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醫(yī)宗金鑒:婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一

□問曰:新產(chǎn)婦人有三病:一者病痙,二者病郁冒,三者大便難,何謂也?師曰:新產(chǎn)血虛,多汗出,喜中風(fēng),故令病痙。亡血復(fù)汗,寒多,故令郁冒。亡津液,胃燥,故大便難!咀ⅰ啃庐a(chǎn)之婦,畏其無汗,若無汗則榮衛(wèi)不和,而有發(fā)熱無汗,似乎傷寒表病者,但舌無白苔可辨也,…

問曰:新產(chǎn)婦人有三。阂徽卟’d,二者病郁冒,三者大便難,何謂也?師曰:新產(chǎn)血虛,多汗出,喜中風(fēng),故令病痙。亡血復(fù)汗,寒多,故令郁冒。亡津液,胃燥,故大便難。

【注】

新產(chǎn)之婦,畏其無汗,若無汗則榮衛(wèi)不和,而有發(fā)熱無汗,似乎傷寒表病者,但舌無白苔可辨也,故喜其有汗,而又恐汗出過多,表陽不固,風(fēng)邪易入,而為項強腰背反張之痙病也。新產(chǎn)之婦,畏血不行,若不行則血瘀于里,而有發(fā)熱腹痛,似乎傷寒里病者,但以舌無黃胎可辨也,故喜其血下,而又恐血下過多,陰亡失守,虛陽上厥,而為昏冒不省,合目汗出之血暈也。新產(chǎn)雖喜其出汗,喜其血行,又恐不免過傷陰液,致令胃干腸燥,而有潮熱譫語,大便□難,似乎陽明胃家實者。故仲景于產(chǎn)后首出三病,不只為防未然之病,而更為辨已然之疑也;杳岸挥裘罢,謂陰陽虛郁,不相交通而致冒也。

【集注】

尤怡曰:痙,筋病也,血虛汗出,筋脈失養(yǎng),風(fēng)入而益其勁也。郁冒,神病也,亡陰血虛,陽氣遂厥,而陰復(fù)郁之,則頭眩而目瞀。大便難者,液病也,胃藏津液,滲灌諸陽,亡津液胃燥,則大腸失其潤而便難也。三者不同,其為亡血傷津則一也。

產(chǎn)婦郁冒,其脈微弱,不能食,大便反堅,但頭汗出。所以然者,血虛而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出;以血虛下厥,孤陽上出,故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者,亡陰血虛,陽氣獨盛,故當(dāng)汗出,陰陽乃復(fù),大便堅,嘔不能食,小柴胡湯主之。病解能食,七、八日更發(fā)熱者,此為胃實,大承氣湯主之。

【注】

此承上條互詳其義,以明其治也。產(chǎn)婦昏冒f1411.cn/acu/,脈微弱者,是氣血俱虛應(yīng)得之診也。不能食者,是胃氣未和應(yīng)得之候也。大便反堅者,是腸胃枯干應(yīng)得之病也。究之郁冒所以然者,由血虛則陰虛,陰虛則陽氣上厥而必冒也。冒家欲解,必大汗出者,是陽氣郁得以外泄而解也,故產(chǎn)婦喜汗出也。由此推之,血瘀致冒,解必當(dāng)血下,是陰氣郁得以內(nèi)輸而解也。最忌者,但頭汗出,則為陰亡下厥,孤陽上出也。大便堅,嘔不能食,用小柴胡湯,必其人舌有胎身無汗,形氣不衰者始可,故病得解,自能食也。若有汗當(dāng)減柴胡,無熱當(dāng)減黃芩,嘔則當(dāng)倍、半,虛則當(dāng)倍人參,又在臨證之變通也。大便堅,七、八日更發(fā)熱,用大承氣湯,亦必其人形氣俱實,胃強能食者始可也。

若氣弱液干,因虛致燥,難堪攻下者,則又當(dāng)內(nèi)用元明粉以軟堅燥,外用諸導(dǎo)法以潤廣腸,緩緩圖之也。

【集注】

尤怡曰:郁冒雖有客邪,而其本則為里虛,故其脈微弱也。嘔不能食,大便反堅,但頭汗出,津液上行不下逮之像。所以然者,亡陰血虛,孤陽上厥,而津液從之也。厥者必冒,冒家欲解,必大汗出者,陰陽乍離,故厥而冒,及陰陽復(fù)通,汗乃大出而解也。產(chǎn)婦新虛,不宜多汗,而此反喜汗出者,血去陰虛,陽受邪氣而獨盛,汗出則邪去,陽弱而后與陰相合,所謂損陽而就陰是也。

小柴胡湯

(見嘔吐中)

大承氣湯

(見痙病中)

