難以解釋的癥狀 重視軀體形式障礙作者:畢曉瑩
在門診遇到一位中年女性,是家人推著輪椅進來的;颊呤莨轻揍荆抗鉄o神,講話有氣無力,連抬手抬腳都有困難?瓷先ミ@位患者已經(jīng)病入膏肓,奄奄一息了。家屬非常著急,說已經(jīng)看了不下十家醫(yī)院,住院、輸液都沒有用。做過的檢查結果厚厚一摞,裝在一個旅行包里,看完這些檢查結果就花了近二十分鐘時間。
問及病史,患者從7年前開始,經(jīng)常
腹痛、
腹瀉,到處求醫(yī),經(jīng)胃鏡、腸鏡、腹部B超、腹部CT等檢查,均未發(fā)現(xiàn)可解釋病情的結果。但[url=http://www。cmt。com。cn/Index/search/msg_key/癥狀]癥狀始終存在,下午明顯,春季加重。在消化科、普外科反復看病,服藥,沒有任何效果。患者因此“不敢吃硬、熱、冷、辣、咸、油的東西”,生活質(zhì)量越來越差,人越來越瘦。在一次胃鏡檢查后,患者出現(xiàn)了反復
嘔吐,幾乎到了“吃啥吐啥”的地步,還逐漸出現(xiàn)了胸悶、心慌、氣短,像“要死過去一樣的感覺”,頭暈、眼花、頭脹,尿頻、咽喉難受、梗阻感等癥狀,又進行了頭顱CT、磁共振成像(MRI)、心電圖、心臟彩超和冠脈CT等檢查,甚至到心血管科進行了冠狀動脈造影,都沒有查出問題,用了些“活血化瘀的中藥”,病情沒有任何好轉(zhuǎn);颊呷砬闆r越來越差,瘦到皮包骨,全身沒有一點力氣,逐漸不能自己行走了。家里人以為得了惡性腫瘤,又做了一遍全身PET,沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤,在醫(yī)院住院輸液多次,始終不能解決問題。
這次患者慕名來到我院消化內(nèi)科,被消化科醫(yī)生推薦到神經(jīng)科門診。
此例患者有如此多的癥狀,涉及神經(jīng)、心血管、消化、泌尿多個系統(tǒng),但沒有什么有價值的陽性檢查結果,之前的全部治療均無效,難道真是得了疑難雜癥?不治之癥?
在綜合醫(yī)院,潛伏著很多這樣的患者:因胸悶心慌行冠脈造影結果正常;胃腸不適但胃鏡、腸鏡結果正常(或者淺表性胃炎這種不能解釋癥狀的診斷);全身長期疼痛卻找不到病因;持續(xù)頭昏、頭重、頭脹但一切神經(jīng)科檢查正常;尿頻尿急卻尿檢和泌尿系檢查正常。
這些患者往往反復就醫(yī),成為各大醫(yī)院專家門診的“?汀保∈泛荛L,多次反復檢查和治療卻得不到確診,非常痛苦。
那么,他們究竟得了什么?
