長(zhǎng)期
發(fā)熱的病因診斷方法（一)
感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因
不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱(ｆｅｖｅｒｏｆｕｎｋｎｏｗｎｏｒｉｇｉｎ,ＦＵＯ),其定義為發(fā)熱持續(xù)23周以上,體溫≥38 5℃,經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍未能明確診斷者。ＦＵＯ的原因復(fù)雜,但可概括為感染、
結(jié)締組織病、血液病及惡性腫瘤四大類(lèi)。
感染仍是ＦＵＯ最常見(jiàn)、最重要的原因。根據(jù)近年我科不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱110例臨床分析顯示,感染性疾病占ＦＵＯ病因的52 7%,其中細(xì)菌性感染47例包括
傷寒、
感染性心內(nèi)膜炎、
敗血癥和
腹腔膿腫等,而結(jié)核病占感染性疾病的46 6%,且以肺外結(jié)核居多(占結(jié)核病的2/3);其次ＣＭＶ病毒和其它既往不常見(jiàn)的病原體如伯氏疏螺旋體和ＨＩＶ、阿米巴和真菌等引起的感染也可表現(xiàn)為ＦＵＯ,值得注意。
近年來(lái)結(jié)核病有增多趨勢(shì),尤其是老年人,臨床表現(xiàn)多種多樣,很不典型。結(jié)核病,特別是肺外結(jié)核如深部淋巴結(jié)結(jié)核、
肝結(jié)核、
脾結(jié)核、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核、血型播散性結(jié)核及
脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)復(fù)雜,在長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱中占相當(dāng)比重,應(yīng)予重視。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和全面細(xì)致的體檢可能提供一定線索,抓住可疑陽(yáng)性線索,一追到底是明確診斷的關(guān)鍵。結(jié)核病一般起病緩慢,以長(zhǎng)期低熱為主,每于午后或傍晚開(kāi)始低熱,次晨體溫可降至正常;可伴乏力、
盜汗及消瘦等癥狀。或無(wú)明顯不適,但體溫不穩(wěn),常于活動(dòng)后出現(xiàn)低熱。部分患者可有間歇性高熱,或病情進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)高熱,呈稽留熱或弛張熱型。盡管患者高熱,但一般情況相對(duì)良好,有別于一般細(xì)菌性感染或惡性病變發(fā)熱患者的消耗和極度衰弱�；颊咧�?chē)准?xì)胞計(jì)數(shù)可正常,γ-球蛋白比例增高,血沉常增快,結(jié)核菌素(ＰＰＤ)試驗(yàn)可呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。然而,ＰＰＤ試驗(yàn)陰性并不能排除結(jié)核,特別是血行播散性
肺結(jié)核。其早期Ｘ線胸片可正常,李龍蕓等總結(jié)整理19531997年中華內(nèi)科雜志124例發(fā)熱病例的臨床病理討論報(bào)道,7例經(jīng)尸檢證實(shí)肺內(nèi)有血型播散性肺結(jié)核者中有4例生前胸片正常,生前作肝活檢常有助診斷。該組14例結(jié)核病患者,僅1例生前診斷與尸檢相符,余13例均誤診,值得注意。肺結(jié)核及頸淋巴結(jié)核一般不難診斷,可經(jīng)Ｘ線胸相、痰查抗酸桿菌及淋巴結(jié)活檢確診。脊柱結(jié)核好發(fā)于下胸腰椎,患者常訴
