覆,取汗與不取汗,總不敢用,皆因未究仲景之旨。麻黃、桂枝只是榮衛(wèi)之藥,若重劑溫覆取汗,則為發(fā)榮衛(wèi)之藥,輕劑不溫覆取汗,則為和榮衛(wèi)之方也。

【集解】

吳人駒曰:發(fā)散表邪,皆以石膏同用者,蓋石膏其性寒,寒能勝熱;其味薄,薄能走表。非若芩、連之輩,性寒味苦而厚,不能升達(dá)也。

傷寒,無(wú)大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。

【注】

傷寒身無(wú)大熱,不煩不渴,口中和,背惡寒,附子湯主之者,屬少陰病也。今傷寒身無(wú)大熱,知熱漸去表入里也?谠锟市臒獰嵋讶腙(yáng)明也。雖有背微惡寒一證,似乎少陰,但少陰證,口中和,今口燥渴,是口中不和也。背惡寒、非陽(yáng)虛惡寒,乃陽(yáng)明內(nèi)熱熏蒸于背,汗出肌疏,故微惡之也。主白虎湯,以直走陽(yáng)明,大清其熱,加人參者,蓋有意以顧肌疏也。

【集注】

喻昌曰:此條辨證最細(xì)。脈必滑而帶浮,渾身無(wú)大熱,又不惡寒,但背間微覺(jué)惡寒,是表邪已將罷。其人口燥渴心煩,是里熱已大熾。更不可姑待,而當(dāng)急為清解,恐遲則熱深津竭,無(wú)濟(jì)于事矣。

傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之。

【注】

傷寒表不解,謂脈浮緊、頭痛、身痛、發(fā)熱、無(wú)汗、惡寒之證仍在也。心下有水氣,謂干嘔而咳也。然水之一為病不一,故曰:或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,皆有水氣之證,故均以小青龍湯,如法加減主之也。經(jīng)曰:三焦者決瀆之官,水道出焉。膀胱者州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。太陽(yáng)受邪,若無(wú)水氣,病自在經(jīng),若有水氣,病必犯府。病府則膀胱之氣化不行,三焦之水氣失道,停上焦則或咳、或喘,或噎,停中焦則或渴、或干嘔、或滿(mǎn),停下焦則或小便不利,少腹?jié)M,或下利,凡水所行之處,皆得而病之也。小青龍湯外發(fā)太陽(yáng)之表實(shí),內(nèi)散三焦之寒飲,亦汗法中之峻劑,與大青龍湯并得其名。一以治太陽(yáng)表實(shí)之熱躁,一以治太陽(yáng)表實(shí)之寒飲也。

【集注】

程知曰:此明傷寒表證未解,水積心下,散寒滌飲法也。

汪琥曰:『明理論』云:青龍主風(fēng)寒兩傷之疾固已。傷寒表不解,則麻黃可以發(fā);中風(fēng)表不解,則桂枝可以散。惟其表不解,而又加之心下有水氣,則非二湯所能發(fā)散,必以小青龍湯,始可祛除表里之邪氣爾。

小青龍湯方

麻黃(去節(jié))三兩芍藥三兩五味子半升干姜二兩甘草(炙)三兩半夏(洗)半升桂枝三兩細(xì)辛三兩

右八味,以水一斗,先煮麻黃、減二升,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。加減法:若渴,去半夏加栝蔞根三兩。若噎者,去麻黃加附子一枚(炮)。若小便不利,少腹?jié)M,去麻黃加茯苓四兩。若喘,去麻黃加杏仁半升(去皮尖)。若微利,去麻黃加蕘花如一雞子,熬令赤色。

【按】

加蕘花如雞子大,熬令赤色,此必傳寫(xiě)之誤。蓋本草蕘花、即芫花類(lèi)也。用之攻水,其力甚峻。五分可令人下行數(shù)十次。豈有治停飲之微利,而用雞子大之蕘花者乎?似當(dāng)改加茯苓四兩。

【方解】

太陽(yáng)停飲有二:一中風(fēng)有汗為表虛,五苓散證也;一傷寒無(wú)汗為表實(shí),小青龍湯證也。表實(shí)無(wú)汗,故合麻桂二方以解外。去大棗者,以其性滯也;去杏仁者,以其無(wú)喘也,有喘者,仍加之;去生姜者,以有干姜也,若嘔者,仍用之。佐干姜細(xì)辛,極溫極散,使寒與水俱得從汗而解;佐半夏逐痰飲,以清不盡之飲;佐五味收肺氣,以斂耗傷之氣。若渴者,去半夏加花粉,避燥以生津也;若微利與噎,小便不利,少腹?jié)M,俱去麻黃,遠(yuǎn)表而就里也。加附子以散寒,則噎可止;加茯苓以利水,則微利止,少腹?jié)M可除矣。此方與越婢湯同治水飲溢于表,而為腹脹水腫,宜發(fā)汗外解者,無(wú)不隨手而消。越婢治有熱者,故方中君以石膏,以散陽(yáng)水也;小青龍治有寒者,故方中佐以姜桂以散陰水也。

