中西匯通:洪鈞醫(yī)案——診斷不清的病

診斷不清的病

村民某女，40歲，2008-1-19三診。
近一個(gè)月來雙下肢酸麻無(wú)力，走路數(shù)十米即須休息兩分鐘以上，而后可以繼續(xù)行走�；颊哂邢忍煨杂殷y關(guān)節(jié)脫位和偶爾血壓高，此外無(wú)重病史。但他的家族史很特殊——爺爺、父親、哥哥都死于癌瘤。他父親和她爺爺?shù)?a class="channel_keylink" href="http://f1411.cn/tcm/2009/20090113020323_74964.shtml" target="_blank">肝癌發(fā)病部位完全一樣——都是我首先診斷的。她的一個(gè)姐姐剛剛死于肝硬化門脈高壓大出血。
她首次就診是內(nèi)人接診。按腰肌勞損或腰椎病給她開的西藥和中成藥口服——無(wú)效。第二次就診出門時(shí)碰到我，我告訴她2日不見大好即再次就診——今天就診就是因?yàn)槿圆灰姶蠛谩?br >問她此前有無(wú)類似發(fā)作，說沒有。
問她飲食、睡眠如何，說沒有異常。
問她是否只有下肢酸痛？下肢酸痛一何處為主？
說：開始也有兩肩膀酸沉無(wú)力。目前坐位休息時(shí)也感到下肢大腿和小腿后半部酸痛，走路10多米就要停下休息，否則自覺欲跌倒。
體型中等，面色、精神好。脈象略見沉弦，舌象正常。血壓120／70mmHg。
雙下肢足背動(dòng)脈可及。
處理如下：
羌活8獨(dú)活8黨參15黃芪20川芎10懷牛膝15紅花5五味子10桂枝20附子8當(dāng)歸10白芍15陳皮15三仙各10生甘草5。水煎日一付。
金匱腎氣丸、補(bǔ)中益氣丸各9克日3次
布洛芬0.2g日3次
2008-1-21上午8時(shí)四診：服上方后休息時(shí)肢體不再酸痛，但走路超過40米仍須休息。脈舌象如前。加輸液如下：
50％葡萄糖1000ml＋氯化鉀3克＋黃芪注射液20ml+刺五加注射液80ml。
以上六小時(shí)內(nèi)輸完，若疼痛不嚴(yán)重，爭(zhēng)取四小時(shí)左右輸完。
2008-1-21下午四時(shí)：家屬來報(bào)告稱，患者已經(jīng)起床出門散步100米以上，未見不適。
看來，此案的三、四診處理都有效。四診加上輸液用藥，療效尤其明顯。

可以，此病該做何診斷呢？
西醫(yī)診斷不明確。
可以診為間歇性跛行：只是對(duì)癥狀的減述。
血栓性脈管炎可以排除，況且脈管炎的間歇性跛行沒有這么頻繁。
腰肌勞損和一切腰部勞損所致的疾病——包括目前最常說的椎間盤脫出——可以排除。
股骨頭壞死（也與勞損有關(guān))，可以排除。
中醫(yī)如何辨證呢？
有方如上，自然已經(jīng)辨證在其中。
請(qǐng)網(wǎng)友們共同討論。

唐宋方書都把這類病歸類為虛癆。請(qǐng)教樓主，癌癥能透過四診診斷得到嗎？看過一些報(bào)道，末期的癌癥都會(huì)有瘀血體征。

首先懷疑虛勞，很好！
體內(nèi)的癌瘤不可能通過中醫(yī)四診獲得。至少我無(wú)此本事。
但該患者的父親和爺爺?shù)母伟﹦t是我通過西醫(yī)觸診就獲得的。
當(dāng)然，現(xiàn)在肯定要做CT等。
我認(rèn)為，對(duì)該病來說，CT不必雙手觸診結(jié)果更可靠。

骶管狹窄?

先生的辯證讓人看不懂,感覺象亂拳打死老師傅

      患者臨床表現(xiàn)不典型

      1、間歇性跛行為血栓閉塞性脈管炎的特征之一，好發(fā)于吸煙的青壯年男性， 血栓閉塞性脈管炎起病隱匿，進(jìn)展緩慢，呈周期性發(fā)作，一般要經(jīng)過 4～5年才趨嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)由中、小血管炎癥產(chǎn)生的局部影響及動(dòng)脈閉塞引起的供血不足所致，包括：①疼痛；②感覺和皮色改變；③出現(xiàn)游走性淺靜脈炎；④營(yíng)養(yǎng)缺乏性變化；⑤病變及遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；⑥壞疽和潰瘍。

      2、椎管的病變，包括腰椎間盤突出癥、脊髓的神經(jīng)病變，多發(fā)性硬化癥等。

      3、椎管腫瘤，包括惡性腫瘤腰椎轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤等。

      最好是完善各項(xiàng)檢查，肝腎功、自身抗體、類風(fēng)濕四項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物，腹部B超、腰椎+骨盆片、肌電圖等。
     
      對(duì)于尚未明確診斷的情況下，我想是最好完善各項(xiàng)檢查以明確疾病的診斷，再施行中醫(yī)治療，方為妥當(dāng)，以免延誤病情�。�

如果讓患者去醫(yī)院檢查，他很可能認(rèn)為自己也患了癌癥，因?yàn)樵谒�的印象�?dāng)中，只要趙先生一推，就是幾乎無(wú)救。

對(duì)呀，作一些無(wú)未的檢查沒必要的，反增加心里及負(fù)面的負(fù)擔(dān)，只要按中醫(yī)治療有效就是最好的．但得堅(jiān)持鞏固．

近來患者又就診3、4次，病情漸漸見好——癥狀基本消失。
還是不能說診斷很清楚。
但我還是沒有讓她去醫(yī)院做輔助檢查。
因?yàn)槲艺J(rèn)為她的病就是過勞導(dǎo)致的虛損。
儀器可能檢查出她有脊柱勞損，但不會(huì)告訴我們她去年太過勞累。
況且，做一次CT加上強(qiáng)化掃描，花費(fèi)就超過了在我這里就診的全部費(fèi)用。
假如輔助檢查得出模棱兩可的結(jié)果——比如懷疑不治之癥，實(shí)際上又不是，后果就非常麻煩。
那樣就怎么治也可能無(wú)效。家屬和醫(yī)生都會(huì)進(jìn)退兩難。