腰痛或髖部疼痛,活動(dòng)后加重,平臥位亦不減輕,下胸腰椎正側(cè)位相可發(fā)現(xiàn)椎體呈楔形變,若陰性,高度疑及本病者應(yīng)作下胸腰椎的ＣＴ掃描以助診斷。肝脾結(jié)核很難診斷,一般需要病理證實(shí),試驗(yàn)性抗癆治療很難短期奏效。臨床上遇不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱伴進(jìn)行性肝脾腫大,持續(xù)性肝區(qū)疼痛、壓痛者應(yīng)警惕肝結(jié)核的可能性,如伴貧血,球蛋白增加,堿性磷酸酶增高及血沉增快者,應(yīng)行肝穿刺活組織檢查;必要時(shí)在腹腔鏡直視下作活檢。對(duì)經(jīng)皮肝穿刺和(或)腹腔鏡檢查陰性不能確診的肝占位,且患者一般狀態(tài)較好、乙肝標(biāo)記陰性者,應(yīng)及早剖腹探查確診。脾結(jié)核可以ＦＵＯ及脾腫大為主要表現(xiàn),發(fā)熱伴左上腹不適者應(yīng)作腹部Ｂ超或ＣＴ掃描,有時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)占位病變,因脾結(jié)核或脾型淋巴瘤單憑臨床表現(xiàn)和影像學(xué)鑒別有一定困難,12個(gè)月試驗(yàn)性抗結(jié)核治療亦難奏效,及時(shí)剖腹探查有幫助診斷的作用,脾腫大者尚有治療意義。總之,ＦＵＯ并腹內(nèi)腫塊者應(yīng)及早剖腹探查。值得注意的是,結(jié)核病尚可有變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn),可有游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或
關(guān)節(jié)痛及下肢結(jié)節(jié)紅斑和發(fā)熱,
水楊酸制劑無(wú)效,仔細(xì)檢查或詢(xún)問(wèn)既往有無(wú)結(jié)核病史,胸片發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶或ＰＰＤ試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性提示結(jié)核,給予試驗(yàn)性抗結(jié)核治療可奏效。無(wú)反應(yīng)性結(jié)核常見(jiàn)于嚴(yán)重免疫抑制患者,可出現(xiàn)高熱、骨髓抑制或類(lèi)
白血病反應(yīng),應(yīng)予重視。對(duì)可疑患者應(yīng)及早行肝、脾、淋巴結(jié)活檢。
傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、
膈下膿腫或
肝膿腫也是ＦＵＯ的常見(jiàn)病因。長(zhǎng)期發(fā)熱而白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減低,特別是夏秋季節(jié)發(fā)熱、脾大伴肝功能異常和
腹瀉、腹脹者應(yīng)多次作血培養(yǎng)檢查,如血、骨髓、糞便分離到傷寒桿菌可確診傷寒。病程中動(dòng)態(tài)觀察肥達(dá)反應(yīng)的“Ｏ”抗體和“Ｈ”抗體的凝集效價(jià),恢復(fù)期有4倍以上升高者有輔助診斷意義。感染性心內(nèi)膜炎典型者診斷多無(wú)困難。但對(duì)原無(wú)基礎(chǔ)心臟病又無(wú)明顯心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反復(fù)短期用抗生素,反復(fù)發(fā)熱,用藥后熱退者應(yīng)警惕本病的可能性。尤其應(yīng)仔細(xì)聽(tīng)診心臟有無(wú)雜音及雜音的動(dòng)態(tài)變化,注意患者有無(wú)不能解釋的進(jìn)行性貧血、脾腫大、鏡下
血尿及淤點(diǎn)淤斑等栓塞現(xiàn)象。擬診者在抗菌藥物應(yīng)用前應(yīng)多次抽血行血培養(yǎng)。及時(shí)作經(jīng)體表二維超聲心動(dòng)圖檢查,對(duì)探測(cè)贅生物的部位、大小、數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義。必要時(shí)經(jīng)食道作二維超聲心動(dòng)圖,能檢出11 5ｍｍ的贅生物,且不受機(jī)械瓣回聲的影響,其檢出贅生物的陽(yáng)性率達(dá)90（未完)
另一篇
不明原因發(fā)熱(FUO)的病因診斷是一個(gè)世界性難題,有近10%的FUO病例始終不能明確病因。發(fā)熱本身可由多類(lèi)疾病,如感染、腫瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,無(wú)法明確歸類(lèi)。過(guò)去這類(lèi)患者通常由內(nèi)科醫(yī)師診治,在大多數(shù)分科較細(xì)的醫(yī)院則主要由呼吸內(nèi)科醫(yī)師接診。目前很多醫(yī)院開(kāi)設(shè)了感染科,并把FUO歸于感染科診治,這種專(zhuān)科化管理是一種進(jìn)步,可以提高診治水平。