事實上,這是精神心理范疇的疾病,包括軀體形式障礙、
抑郁癥、焦慮癥等疾病均會引起這樣的癥狀。
問題在于,該疾病屬于精神科疾病,但患者卻往往就診于綜合醫(yī)院非精神科室,而非精神?频尼t(yī)務人員往往對此病的認識和診斷正確性不足,從而增加患者不必要的就診和住院時間,造成醫(yī)療資源的浪費。
下面,將就此類患者中較常見的一類——軀體形式障礙進行闡述。
概述
關于軀體形式障礙,埃拉索(Erazo)等的研究顯示,其患病率為1.84%,女性較男性高1.6 倍。在梅維斯(Mewes)的研究中,軀體形式障礙平均發(fā)病年齡54歲。在我院各科住院患者中進行的調(diào)查顯示,女性患者多于男性;最小年齡為17歲,最大年齡84歲,平均50.33歲;病程最短為6個月,最長120個月,平均37.28個月;到綜合醫(yī)院診治次數(shù)最多為9次,平均 3.11 次;女性較男性患者就診次數(shù)更多,給患者帶來極大的精神和經(jīng)濟負擔。
臨床表現(xiàn)與致病因素
軀體形式障礙常表現(xiàn)為多樣、多系統(tǒng)的軀體癥狀,其往往以消化(腹脹、腹痛、惡心等)、神經(jīng)(乏力、視物模糊、
抽搐、
失眠、頭暈、
頭痛等)、肌肉骨骼(腰背部和關節(jié)疼痛等)及呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀(胸悶、
胸痛等)為主,但不會有突出的焦慮或抑郁主訴。這也是患者反復就診于綜合醫(yī)院而得不到正確轉(zhuǎn)診的原因。
其病因可能與患者對疾病的認識程度有關,也可能與其表達感情的語言能力有關,不擅長表達者更可能以軀體癥狀形式將精神的焦慮表現(xiàn)出來。此外,有研究顯示,文化因素可能是患者以軀體主訴來報告情感困惑的主要原因。
精神科診斷標準
在中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)中,軀體形式障礙的診斷標準如下:
癥狀標準:符合神經(jīng)癥診斷標準;以軀體癥狀為主且至少有下列1項表現(xiàn):① 對軀體癥狀過分擔心(嚴重性與實際情況明顯不相稱),但不是妄想;② 對身體健康過分關心,如對通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺過分關心,但不是妄想;③ 反復就醫(yī)或要求醫(yī)學檢查,但檢查結果陰性和醫(yī)生的合理解釋,均不能打消其疑慮。
嚴重標準:社會功能受損。
病程標準:符合癥狀標準至少已3個月。
排除標準:排除其他神經(jīng)癥性障礙(如疑病癥、焦慮、驚恐障礙或
強迫癥)、抑郁癥、
精神分裂癥及
偏執(zhí)性精神病。
非精神科醫(yī)師的臨床診斷
在非精神科醫(yī)生的臨床工作中,如遇到有多種主訴(以不明原因的腹痛、頭痛、胸悶、乏力為主)、多次就診且多次進行各種檢查結果均為陰性的患者(尤其是中老年女性患者),應考慮軀體形式障礙的可能,必要時請精神專科會診,以防止漏診。
軀體形式障礙往往與精神因素密切相關,國外研究顯示,其常為焦慮、抑郁的伴隨癥狀,但患者就診時往往不會暴露情緒問題和社會心理因素。由于該病的診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn),因此,醫(yī)護人員與患者的關系對于該病的確診非常重要。
在采集病史時,醫(yī)護人員要以和善、真誠、支持、理解的態(tài)度接觸患者,慎重地將檢查結果告知患者,并指出疾病的本質(zhì),對于患者的疾病和癥狀,不要急于持否定態(tài)度,應耐心地反復用科學常識進行講解,并以堅定的態(tài)度予以保證,同時耐心傾聽患者的講述,使用非語言溝通技巧,使患者感到被理解、尊重、關心,這樣患者的病史才會完全暴露出來。
治療
對于軀體形式障礙的治療,國內(nèi)外都主張采用新型抗抑郁藥如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)及去甲
腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑(SNRI)治療。該兩類藥物所致不良反應小,患者依從性好,且服用方便,具有良好的治療作用。
我們曾有許多這樣的患者,經(jīng)過詳細的問診、查體和輔助檢查最終確診為軀體形式障礙后,在門診予SSRI或SNRI類藥物口服,療效非常明顯,患者就像換了一個人一樣。多數(shù)癥狀迎刃而解,患者卸下了包袱,家庭重新煥發(fā)出生機和活力。
小結
據(jù)統(tǒng)計,在綜合醫(yī)院就診的患者中,有1/3或多或少存在這類問題,消耗著大量的醫(yī)療資源,患者和家庭亦承受著巨大的精神痛苦和經(jīng)濟壓力,而問題遲遲得不到解決。
前文此例患者,經(jīng)抗抑郁藥物治療1個月后,大部分癥狀消失,生活恢復自理;颊呷胰硕颊f要感謝我,我說他們最應該感謝的是那位識別出她不是消化系統(tǒng)疾病的消化內(nèi)科醫(yī)生。