產(chǎn)婦腹中□痛,當(dāng)歸生姜羊肉湯主之,并治腹中寒疝,虛勞不足。

【注】

產(chǎn)后暴然腹中急痛,產(chǎn)后虛寒痛也。主之當(dāng)歸生姜羊肉湯者,補虛散寒止痛也。并治虛勞不足,寒疝腹痛者,亦以其虛而寒也。

【集注】

程林曰:產(chǎn)后血虛有寒,則腹中急痛!簝(nèi)經(jīng)』曰:味厚者為陰。當(dāng)歸、羊肉味厚者也,用以補產(chǎn)后之陰;佐生姜以散腹中之寒,則□痛自止。夫辛能散寒,補能去弱,三味辛溫補劑也,故并主虛勞寒疝。

魏荔彤曰:妊娠之□痛,胞阻于血寒也。產(chǎn)后腹中□痛者,里虛而血寒也。一阻一虛,而治法異矣。

當(dāng)歸生姜羊肉湯方

(見寒疝中)

產(chǎn)后腹痛,煩滿不得臥,枳實芍藥散主之。

【注】

產(chǎn)后腹痛,不煩不滿,里虛也;今腹痛,煩滿不得臥,里實也。氣結(jié)血凝而痛,故用枳實破氣結(jié),芍藥調(diào)腹痛,枳實炒令黑者,蓋因產(chǎn)婦氣不實也。并主膿,亦因血為氣凝,久而腐化者也,佐以麥粥,恐傷產(chǎn)婦之胃也。

【集注】

尤怡曰:產(chǎn)后腹痛而至煩滿不得臥,知血郁而成熱,且下病而礙上也,與虛寒□痛不同矣。

枳實芍藥散方

枳實(燒令黑,勿太過)芍藥等分

右二味,杵為散,服方寸匕,日三服。并主癰膿,以麥粥下之。

師曰:產(chǎn)婦腹痛,法當(dāng)以枳實芍藥散。假令不愈者,此為腹中有干血著臍下,宜下瘀血湯主之。亦主經(jīng)水不利。

【注】

產(chǎn)婦腹痛,屬氣結(jié)血凝者,枳實芍藥散以調(diào)之。假令服后不愈,此為熱灼血干著于臍下而痛,非枳實、芍藥之所能治也,宜下瘀血,主之下瘀血湯,攻熱下瘀血也。并主經(jīng)水不通,亦因熱灼血干故也。

下瘀血湯方

大黃三兩仁二十枚□蟲(熬,去足)二十枚

右三味,末之,煉蜜和為四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,頓服之,新血下如豚肝。

【集注】

程林曰:□蟲主開血閉,大黃主攻瘀血,桃仁主破死血。

產(chǎn)后七、八日,無太陽證,少腹堅痛,此惡露不盡,不大便,煩躁發(fā)熱,切脈微實,再倍發(fā)熱,日晡時煩躁者不食,食則譫語,至夜即愈,宜大承氣湯主之。熱在里,結(jié)在膀胱也。

【按】

「熱在里結(jié)在膀胱也」之八字,當(dāng)在本條上文惡露不盡之下,未有大承氣湯下膀胱血之理,必是傳瀉之□!冈俦丁苟,當(dāng)是衍文。

【注】

無太陽證,無表證也;少腹堅痛,有里證也。因其產(chǎn)后七、八日,有蓄血里證,而無太陽表證,則可知非傷寒太陽隨經(jīng)瘀熱在里之病,乃產(chǎn)后惡靈未盡,熱結(jié)膀胱之病,當(dāng)主以下瘀血可也。若不大便,不食、譫語、煩躁、發(fā)熱,日晡更甚,至夜即愈,此為胃實之病,非惡露不盡之病,以其日晡更甚,至夜即愈,則可知病不在血分而在胃也,故以大承氣湯下之。

【集注】

李□曰:此一節(jié)具兩證在內(nèi),一是太陽蓄血證,一是陽明里實證,因古人文法錯綜,故難辨也。無太陽證,謂無表證也。少腹堅痛者,以肝藏血,少腹為肝經(jīng)部分,故血必結(jié)于此,則堅痛亦在此,此惡露不盡,是為熱在里,結(jié)在膀胱,此太陽蓄血證也,宜下去瘀血。若不大便,煩躁,脈實,□語者,陽明里實也,再倍發(fā)熱者,熱在里,蒸蒸發(fā)于外也。陽明旺于申、酉、戌,日晡是陽明向旺時,故煩躁不能食,病在陽而不在陰,故至夜則愈,此陽府病也,宜大承氣湯以下胃實。

【按】

『傷寒論』曰:陽明病不能食,攻其熱必噦,以胃中虛冷故也。又云:發(fā)熱者,尤當(dāng)先解表,乃可攻之。況在產(chǎn)后,豈可妄議攻下哉?必認(rèn)證果真,方可用此。