FUO的定義 FUO有準(zhǔn)確的定義,其包含3個(gè)要點(diǎn):①發(fā)熱時(shí)間持續(xù)≥3周;②體溫多次>38.3℃;③經(jīng)≥1周完整的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能確診�？梢�(jiàn),雖然FUO本身是癥狀診斷,不是疾病診斷,但診斷要求卻十分嚴(yán)格。
需要說(shuō)明的幾點(diǎn)是:首先,絕大多數(shù)發(fā)熱的病因可在短時(shí)間內(nèi)確定,真正的FUO發(fā)病率并不高;其次,FUO與發(fā)熱原因待查是有區(qū)別的,“待查”說(shuō)明尚未仔細(xì)檢查,而FUO則必須符合上述定義中的各項(xiàng)指標(biāo);最后,希望門(mén)、急診醫(yī)師認(rèn)真對(duì)待不明原因的發(fā)熱,不要輕易作出FUO的診斷,對(duì)長(zhǎng)期高熱患者要尤其慎重,因?yàn)殚L(zhǎng)期高熱的病因通常比較復(fù)雜,病情比較兇險(xiǎn)。
FUO病因診斷的一般方法
1. 全面了解病史
以下病史對(duì)確診有一定幫助:①發(fā)熱史:包括發(fā)熱起始時(shí)間、熱程、熱型和熱度;②發(fā)熱規(guī)律:是否伴有寒戰(zhàn),是否有節(jié)律性,是否總與其他特定癥狀(如皮疹、關(guān)節(jié)痛)相伴隨,是否有季節(jié)性;③疾病史:如結(jié)核病和與免疫功能低下相關(guān)疾病的病史;④特殊地區(qū)(疫區(qū)、牧區(qū))定居或旅游史;⑤其他病史:如手術(shù)史、用藥史和冶游史等。這些病史對(duì)確診大部分FUO病因非常有益,但某些醫(yī)師經(jīng)常會(huì)忽略病史的重要性,常泛泛地詢(xún)問(wèn)病史,或?qū)颊咛峁┑哪承┎∈烦涠宦劇Ｈ绻軐?duì)某些病史線索追根溯源,往往能夠很快發(fā)現(xiàn)病因。
2. 認(rèn)真、詳細(xì)、徹底的體格檢查
體檢時(shí)需注意:①不能放過(guò)身體的任何部位,包括一些易被忽視的部位,如口腔、咽喉、甲狀腺和指(趾)端等;②不能放過(guò)任何可疑體征;③對(duì)一些特殊體征需要引起特別重視,如皮疹、出血點(diǎn),淋巴結(jié)、肝、脾腫大,關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙,局部隆起、腫塊,新出現(xiàn)的心臟雜音,肺部羅音,局部叩痛等,上述體征很可能為FUO的病因診斷提供線索。
3. 全面的輔助檢查
如有下列情況則需行全面輔助檢查:①病史和體征不能提供任何與病因相關(guān)的線索;②憑經(jīng)驗(yàn)得不出任何推測(cè)結(jié)果;③已作過(guò)的檢查無(wú)疑點(diǎn)可尋。由于FUO的病因復(fù)雜,目前尚不可能為FUO的病因診斷列一個(gè)輔助檢查清單,因此需憑借接診醫(yī)師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和思路確定檢查項(xiàng)目。在這種情況下,進(jìn)行撒網(wǎng)式的全面檢查是很有價(jià)值的,但也需有一定針對(duì)性,比如檢測(cè)血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP),多部位影像學(xué)檢查,反復(fù)多次行血培養(yǎng),檢測(cè)各種自身免疫性疾病指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物等。在行骨髓穿刺時(shí),提倡多部位、多次進(jìn)行,胸骨穿刺對(duì)發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)異常比其他部位穿刺更有價(jià)值。
4. 有的放矢的針對(duì)性檢查
在已掌握一些線索但仍不能確診時(shí),需有針對(duì)性地進(jìn)行深入檢查,如對(duì)腫大淋巴結(jié)、皮膚及淺表部位包塊、液性包塊進(jìn)行穿刺活檢,對(duì)
