海威 2006-03-08 03:35
海威按：此文是趙洪鈞舊作《
傷寒論新解》中的一節(jié)。
經謂必死，誰敢曰生！然藥之得法，有可生之理。……醫(yī)者不知死，焉能救生！
——吳鞠通——
《溫病條辨?原病篇、上焦篇》
傷寒死證新解
古今研究《傷寒論》者不勝其多，對其中的死證，卻基本上無人說過自己有新方法能治愈。注家碰到死證條文，只是闡發(fā)所以必死之理。古代學者不必舉，就是最新的《傷寒論講義》，遇死證仍然束手，不言有何方法可治。要發(fā)揚中醫(yī)，從最直截、通俗的意義上講，便是設法解決前人留下的不治之證。
筆者試將《傷寒論》中的死證作一中西醫(yī)結合研究，看仲景所謂死證，屬于當代西醫(yī)的什么病證，我們能否預防或治愈。
一、死證選擇標準及有關條文
選擇死證的標難是：
1．仲景明言系死證，無疑義者。如第296條：“少陰病， 吐，利，躁煩，四逆者，死”。
2．仲景明言不治者。
3．仲景于分析病機時提及者。如第2l0條：“夫實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。直視、譫語、喘滿者死。下利者亦死�！北疚姆治龃藯l時，自“直視”始。
4．伸景云“難治”者，不選。
5．仲景若云系誤治成壞證而不治者，不選。
照此標準，《傷寒論》398條經文中，共選死證21條。依文原順序為第133、167、210、210、212、232、295、296、297、298、299、300、315、333、343、344、345、346、362、368、369條。此2l條中若按六經分屬，計太陽共2條，陽明共4條，少陰共7條，厥陰共8條。少陽和太陰無死證。六經之外的
霍亂、陰陽易兩篇亦無死證。
二、統—癥狀術語的說明
《傷寒論》辨證體系與西醫(yī)診斷體系有別，但在描述具體癥狀時大部分術語雙方含義是相通的，其區(qū)別主要是古今措辭不同。21條死證中涉及的主要癥狀統一整理原則如下：
1．脈象：基本上照用條文原詞。
2．肢冷：指條文中的厥逆、厥、四逆等。其義同西醫(yī)也用的“四肢厥冷”。此處簡化。
3．
腹瀉：指條文中的自利、下利、利等，不再細分其區(qū)別。
4．譫妄：指條文中的譫語。
5．煩躁：指條文中的煩躁、躁煩、煩、躁等。進行西醫(yī)診斷時參考煩和躁的區(qū)別。
其它癥狀亦均參考古今注家的較—致看法，換用現代詞語。如“喘”、“喘滿”換用呼吸困難，“息高”換用呼吸表淺等。
三、死證癥狀分析及各證西醫(yī)診斷
所選2I條死證中有三條是有特殊診斷的。第133條為
結胸；第167條為
臟結；第333條為除中。此三條待下文專門分析。
其余18證中，除少陰病末明言脈象者加入“脈微細”外，其余概不推測脈象。其它癥狀均照條文所載換用通用術語�？傊歉挪煌茰y脈證而補條文所無，以免見仁見智之失。
這18條死證，第369條不敢妄斷，竊以為僅據條文內容不能斷為死證。其余l(xiāng) 7證有15證的西醫(yī)診斷為
休克(210、211、212條兼淺
昏迷)，診為休克的根據如下：
1．第298、315、362、368條之癥狀均有無脈、肢冷、腹瀉(或兼干嘔)。298、315條更有煩躁不安，有西醫(yī)臨床知識者，應以為診斷完全無誤。
2．第295、296、300、343條均有脈微細，另外肢冷、腹瀉、
嘔吐、煩躁四癥狀個至少各具其二，診為休克無疑問。
3．第211、346條，經文中已診為
亡陽或無陽。一因發(fā)汗太過，一因
自汗不止兼腹瀉。雖其一無脈象，診為休克亦成立。即按中醫(yī)理論，亡陽之結果亦必至脈虛極乃至脈絕。
4．第344、345無脈象，然前者肢冷、腹瀉、煩躁俱備；后者肢冷不止，腹瀉極重。此兩條診為休克亦不勉強。
5．第212條脈澀，發(fā)病日久，喘滿(
酸中毒呼吸?)；299條脈微細，病日久，呼吸表淺(據此應有脈數)；297條脈微細，先腹瀉，又見頭眩，時時自冒(低血壓所致頻發(fā)一過性腦缺血)。此三條診為休克亦基本成立。