【集解】

柯琴曰:兩青龍俱治有表里證,皆用兩解法。大青龍是里熱,小青龍是里寒,故發(fā)表之藥相同,而治里之藥則殊也。此與五苓同為治表不解,而心下有水氣。然五苓治水之蓄而不行,故專(zhuān)滲瀉以利水,而微發(fā)其汗,使水從下而去也;此方治水之動(dòng)而不居,故備舉辛溫以散水,而大發(fā)其汗,使水從外而出也。仲景發(fā)表利水諸法,精義入神矣。

趙良曰:溢飲之證,『金匱』云:當(dāng)發(fā)其汗,小青龍湯治之。蓋水飲溢出于表,榮衛(wèi)盡為之不利,必仿傷寒榮衛(wèi)兩傷之法,發(fā)汗以散其水,而后榮衛(wèi)行,經(jīng)脈通,則周身之水可消,必以小青龍湯為第一義,于此可類(lèi)推矣。

傷寒,心中有水氣,咳而微喘,發(fā)熱不渴。服湯已,渴者,此寒去欲解也,小青龍湯

主之。

【按】

「小青龍湯主之」六字,當(dāng)在發(fā)熱不渴之下,始與服湯已渴者之文義相屬。豈有寒去欲解,而更服小青龍湯之理乎?

【注】

傷寒,心下有水氣,咳而微喘,發(fā)熱不渴,此為外傷寒邪,內(nèi)停寒飲,宜以小青龍湯

兩解之。服湯汗解已后渴者,乃已汗寒去內(nèi)燥之渴,非未汗飲停不化之渴,故曰:寒去欲解也。當(dāng)少少與水飲之,以滋其燥,令胃和自可愈也。

【集注】

成無(wú)己曰:咳而微喘者,水寒射肺也。發(fā)熱不渴者,表證未罷也。與小青龍湯發(fā)表散

水,服湯已渴者,里氣溫,水氣散,為欲解也。

方有執(zhí)曰:發(fā)熱不渴,寒勝也,故以服湯已而渴,為寒去欲解,大意與上條相彷,故治亦同。

程知曰:此明水寒未解,治宜小青龍也。心下有水氣,寒在膈上也。故喘咳,發(fā)熱不渴,服湯已而渴,則水寒解矣。此解水氣之法,當(dāng)用小青龍,非謂解后仍用小青龍也。

張璐曰:風(fēng)寒挾水飲,為病在表者,故不渴。服湯后而渴者,是為寒去津傷欲解之征,所以雖渴而不必服藥,但當(dāng)靜俟津回可也?榷⒋,為水飲上逆。今水去而渴,與水逆而渴不同。世本小青龍湯主之在寒去欲解也之下,錯(cuò)簡(jiǎn)也。

汪琥曰:上條云渴,是未服湯而渴,乃水停津液不化而渴;此條云渴,是服湯已而渴,乃汗后津液既亡而渴。渴既不同,豈可仍用上藥小青龍主之?當(dāng)在服湯已之上可知。

下之后,復(fù)發(fā)汗,必振寒,脈微細(xì),所以然者,以?xún)?nèi)外俱虛故也。

【注】

發(fā)汗當(dāng)于未下之先。今下之后,復(fù)發(fā)汗,必振寒,脈微細(xì)者,表里皆虛也。所以然者,以下之失宜,則內(nèi)守之陽(yáng)虛,故脈微細(xì)也。以汗之失宜,則外固之陽(yáng)衰,故振寒也。

【集注】

鄭重光曰:治傷寒先汗后下,此定法也。若下后外邪不盡,不得已而復(fù)汗之,邪雖去而內(nèi)外俱虛,是以脈細(xì)振寒,所傷滋大矣。

下之后,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹,夜而安靜,不嘔不渴,無(wú)表證,脈沉微,身無(wú)大熱者,干姜附子湯主之。