心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液及腦脊液進(jìn)行穿刺化驗(yàn),并行針對(duì)性的影像學(xué)檢查。應(yīng)注意,有些檢查需多次重復(fù),切不可一兩次檢查結(jié)果陰性就放棄進(jìn)一步檢查。要清醒地認(rèn)識(shí)到,某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病表現(xiàn)出可供明確病因的癥狀是需要一定時(shí)間的。
FUO病因診斷的特殊處理方法
所謂“特殊”方法是指看似違背常規(guī)做法的診斷方式,事實(shí)上,下文將要闡述的所謂方法并非真的很特別,但如果患者的疾病經(jīng)多次反復(fù)檢查、會(huì)診仍無(wú)法確診時(shí),需果斷地采取下列措施:①停藥觀察。停藥時(shí)要把握好時(shí)間、指征和患者情況,有兩種情況比較重要:一是確曾有過(guò)感染表現(xiàn),但長(zhǎng)期使用抗生素治療無(wú)效時(shí),可視患者情況停藥觀察,以排除或確定患者的發(fā)熱癥狀是否為抗生素引起的“藥物熱”;二是要敢于否定其他醫(yī)院或醫(yī)師的可疑診斷,當(dāng)然,這必須建立在科學(xué)依據(jù)或豐富經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上。②試用抗菌藥物。當(dāng)前對(duì)絕大多數(shù)FUO患者而言,抗生素使用適應(yīng)證過(guò)寬,但仍應(yīng)提倡對(duì)高度疑似細(xì)菌感染的患者及時(shí)地選用合適的抗生素進(jìn)行試驗(yàn)性治療。在試驗(yàn)性治療的同時(shí),必須不斷進(jìn)行體液培養(yǎng)、查找感染部位、觀察治療效果。在臨床實(shí)踐中,不少患者經(jīng)試驗(yàn)性抗感染治療后痊愈,而病因卻始終未能明確,這雖屬無(wú)奈之舉,不得已時(shí)也可嘗試。③試用抗結(jié)核藥物。結(jié)核病,尤其是肺外結(jié)核往往很難捕捉到證據(jù),但是在仔細(xì)排除其他疾病之后,也可考慮對(duì)患者實(shí)施試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。一般來(lái)說(shuō),如確為結(jié)核患者,用藥2~3周后體溫會(huì)顯著降低,否則要懷疑結(jié)核病的診斷。另外,試驗(yàn)性治療的用藥方法要正規(guī),所用藥物的種類(lèi)、組合和劑量都要與正規(guī)抗結(jié)核治療相同。④免疫抑制劑。對(duì)高度懷疑患自身免疫性疾病及
惡性淋巴瘤的患者可使用糖皮質(zhì)激素,但這需要醫(yī)師有充足的經(jīng)驗(yàn),絕不可輕率使用。⑤營(yíng)養(yǎng)支持治療。許多臨床醫(yī)師在收治FUO患者時(shí)一味把精力放在尋找發(fā)熱的病因上,而忽略了對(duì)長(zhǎng)期發(fā)熱,尤其是高熱患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療。醫(yī)師必須為某些重癥患者的身體狀況創(chuàng)造條件以贏得時(shí)間,否則,在病因尚未明確之前,這些患者已進(jìn)入衰竭狀態(tài),從而失去診療時(shí)機(jī)。
FUO病因診斷的特定規(guī)律
首先要明確,雖然可導(dǎo)致FUO的疾病很多,但通常以下列3類(lèi)疾病為主:一是感染性疾病,其約占所有FUO病例的50%,甚至有人報(bào)道>79%,這可能與FUO診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)有關(guān);二是自身免疫性疾病,約占FUO患病人數(shù)的20%~30%,幾乎所有自身免疫性疾病患者都有發(fā)熱的表現(xiàn),而且很多自身免疫性疾病以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn);三是惡性腫瘤,約占FUO患病人數(shù)的10%~20%。另有約5%~10%的FUO病例始終不能明確診斷。其次,在考慮病因時(shí)要從表現(xiàn)不典型的常見(jiàn)、多發(fā)病著手,作出罕見(jiàn)疾病診斷時(shí)要慎重。再次,體溫很高、發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)的FUO患者多有重癥疾病,其中有不少為惡性腫瘤,尤其惡性淋巴瘤或
