[轉(zhuǎn)載]雙
腎結(jié)核誤診為“
腎盂腎炎”、“泌尿系感染”八年
患者，女性，26歲。
因尿頻、尿急，反復(fù)發(fā)作8年，在多個(gè)醫(yī)院門診，診斷為“腎盂腎炎”、“泌尿系感染”，服用“呋喃坦啶”效果不明顯。無(wú)
腰痛、
腹痛史，近一個(gè)半月尿頻加劇，每15分鐘小便一次，量極少，有時(shí)以肉眼
血尿為主，伴有右側(cè)腰部鈍痛，以血尿待查于3月30日收入院。
既往患過(guò)“
痢疾”、“泌尿系感染”8年。
體格檢查：
T 37．2℃ P 68bpm BP 110／80mmHg
一般情況尚好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部舟狀，腹軟無(wú)壓痛，肝脾觸診不滿意，腰部未觸及包塊，無(wú)叩擊痛，脊柱四肢無(wú)異常，無(wú)病理反射。
輔助檢查：
尿常規(guī)：膿細(xì)胞(++)，蛋白少。尿24小時(shí)查抗酸桿菌3次均為陰性，酚紅排泄試驗(yàn)15分鐘3．75%，半小時(shí)5％，一小時(shí)3．75%，二小時(shí)2.5%，二小時(shí)排泄總量15%。
血常規(guī)：RBC 3.95*10(12)/L Hb 11．6g/L WBC 4.8*10(9)/L L 40% Gran 60% ，血型“A”。
出、凝血時(shí)間正常。血沉21毫米／小時(shí)。
肝功能正常，
二氧化碳結(jié)合力39容積%，非蛋白氮31毫克％。
胸透：左上肺少許鈣化影，未見(jiàn)活動(dòng)性病變。
腹部平片；右側(cè)腎區(qū)見(jiàn)核
桃大鈣化影，疑腎盂結(jié)石。
靜脈腎盂造影檢查：靜脈注入造影劑后，分別于15分鐘，30分鐘及72分鐘拍片，見(jiàn)右腎盂、各組腎盞未顯影。左腎盂及上組腎盞顯影態(tài)稍大，功能尚好，整個(gè)腎影為8×16厘米大小(較正常為大)，左輸尿管顯影通暢，略為增粗，膀胱未攝入片內(nèi)。 診斷意見(jiàn)：右腎不顯影，左腎代償性擴(kuò)大。
膀胱鏡檢：膀胱高度充血，膀胱容量約150~250毫升，膀胱三角區(qū)可見(jiàn)少量“膿苔”，左輸尿管開(kāi)口隱約可見(jiàn)，右輸尿管開(kāi)口辨認(rèn)不清，以上所見(jiàn)為膀胱慢性炎癥，結(jié)核可能性大．膀胱攣縮不明顯。
病案討論：
山××醫(yī)師：結(jié)合患者泌尿系感染病史8年，放射科X平片右腎區(qū)有
核桃鈣化彤，疑右
腎結(jié)石，本病例應(yīng)考慮右腎結(jié)石并感染，也有某些臨床表現(xiàn)不符合，如患者無(wú)發(fā)作性腎絞痛，腎盂分泌性造影右腎不顯影。24小時(shí)尿查結(jié)核桿菌三次陰性，血沉偏高，建議系統(tǒng)抗結(jié)核治療后，行右腎探查術(shù)。
陳××醫(yī)師：本例患者在市內(nèi)有關(guān)醫(yī)療單位門診就診，8年均以“泌尿系感染”治療，并無(wú)尿細(xì)菌培養(yǎng)作客觀依據(jù)，延誤了診斷。當(dāng)患者尿頻日量達(dá)40余次，伴大量血尿，到泌外�？凭驮\作腎盂分泌性造影，排除了“泌尿系感染”，診斷為晚期腎結(jié)核，教訓(xùn)極為深刻，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有泌尿系感染癥狀，尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)或有細(xì)菌生長(zhǎng)，按藥敏進(jìn)行系統(tǒng)治療后，癥狀有反復(fù)者，要考慮腎結(jié)核，應(yīng)及時(shí)作腎盂分泌性造影明確診斷。
