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黃煌教授醫(yī)話:小柴胡湯治便秘


  某男,32歲,身高176cm,體重僅55kg。其人面色發(fā)青,眼圈發(fā)暗。2013年1月25日來診:主訴便秘15年,起初3至4天一次,后來發(fā)展為4至5天一次,8年來通便均依賴開塞露、膳通等藥物或保健品,就是如此,每次大便也需蹲25分鐘左右,其大便細(xì)軟不干。我據(jù)其體格瘦弱,且入夜難眠、心悸、乏力等證,定為抑郁性便秘。處方為小柴胡湯合桂甘龍牡湯:柴胡20克、 黃芩10克、 半夏15克、黨參15克、生甘草5克、桂枝15克、龍骨15克、牡蠣15克、干姜5克、紅棗20克,囑隔日服一劑。3月12日家人來續(xù)方喜告:藥后大便2日一解,已不需瀉藥和開塞露。


 小柴胡湯治便秘,經(jīng)典有明訓(xùn),后世醫(yī)家也多有驗(yàn)證!督饏T要略》婦人產(chǎn)后病篇有專門論述:“產(chǎn)婦郁冒,其脈微弱,嘔不能食,大便反堅(jiān),但頭汗出……,小柴胡湯主之”。宋代傷寒家許叔微《傷寒九十論》記載一案:酒家朱三者,得傷寒六七日,自頸以下無汗,手足厥冷,心下滿,大便秘結(jié)。醫(yī)者見其逆冷,又汗出滿悶,以為陰證。予診其脈沉而緊,曰:此證誠(chéng)可疑。然大便結(jié)者,為虛結(jié)也。安得為陰?脈雖沉緊,為少陰證。然少陰證多矣,是自利,未有秘結(jié)。予謂此半在表、半在里也。投以小柴胡湯,大便得通而愈。近代嶺南傷寒大家易巨蓀有案:醫(yī)家呂妻,產(chǎn)后數(shù)月,大便難,嘔不能食,微眩暈。醫(yī)者用補(bǔ)藥未效。延余診,主以小柴胡湯,柴胡用至八錢。舉座嘩然,以為服此方必死。其叔知醫(yī),力主服余方,謂古人治產(chǎn)婦郁冒,原有是法。一服即愈。


  便秘的原因很多,有器質(zhì)性的、也有功能性的,但更多是兩者兼而有之的。從前面幾個(gè)案例看,小柴胡湯治療的便秘,應(yīng)該是一種比較復(fù)雜的功能性的便秘,而且大多伴有抑郁或焦慮等精神心理障礙!督饏T要略》用小柴胡湯治療產(chǎn)婦郁冒。郁,指其人心情壓抑意欲低下;冒,指頭昏眼花;嘔不能食、但頭汗出等,很可能是抑郁或者焦慮導(dǎo)致的軀體癥狀。許叔微治療的便秘,是疑似傷寒的抑郁癥,上腹部煩悶不適,怕冷畏寒,手腳冷,但頭汗出,脈象沉而緊。也是抑郁癥常見的癥狀。


  小柴胡湯本來就有治療抑郁癥功效,從其主治的“往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔”來看,患者處在一種意欲低下、默默少語、表情淡漠的抑郁狀態(tài)?赡苁且钟魻顟B(tài)的解除,從而恢復(fù)了正常的排便功能。畢竟排便反射是一個(gè)復(fù)雜的綜合動(dòng)作,需要許多神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)動(dòng)作方能實(shí)現(xiàn),在抑郁狀態(tài)下,任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)消極怠工,都可能導(dǎo)致排便反射的遲緩或麻痹。小柴胡湯作用的應(yīng)該是整體而不是局部,其層次更高。對(duì)于這種作用,用唐宗海先生的話來說,就是“此方乃達(dá)表和里、升清降濁之活劑”。


 便秘是臨床常見癥狀,據(jù)說便秘在人群中的患病率高達(dá)27%,患者對(duì)通便中醫(yī)藥的需求也很高,但是,經(jīng)方?jīng)]有通治便秘的神方,必須分析便秘的原因和環(huán)節(jié),分別給以個(gè)體化的治療方案。經(jīng)方中,大承氣湯、核承氣湯、麻仁丸、大柴胡湯可通便,芍藥甘草湯、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、柴胡加龍骨牡蠣湯、梔子厚樸湯、四逆散等也能通便,甚至四逆湯、麻黃附子細(xì)辛湯都能治療那些頑固性便秘的!秘訣何在?還是《傷寒論》上的那句話:觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。關(guān)鍵是那個(gè)“證”。



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要成為一名經(jīng)方大家,沒有廣博的臨床知識(shí)是不行的,只有建立在豐富的臨床上才能見一知十,廣泛聯(lián)系臨床見證從而得出有效結(jié)論。黃師無疑是一個(gè)典型的例子

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黃師體質(zhì)學(xué)說-------主要調(diào)的是本和根,那么表和葉順理成章自然就好了