【注】

此承上條互詳脈證,以出其治也。既下之以虛其里,復(fù)發(fā)汗以虛其表,陰陽(yáng)兩虛,陽(yáng)無(wú)所附,夜而安靜,不嘔不渴,是內(nèi)無(wú)陽(yáng)證也;無(wú)表證,身無(wú)大熱,脈沉微,是外無(wú)陽(yáng)證也。表里無(wú)陽(yáng),內(nèi)外俱陰,惟有晝?nèi)諢┰瓴坏妹,一假?yáng)證,則是獨(dú)陰自治于陰分,孤陽(yáng)自擾于陽(yáng)分,非相勝乃相離也,故以干姜附子湯,助陽(yáng)以配陰。蓋以陰雖盛而未相格,陽(yáng)氣微而自不根據(jù)附也。

【集注】

喻昌曰:上條但言振寒及微細(xì)之脈,未定所主之病,以虛證不一也。然振寒脈微細(xì),陽(yáng)虛已見(jiàn)一班,設(shè)晝?nèi)諢┰瓴坏妹,其為虛?yáng)擾亂可知;夜反安靜,不嘔不渴,則虛陽(yáng)擾亂不兼外邪可知。脈沉微,身無(wú)大熱,則煩躁,為亡陽(yáng)之診,干姜附子在所必需。由此而推,日中安靜,夜而煩躁,則為陰病而陽(yáng)不病,又可知矣。

程應(yīng)旄曰:下之后,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹,虛?yáng)擾亂,外見(jiàn)假熱也。夜安靜,不嘔不渴,無(wú)表證,脈沉微,身無(wú)大熱,陰氣獨(dú)治,內(nèi)系真寒也。宜干姜附子湯,宜從陰中回陽(yáng),不當(dāng)于晝?nèi)諢┰辏患贌嶙C疑也。

干姜附子湯方

干姜一兩附子(去皮,生用,破八片)一枚

右二味,以水三升,煮取一升,去滓,頓服。

發(fā)汗若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。

【注】

此又承上條言。先汗后下,于法不逆,病應(yīng)解而仍不解,反煩躁者,以別其治也。蓋汗、下俱過(guò),表里兩虛,陰盛格陽(yáng),故晝夜見(jiàn)此擾亂之象也。當(dāng)以四逆湯,壯陽(yáng)勝陰,更加茯苓以抑陰邪,佐人參以扶正氣,庶陽(yáng)長(zhǎng)陰消,正回邪退,病自解而煩躁安矣。大青龍證,不汗出之煩躁,乃未經(jīng)汗下之煩躁,屬實(shí);此條病不解之煩躁,乃汗下后之煩躁,屬虛。然脈之浮緊沉微,自當(dāng)別之,恐其誤人,故諄諄言之也。

【集注】

汪琥曰:傷寒汗下,則煩躁止而病解矣。若陰盛之煩躁,強(qiáng)發(fā)其汗,則表疏亡陽(yáng);復(fù)下之,則里虛亡陰。衛(wèi)陽(yáng)失護(hù),榮陰內(nèi)空,邪仍不解,更生煩躁,此亦虛煩虛躁,乃假熱之象也。只宜溫補(bǔ),不當(dāng)散邪,故以茯苓四逆湯主之。

茯苓四逆湯方

茯苓六兩人參一兩甘草(炙)二兩干姜一兩半附子(生用,去皮,破八片)

一枚

右五味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。

【方解】

表里之病,治不如法,先過(guò)汗后復(fù)過(guò)下,或下后復(fù)汗,誤而又誤,變成壞病。若其人陽(yáng)盛而從熱化,則轉(zhuǎn)屬三陽(yáng),陽(yáng)衰而從寒化,則系在三陰,此二條煩躁皆壞病也。煩躁,雖六經(jīng)俱有,而多見(jiàn)于太陽(yáng)、少陰者,太陽(yáng)為真陰之標(biāo),少陰為真陽(yáng)之本也。未經(jīng)汗下而煩躁,多屬陽(yáng),其脈實(shí)大,其證熱渴,是煩為陽(yáng)盛,躁為陰虛。已經(jīng)汗下而煩躁,多屬陰,其脈沉微,其證汗厥,是煩為陽(yáng)虛,躁為陰盛也。夫先下后汗,于法為逆,外無(wú)大熱,內(nèi)不嘔渴,似乎陰陽(yáng)自和,而實(shí)陽(yáng)虛陰盛。所以虛陽(yáng)擾亂于陽(yáng)分,f1411.cn故晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸皇㈥帾?dú)治于陰分,故夜而安靜;脈沉微,是真陽(yáng)將脫而煩躁也。