武××醫(yī)師：復(fù)閱腎盂分泌性造影X片，教益極為深刻，靜脈推注76％
泛影葡胺72分鐘后，右腎仍不顯影，輪廓不清，有6×3厘米之鈣化致密影清晰可見(jiàn)，但鈣化影無(wú)分層狀，左腎代償性增大約17×24厘米，上盞狹窄，變細(xì)，杯口先全消失，呈絮狀，中盞杯口亦消失，排列似云霧狀，下盞杯口不光滑，類蟲(chóng)蛀，蠶食，輸尿管僵硬，扭曲，由于腎臟代償性增大，膀胱未能攝入X片內(nèi)。以上所見(jiàn)，提示右腎結(jié)核腎自截，左腎結(jié)核，代償性增大，象這樣典型的結(jié)核病變X線表現(xiàn)是很難得的，X片應(yīng)妥為保存，作為教學(xué)用。
程××醫(yī)師：根據(jù)腎盂分泌性造影X片看來(lái)，右腎無(wú)分泌功能，左腎各腎盂亦有結(jié)核病變，維持患者生命依靠左腎部分功能，血液生化及酚紅排泄試驗(yàn)均提示患者腎功能不良，手術(shù)切除右腎風(fēng)險(xiǎn)較大，預(yù)后差，是否能以抗結(jié)核治療維持，暫不考慮手術(shù)。
田××醫(yī)師：腎自截這一名稱給人一種安全感，故名思義所謂“腎自截”就是腎臟能將自己截掉，其實(shí)不然，只能說(shuō)腎臟泌尿功能喪失，病灶仍留在腎臟內(nèi)，不斷排膿、排結(jié)核桿菌刺激膀胱，臨床上產(chǎn)生尿急、尿頻、尿痛，有所謂膀胱是腎臟的代言人一說(shuō)是很有道理的。
本病例右腎應(yīng)作切除，以達(dá)到清除病灶，改善臨床癥狀，否則預(yù)后不良，根據(jù)×片可以判斷患者只有左腎尚存部分泌尿功能，以此維持生命。右側(cè)膿腎粘連較嚴(yán)重，在切除右腎時(shí)，應(yīng)注意解剖腎門，避免損傷腔靜脈、十二指腸。反應(yīng)性
急性腎功能衰竭，思想上要有所準(zhǔn)備，要考慮作腹膜透析或血液透析。
手術(shù)經(jīng)過(guò)：
患者于5月16日在連續(xù)硬膜外麻醉下，經(jīng)腰部切口行右腎探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右腎高度腫大，外觀呈灰白色，有凸凹不平之硬結(jié)，腎脂肪囊和腎臟粘連致密，輸尿管增粗，強(qiáng)直，僵硬，經(jīng)仔細(xì)解剖腎門，切除腎臟及輸尿管大部分，輸尿管殘留后腹膜部分，用石炭酸燒灼。手術(shù)完畢后解剖腎臟，見(jiàn)腎臟內(nèi)腎盂腎盞正常解剖全部破壞，成一巨大的充滿冷膿的囊腔，其中有大量干
酪樣壞死硬塊，術(shù)中輸“A”型血600毫升，術(shù)后第三天患者尿急、尿頻、尿痛癥狀明顯改善，術(shù)后第九天下床活動(dòng)，小便約1～2小時(shí)一次，尿量150～250毫升，復(fù)查尿常規(guī)三次，除一次有紅細(xì)胞少許外，其余二次尿常規(guī)均屬正常，1978年6月3日臨床治愈出院。
病理報(bào)告：右腎結(jié)核。