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黃師,再次受教了!最近給學(xué)生上《中醫(yī)兒科學(xué)》,但不能只講些理論的東西不是?于是準(zhǔn)備把跟黃師學(xué)的“干貨”也告知學(xué)生,遂把黃師的所有帖子又再仔細(xì)拜讀了一遍,真的是常讀常新啊,現(xiàn)在又有了很多切身的、不同的感受。想原來沉浮于中醫(yī)的浩瀚書海中不能自拔而臨床效果不佳,以至于頭天開了方,第二天怕看見病人,因?yàn)閾?dān)心療效不佳或無效,自己面子上和自尊心上過不去,現(xiàn)在有底氣了,最常聽到病人說的是“感覺好多了”,我們這里有句諺語叫做“藥不投方,哪怕用船裝”,學(xué)了經(jīng)方后再也不開“牛藥”了。所以,我愿意做一個(gè)經(jīng)方的實(shí)踐者、傳播者,哪怕與黃師相比技術(shù)相差不止N個(gè)檔次,但能把學(xué)生帶入經(jīng)方之門,善莫大焉!

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還從來沒有用小柴胡來通便,但的確有上感又便秘的小孩吃了小柴胡后便秘好轉(zhuǎn),謝謝黃師,又教我們一招了!

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學(xué)習(xí)了,此人胃口可能比較差吧,補(bǔ)中益氣湯,理中湯是否也有相對(duì)的作用

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ayabrea:黃師,再次受教了!最近給學(xué)生上《中醫(yī)兒科學(xué)》,但不能只講些理論的東西不是?于是準(zhǔn)備把跟黃師學(xué)的“干貨”也告知學(xué)生,遂把黃師的所有帖子又再仔細(xì)拜讀了一遍,真的是常讀常新啊,現(xiàn) ..?(2013-03-14 15:05)?700)this.width=700;" >

你這樣做,我很高興!

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zlxczxh:學(xué)習(xí)了,此人胃口可能比較差吧,補(bǔ)中益氣湯,理中湯是否也有相對(duì)的作用?(2013-03-14 16:26)?700)this.width=700;" >

小柴胡湯就可治食欲不振。

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先在理念上改變了,學(xué)習(xí)黃老師也就進(jìn)了一步。

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學(xué)習(xí)了。謝謝黃師。

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跟黃師學(xué)習(xí)了,我臨床常用小柴胡湯治療兒童傷食泄瀉,癥見嘔吐發(fā)熱、腹瀉、腹脹厭食及精神不振,看來小柴胡湯有雙向調(diào)節(jié)腸胃的功能,這就是經(jīng)方獨(dú)有的魅力吧!

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平常心:跟黃師學(xué)習(xí)了,我臨床常用小柴胡湯治療兒童傷食泄瀉,癥見嘔吐 、發(fā)熱、腹瀉、腹脹厭食及精神不振,看來小柴胡湯有雙向調(diào)節(jié)腸胃的功能,這就是經(jīng)方獨(dú)有的魅力吧!?(2013-03-14 17:55)?700)this.width=700;" >

是的,小柴胡湯對(duì)腸道有雙向調(diào)節(jié)作用。你用小柴胡湯灌腸治小兒秋季腹瀉的經(jīng)驗(yàn)很好!昨晚的課程上我給南京中醫(yī)藥大學(xué)的學(xué)生們介紹了。謝謝!

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請(qǐng)問大便‘堅(jiān)’和‘革更(此字現(xiàn)代漢語字典中查不到,只能分開打,見笑)’的區(qū)別?

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好像是柴龍牡啊,就是缺大黃和茯苓?

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這是不是可以概括為:“上焦得通,津液得下,胃氣因和,便快然通暢而下”?

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杏徒:請(qǐng)問大便‘堅(jiān)’和‘革更(此字現(xiàn)代漢語字典中查不到,只能分開打,見笑)’的區(qū)別??(2013-03-14 18:37)?700)this.width=700;" >

這可能不好考證了。白術(shù)附子湯,同一個(gè)條文,在《傷寒論》里作“大便硬”,在《金匱要略》里作“大便堅(jiān)”……

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我用小柴胡湯治療發(fā)熱;柴胡劑量大的話好多有腹瀉的現(xiàn)象;不知道和治療便秘是不是有聯(lián)系

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小柴胡湯真是神通廣大。萬分感謝黃老師的指點(diǎn)!