用干姜附子,壯陽(yáng)以配陰。姜附者,陽(yáng)中陽(yáng)也,先用則力更銳,不加甘草,則勢(shì)更猛,比之四逆為更峻,救其相離故當(dāng)急也。先汗后下,于法為順,病仍不解,遽增晝夜煩躁,亦是陰盛格陽(yáng)之煩躁也,用茯苓四逆,抑陰以回陽(yáng)。茯苓感太和之氣化,伐水邪而不傷陽(yáng),故以為君;人參生氣于烏有之鄉(xiāng),通血脈于欲絕之際,故以為佐;人參得姜、附,補(bǔ)氣兼以益火;姜、附得茯苓,補(bǔ)陽(yáng)兼以瀉陰;調(diào)以甘草,比之四逆為稍緩和,其相格故宜緩也。一去甘草,一加參芩,而緩急自別,仲景用方之妙如此。

太陽(yáng)病,先下而不愈,因復(fù)發(fā)汗,以此表里俱虛,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也,得里未和,然后復(fù)下之。

【注】

太陽(yáng)表病,當(dāng)汗不汗,先下之而愈,因復(fù)發(fā)其汗,以此表里俱虛,因虛其人致冒,理必然也。冒家者,謂凡因病而昏冒者也。然冒家或有汗出自愈,其所以然者,非表里俱虛,乃邪正皆衰,表里自和故也。得汗出而自愈者,和于表也;得下利而自愈者,和于里也。得里未和,然后下之,宜調(diào)胃承氣湯和之。由此推之,得表未和,然后汗之,當(dāng)以桂枝湯和之,自在言外矣。

【集注】

程知曰:冒者,神識(shí)不清,如有物為之冒蒙也。得汗出,表和而邪解矣。得表和而里未和,然后下之,明不得以其冒而認(rèn)為入里之邪,遂致妄下,亦不得以其冒而認(rèn)為表之未解,復(fù)妄用汗也。

汪琥曰:得里未和「里」字,諸注指二便言。竊思經(jīng)文中既云然后下之,此專(zhuān)指大便而言,若利小便,則不言下矣。其義可不辨而自明。

凡病若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液,陰陽(yáng)自和者,必自愈。

【注】

凡病,謂不論中風(fēng)、傷寒一切病也,若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液,施治得宜,自然愈矣。即或治未得宜,雖不見(jiàn)愈,亦不至變諸壞逆,則其邪正皆衰,可不必施治,惟當(dāng)靜以俟之,診其陰陽(yáng)自和,必能自愈也。

【集注】

方有執(zhí)曰:陰陽(yáng)以脈言,而二便在其中。兩者和,則血?dú)鉄o(wú)相勝負(fù),故可必自愈。

程知曰:脈以左、右三部勻停為無(wú)病。故汗、吐、下后,陰陽(yáng)和者、必自愈,不須過(guò)治也。

問(wèn)曰:病有戰(zhàn)而汗出,因得解者何也?答曰:脈浮而緊,按之反芤,此為本虛,故當(dāng)戰(zhàn)而汗出也。其人本虛,是以發(fā)戰(zhàn),以脈浮,故當(dāng)汗出而解也。若脈浮而數(shù),按之不芤,此人本不虛,若欲自解,但汗出耳,不發(fā)戰(zhàn)也。問(wèn)曰:病有不戰(zhàn)而汗出解者何也?答曰:脈大而浮數(shù),故知不戰(zhàn)汗出而解也。問(wèn)曰:病有不戰(zhàn)、不汗出而解者何也?

答曰:其脈自微,此以曾發(fā)汗,若吐、若下、若亡血,以?xún)?nèi)無(wú)津液,此陰陽(yáng)自和,必自愈,故不戰(zhàn)不汗出而解也。

【注】

脈浮而緊,邪實(shí)也;按之反芤,正虛也;正虛邪實(shí),邪與正爭(zhēng),故發(fā)戰(zhàn)汗出而解也。

脈浮而數(shù),邪未實(shí)也;按之不芤,正不虛也;正不虛,邪未實(shí),邪不能與正爭(zhēng),故不戰(zhàn)汗出而解也。脈不芤,知不發(fā)戰(zhàn)也;脈不浮,知不汗出也;脈自微,知曾經(jīng)發(fā)汗。

若吐、若下、若亡血也,因內(nèi)無(wú)津液,邪正俱衰,陰陽(yáng)自和,故不發(fā)戰(zhàn)不汗出而解也。

問(wèn)曰:傷寒三日,脈浮數(shù)而微,病人身涼和者何也?答曰:此為欲解也。解以夜半,脈浮而解者,濈然汗出也;脈數(shù)而解者,必能食也;脈微而解者,必大汗出也。