產(chǎn)后風(fēng)續(xù)之,數(shù)十日不解,頭微痛,惡寒,時時有熱,心下悶,干嘔,汗出,雖久f1411.cn/zhicheng/,陽旦證續(xù)在耳,可與陽旦湯。

【注】

產(chǎn)后續(xù)感風(fēng)邪,數(shù)十日不解,頭微痛,惡寒,時熱,汗出,表未解也,雖有心下悶、干嘔之里,但有桂枝證在,可與陽旦湯解表可也。陽旦湯,即桂枝湯加黃芩。陽旦證,即桂枝證也。

【集注】

沈明宗曰:上下三條,乃產(chǎn)后感冒證也。世謂產(chǎn)后氣血兩虛,不論外感內(nèi)傷,皆以補虛為主,而仲景拈傷寒中之風(fēng)傷衛(wèi)發(fā)熱,仍以表里陰陽去邪為訓(xùn)。故云:產(chǎn)后中風(fēng),數(shù)十日不解,頭微痛,惡寒,時時有熱,汗出,乃太陽表未解也。但心下悶干嘔,是外邪入于胸中之里。太陽表里有邪,謂之陽旦證,故以桂枝湯加黃芩而為陽旦湯。以風(fēng)邪在表,故用桂枝解肌,邪入胸膈之間,當(dāng)以清涼解其內(nèi)熱,故加黃芩,正謂不犯其虛,是益其余,不補正而正自補,不驅(qū)邪而邪自散,斯為產(chǎn)后感冒入神之妙方也。

奈后人不察其理,反謂芍藥酸寒,能伐生生之氣,桂枝辛熱,恐傷其血,棄而不用,以致病劇不解,只因未窺仲景門墻耳!故『千金方』以此加飴糖、當(dāng)歸,為當(dāng)歸建中湯,治產(chǎn)后諸虛或外感病。推仲景之意,嘗以此湯加減出入,治產(chǎn)后諸病,屢獲神效,故表出之。

尤怡曰:夫?qū)徸C用藥,不拘日數(shù),表里既分,汗下斯判。上條里熱成實,雖產(chǎn)后七、八日,與大承氣而不傷于峻;此條表不解,雖數(shù)十日之久,與陽旦湯而不慮其散,非通于權(quán)變者,未足語此也。

陽旦湯方

即桂枝湯內(nèi)加黃芩,桂枝湯方見下利中。

產(chǎn)后中風(fēng),發(fā)熱面正赤,喘而頭痛,竹葉湯主之。

【按】

「產(chǎn)后中風(fēng)」之下,當(dāng)有「病痙者」之三字,始與方合。若無此三字,則人參、附子施之于中風(fēng)發(fā)熱可乎?而又以竹葉命名者,何所謂也?且方內(nèi)有頸項強用大附子之文,本篇有證無方,則可知必有脫簡。

【注】

產(chǎn)后汗多,表虛而中風(fēng)邪病痙者,主之竹葉湯,發(fā)散太陽、陽明兩經(jīng)風(fēng)邪。用竹葉為君者,以發(fā)熱,面正赤,有熱也;用人參為臣者,以產(chǎn)后而喘,不足也;頸項強急,風(fēng)邪之甚,故佐附子;嘔者氣逆,故加半夏也。

【集注】

程林曰:產(chǎn)后血虛多汗出,喜中風(fēng),故令病痙,今證中未至背反張,而發(fā)熱面赤頭痛,亦風(fēng)痙之漸也。

竹葉湯方

竹葉一把葛根三兩防風(fēng)一兩桔梗桂枝人參甘草各一兩附子(炮)一枚大棗十五枚生姜三兩

右十味,以水一斗,煮取二升半,分溫三服,溫覆使汗出。頸項強,用大附子一枚,破之如豆大,前藥揚去沫。嘔者,加大半夏半升洗。

婦人乳中虛,煩亂,嘔逆,安中益氣,竹皮大丸主之。

【按】

此條文義,證藥未詳。

竹皮大丸方

竹茹二分石膏二分桂枝一分甘草七分白薇一分

右五味,末之,棗肉和丸,彈子大,以飲服一丸,日二夜二服。有熱者,倍白薇。喘者,加柏實一分。

【集解】

『濟陰綱目』云:中虛不可用石膏,煩亂不可用桂枝,此方以甘草七分,配眾藥六分,又以棗肉為丸,仍以一丸飲下,可想其立方之微,用藥之難,審虛實之不易也。仍飲服者,尤慮夫虛虛之禍耳!用是方者,亦當(dāng)深省。

產(chǎn)后下利及虛極,白頭翁加甘草阿膠湯主之。

【按】

此條文義,證藥不合,不釋。

白頭翁加甘草阿膠湯

白頭翁甘草阿膠各二兩秦皮黃連蘗皮各三兩

右六味,以水七升,煮取二升半,內(nèi)膠,令消盡,分溫三服。

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