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喜歡讀黃老師的醫(yī)話,每一則都是那么生動(dòng)具體,而又給人啟迪,讓后學(xué)易于掌握運(yùn)用。一則則放在手機(jī)里,時(shí)時(shí)看看,很受益,很享受,常讀常新,對(duì)黃老師的用方思路也慢慢理解深刻了。前幾天精選了醫(yī)話,還有醫(yī)案,打印成冊(cè),帶在身邊,便于學(xué)習(xí),真好。

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"郁,指其人心情壓抑意欲低下;冒,指頭昏眼花"。原來讀到這“產(chǎn)婦郁冒”,不甚了了,F(xiàn)在理解了,對(duì)小柴胡的功效又有了新的認(rèn)識(shí)。

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辯證施治才是精髓啊,何必拘泥于何方呢?謝謝黃師教誨

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我的理解是此患者的升力不夠,導(dǎo)致下降功能失調(diào)

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通過學(xué)習(xí),開闊了思路,擴(kuò)展了小柴胡湯的適應(yīng)癥。謝謝黃老師。

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高手佳作,功力不夠難處方,繼續(xù)學(xué)習(xí)!

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我想請(qǐng)教一下 ,為什么去掉 芍藥啊?

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凡所有相皆是虛妄

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每觀老師醫(yī)案美文,都是一種享受!

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謝謝黃老師:又學(xué)一招!呵呵呵

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又學(xué)習(xí)一招。有是癥,用是方,是精髓。謝謝老師!

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謝謝黃老師。

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感謝黃老師無私的奉獻(xiàn)。

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請(qǐng)問黃師為什么不直接用柴胡加龍骨牡礪湯呢? 方中有大黃兼能治抑郁。
是否擔(dān)心此方攻伐太過?

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柴胡應(yīng)該可以通便的

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杏徒:請(qǐng)問大便‘堅(jiān)’和‘革更(此字現(xiàn)代漢語字典中查不到,只能分開打,見笑)’的區(qū)別??(2013-03-14 18:37)?700)this.width=700;" >

宋本傷寒論中凡“堅(jiān)”字皆改為“鞕”,是隋人抄書時(shí)避隋文帝楊堅(jiān)之諱。
金匱玉函經(jīng)體系用的是六朝傳下來的抄本,因而不避諱,依然寫“鞕”。

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柴胡與大黃在《本經(jīng)》中,皆提及推陳致新之用。“上焦得通,津液自下”,對(duì)于臨床上苔白,便質(zhì)不干之秘,用之多有效果。

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又學(xué)到了東西,

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在下才淺,近日碰一頑固性便秘患者,其帕金森病多年,長(zhǎng)期便秘,長(zhǎng)期用果導(dǎo)、開塞露,不用則不能解大便,現(xiàn)在病情加重,用了也不感覺有腸蠕動(dòng)感。腸鏡示:黑腸病。其體質(zhì)壯實(shí),面部油多,舌體胖大,苔稍黃膩,脈滑。目前行走尚可,用大柴胡湯無效,苦思不得良方,求教,謝謝。

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補(bǔ)充:其長(zhǎng)期得病,有焦慮情緒,可用小柴胡湯嗎?

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通過這個(gè)病例充分體現(xiàn)了黃老師的辯證思維之精華,具體體現(xiàn)了“異病同治,同病異治”的辯證,本病還是“郁”字貫穿本病始末,中醫(yī)的治療還是具體表現(xiàn)在認(rèn)準(zhǔn)病因病機(jī)再加之正確的辯證才能得到好的療效,黃老師的辯證思路為我們后生提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

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小柴胡最得中華文化之魂,講究一個(gè)和字。一和百順

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麻黃附子細(xì)辛湯確實(shí)能治頑固性便秘,我試過一例,40多年的便秘,6劑得通。

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學(xué)習(xí)了。。。。。。

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wolove:我用小柴胡湯治療發(fā)熱;柴胡劑量大的話好多有腹瀉的現(xiàn)象;不知道和治療便秘是不是有聯(lián)系?(2013-03-14 20:54)?700)this.width=700;" >

柴胡現(xiàn)代藥理

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“上焦得通,津液得下,胃氣因和”的案例實(shí)踐,不愧為大師!

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“上焦得通,津液得下,胃氣因和”的案例實(shí)踐,不愧為大師!學(xué)習(xí)了。

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wolove:我用小柴胡湯治療發(fā)熱;柴胡劑量大的話好多有腹瀉的現(xiàn)象;不知道和治療便秘是不是有聯(lián)系?(2013-03-14 20:54)?700)this.width=700;" >

聽君一句話,我心中長(zhǎng)久以來的疑團(tuán)豁然開朗。
《本經(jīng)》中,有 “推陳致新” 作用的藥,唯 大黃 與 柴胡。我原來不信柴胡有此作用,今天見君此貼,方知古人誠(chéng)不我欺。偉哉神農(nóng),偉哉仲景。

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尖一:在下才淺,近日碰一頑固性便秘患者,其帕金森病多年,長(zhǎng)期便秘,長(zhǎng)期用果導(dǎo)、開塞露,不用則不能解大便,現(xiàn)在病情加重,用了也不感覺有腸蠕動(dòng)感。腸鏡示:黑腸病。其體質(zhì)壯實(shí),面部油多 ..?(2013-04-11 23:57)?700)this.width=700;" >

小承氣試試?應(yīng)該方向沒有錯(cuò)吧?

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要不先用大黃附子湯原方同一下,再用大柴胡?
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