【注】

脈浮而數(shù),按之無(wú)力,當(dāng)發(fā)戰(zhàn)、汗出而解,以其人本虛故也。脈浮而數(shù),按之有力,當(dāng)不發(fā)戰(zhàn),但汗出而解,以其人本不虛故也。脈自微,曾經(jīng)發(fā)汗,若吐、若下、若亡血不發(fā)戰(zhàn)、不汗出而解,以其人邪正皆衰,陰陽(yáng)自和故也。傷寒三日,未經(jīng)汗、吐、下,亡血也,脈浮數(shù)而微,病人熱減身和,此謂欲解;解以夜半者,陽(yáng)病至陰時(shí)則和也。蓋浮、數(shù)、微三脈,雖均為可解之脈,然解之征,則不無(wú)別也。如脈浮,濈然汗出,則邪還于表而解;脈數(shù)能食,則胃和而解;脈微,必大汗出而解者,以其未經(jīng)汗、吐、下,其人未虛,故均不發(fā)戰(zhàn),津液未傷,故汗大出而解也。

【集注】

方有執(zhí)曰:三日,言遍三陽(yáng)也。浮數(shù),不傳陰也。微,邪氣衰也。夜半,陰盡陽(yáng)生之時(shí)也。濈然,和而汗出貌。能食,胃氣回也。

太陽(yáng)病未解,脈陰陽(yáng)俱停,必先振栗,汗出而解,但陽(yáng)脈微者,先汗出而解,但陰脈微者,下之而解,若欲下之,宜調(diào)胃承氣湯。

【注】

太陽(yáng)病未解,當(dāng)見(jiàn)未解之脈,今不見(jiàn)未解之脈,而陰陽(yáng)脈俱停,三部沉伏不見(jiàn);既三部沉伏不見(jiàn),則當(dāng)見(jiàn)可死之證;而又不見(jiàn)可死之證,是欲作解之兆也。作解之兆,必先見(jiàn)振栗汗出而始解者,乃邪正交爭(zhēng)作汗故也。但作解之脈,不能久停,脈之將出,必有其先。先者何?先于三部上下、陰陽(yáng)、沉伏不見(jiàn)處求之也。若從寸脈陽(yáng)部微微而見(jiàn)者,則知病勢(shì)向外,必先汗出而解;若從尺脈陰部微微而見(jiàn)者,則知病勢(shì)向內(nèi),必自下利而解;如不自下利,若欲下之以和里,宜調(diào)胃承氣湯主之。由此推之,則可知如不自汗出,若欲汗之以和表,宜麻桂各半湯主之也。觀若欲下之,宜調(diào)胃承氣湯,意甚輕活,無(wú)取于大下,俱在言外矣。

【集注】

程應(yīng)旄曰:振栗汗解,單指脈停者言。下邊兩解,不必有戰(zhàn)汗,是指其脈漸出而言也。

傷寒,腹?jié)M譫語(yǔ),寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱,刺期門(mén)。

【注】

傷寒脈浮緊,太陽(yáng)表寒證也。腹?jié)M譫語(yǔ),太陰、陽(yáng)明里熱也。欲從太陽(yáng)而發(fā)汗,則有太陰、陽(yáng)明之里;欲從太陰、陽(yáng)明而下之,又有太陽(yáng)之表,主治誠(chéng)為兩難,故不藥而用刺法也。雖然太陰論中,太陽(yáng)表不解,太陰腹?jié)M痛,而用桂枝加大黃湯,亦可法也。此肝乘脾,名曰縱,刺期門(mén),與上文義不屬,似有遺誤。

傷寒發(fā)熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿(mǎn),自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰橫,刺期門(mén)。

【注】

傷寒發(fā)熱,澀澀惡寒,無(wú)汗之表也。大渴欲飲水,其腹必滿(mǎn),停飲之滿(mǎn)也。若自汗出,表可自解,小便利滿(mǎn)可自除,故曰:其病欲解也。若不汗出,小便閉,以小青龍湯

先解其外,外解已,其滿(mǎn)不除,十棗湯下之,亦可愈也。此肝乘肺,名曰橫,刺期門(mén),亦與上文義不屬,似有遺誤。

太陽(yáng)病欲解時(shí),從巳至未上。

【注】

凡病解時(shí),必于其經(jīng)氣之旺。太陽(yáng)盛陽(yáng)也。日中陽(yáng)氣盛,故從巳、午、未之旺時(shí)而病解。

音切惕音踢□日輪切擗滂吉切栗音栗溲所留切□職廉切噎一結(jié)切蕘音饒芤苦候切濈阻立切

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