惡性組織細(xì)胞病,因此,對(duì)此類(lèi)患者絕不可掉以輕心。最后要特別強(qiáng)調(diào)的是,在一定時(shí)間內(nèi)和一定檢查條件下總會(huì)有與FUO病因相關(guān)的線索可尋,要耐心、細(xì)致地反復(fù)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。
錯(cuò)誤診療的后果
以下幾種錯(cuò)誤的診療方法應(yīng)引以為戒:①濫用抗菌藥物。這除可導(dǎo)致二重感染(尤其是真菌感染),掩蓋疾病原貌外,還會(huì)引發(fā)藥物熱及藥物治療相關(guān)的其他不良反應(yīng)并誘發(fā)細(xì)菌耐藥。這些均會(huì)使患者的病情復(fù)雜化,從而進(jìn)一步增加確診及后續(xù)治療的難度。②濫用糖皮質(zhì)激素。給患者使用激素可快速降低其體溫,但這是違背診療原則的。濫用激素會(huì)掩蓋病情(體溫正�；�),延誤診斷并誘發(fā)二重感染(尤其是真菌感染),掩蓋疾病原貌,使病情加重和復(fù)雜化。此外,濫用激素還可能使部分患者的陳舊結(jié)核復(fù)發(fā)。激素治療本身還會(huì)給患者帶來(lái)諸多不良反應(yīng)。③濫用非類(lèi)固醇類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥。退熱藥物的使用也要恰當(dāng),在體溫不是很高且患者可以耐受時(shí),盡量不用退熱藥;如體溫較高且患者不能耐受,可首選物理降溫,并補(bǔ)充體液,同時(shí)注意保持水、電解質(zhì)平衡。有些醫(yī)師喜歡給高熱患者使用消炎痛栓,結(jié)果導(dǎo)致患者體溫迅速下降甚至低于正常水平,有時(shí)體溫?cái)?shù)天內(nèi)均不再回升,而診斷仍無(wú)法明確。不恰當(dāng)使用非類(lèi)固醇類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥會(huì)導(dǎo)致一些不良結(jié)果,比如掩蓋病情(體溫正常化)并延誤診斷,用藥后患者大量出汗并導(dǎo)致虛脫和電解質(zhì)紊亂,同時(shí)還會(huì)增加患者痛苦和診治難度。這類(lèi)藥物還會(huì)誘發(fā)藥物熱,并導(dǎo)致其他副作用,如造血功能障礙、皮疹、
消化道出血和胃腸道反應(yīng)等。
醫(yī)師如何提高FUO病因診斷水平
首先,接診醫(yī)師必須系統(tǒng)掌握內(nèi)、外科理論與臨床的基本知識(shí),否則很難從紛繁復(fù)雜的疾病征象中把握有價(jià)值的線索。其次,醫(yī)師必須熟練掌握感染性疾病的“診”和“治”兩方面的技能,因?yàn)楦腥拘约膊〖s占FUO所有病因的50%,在非FUO的所謂“發(fā)熱原因待查”中,感染性疾病更是占到80%~90%。在臨床上,感染性疾病診治本身就是非常復(fù)雜的問(wèn)題:如何準(zhǔn)確診斷引發(fā)感染的病原體?病原體對(duì)何種藥物敏感?應(yīng)選用何種抗感染藥物及如何確定用藥劑量和療程?是否需合并用藥?對(duì)耐藥病原體應(yīng)如何處理?如何判斷感染部位?特殊部位的感染應(yīng)如何處理?對(duì)某些特殊感染,如
艾滋病患者合并的各種機(jī)會(huì)感染、深部真菌感染和耐藥結(jié)核菌感染應(yīng)如何處理?如何觀察并及時(shí)處理抗感染藥物導(dǎo)致的毒副反應(yīng)?如何判定患者的基本情況,尤其是免疫功能?這些問(wèn)題并不簡(jiǎn)單,一個(gè)優(yōu)秀的感染科醫(yī)師,一個(gè)能夠熟練處理FUO患者的醫(yī)師,必須在處理感染性疾病方面擁有豐富的經(jīng)驗(yàn)。此外,惡性腫瘤在FUO中所占比例不低,因此還需掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法,尤其要認(rèn)識(shí)血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)(包括各種特殊表現(xiàn))、發(fā)展過(guò)程和特殊規(guī)律等。另外,醫(yī)師還應(yīng)該熟練掌握各種自身免疫病的臨床表現(xiàn)和診斷方法,因?yàn)檫@類(lèi)疾病也是FUO的一類(lèi)重要病因。
FUO是內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)常面對(duì)的疑難雜癥,參與診治FUO有助于提高臨床醫(yī)師的綜合診病水平。