至于發(fā)生休克的原因，筆者以為
脫水、感染中毒難分主次。大抵癥狀中以吐瀉、大汗為主者，脫水是導致休克的主因；以
發(fā)熱、
神昏為主者，感染中毒是休克的主因。其余因條文太略，不宜妄測。但這15條均無失血、過敏等原因是可以肯定的。
四、中西醫(yī)結合看休克死證的預后
以上所舉l 5條休克死證，自今日西醫(yī)臨床理論看來，無一條可肯定已是不可逆休克，特別是脫水所致的休克即使單用西醫(yī)療法亦不難治愈。西醫(yī)和中西醫(yī)結合臨床同道均應有經驗，不必舉例說明。全不諳西醫(yī)的同道則無妨親自與西醫(yī)合作觀察一下。內科病中以往常見的容易因脫水休克的病種如霍亂、細菌性食物中毒、嬰兒腹瀉等現已不多見，但在數十年前上溯至仲景時代是很常見的。感染中毒為主所致的休克目前亦較少見，主要病種是
肺炎、流行性腦
脊髓膜炎、出血熱等，中西醫(yī)結合治療已在這方面取得可喜的成績。總之不宜再視《傷寒論》死證為定論。
五、仲景何以無法治重證休克？
1．因嘔吐、腹瀉造成脫水休克后，往往形成惡性循環(huán)。原只有腹瀉者，會再加嘔吐�；颊咭蛑荒苓M食水，更難服湯藥，休克迅速加重。故西醫(yī)發(fā)明補液療法前，尤其視休克為危證。中醫(yī)向以口服藥物為主要手段，一旦不能服藥，必然束手。第343條有灸法，然不必效。至于高滲脫水而致休克，則非恰當補液便不治，因其均屬太陽、陽明病屢經汗、吐、下之后，此時或亡陽，或陰竭，汗下均視為禁忌，又無可溫之理。
2．脫水休克較輕者，可望吐、瀉、汗諸癥自止，故亦有自愈者。仲景治少陰和厥陰病的此類證，溫里、回陽、救逆、通脈是大法。詳說見上一節(jié)。其作用在于促進機體代償。故第315條服白通加
豬膽汁湯后脈可暴出，但以微續(xù)者生，可見仍以機體從容代償為佳。第368條有“脺時脈還，手足溫者生”，其機理同上。
3．感染中毒性休克，處理尤難措手。目前西醫(yī)處理此證時，起手亦不以對付病原體為主，但必須兼顧。休克糾證后，仍需祛除病原體(設有特效藥)。不過當前已少見一般感染(如
癰)出現休克者。因多已防患于未然了。中醫(yī)相對少有特效藥物，加之古時往往不能及時就醫(yī)，故有發(fā)熱數日后又出現休克者。此時往往又有神昏、嘔吐，湯藥便難以為用。目前中西醫(yī)結合治療此類病癥的原則即在于發(fā)揮中醫(yī)調動機體代償能力的長處(改變劑型，大有前途)，以盡快消除心、血管機能不全，并用西醫(yī)的特效和對癥藥物。仲景如何處理此種休克，請參看上一節(jié)以及第三章第十節(jié)。
六、結胸、臟結和除中
第133條：“結胸證悉具，煩躁者亦死。”條文甚簡單，但目前能認準結胸證的人恐怕不多，特別是“
大結胸”。今日之中醫(yī)用
大陷胸湯(丸)者亦罕見。因其峻攻、峻下需醫(yī)家有識有膽。何謂結胸？綜合128至138條內容可總結為：心下痛、按之石硬、發(fā)熱、脈沉而緊，心中懊儂，但頭汗出等。由西醫(yī)角度看，結胸應包括胰腺炎、上消化道穿孔、膽道感染等疾病引起的腹膜炎以及滲出性
胸膜炎等。然第131條說：“所以成結胸者，以下之太早故也�！比糁形骱蠀ⅲ倬按苏f未必盡是，讀者可回頭參看“太陽篇新解”中的“結胸證新解”。至于治法，則中西醫(yī)結合治急腹癥用通里攻下峻法有效確是事實。中醫(yī)治結胸是忌脈虛(浮大亦為虛，見132條)、忌煩躁的，二者皆為死證。若中西醫(yī)結合，則大多可活。文獻甚多，不必舉例。以上簡析供中西同道參考。
第167條：“病脅卞素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結。死�！钡�129條亦屬臟結，卻只說“難治”，末說必死。由西醫(yī)看，臟結應是何��？有人說第167條是嵌頓疝，筆者同意此說。第129條亦應懷疑為急腹癥�？磥砼K結不應屬于傷寒，上一章第七節(jié)結胸證新解中曾提及某些臟結很可能是
結核性腹膜炎，不再論。由病名字面推測，古人可能做過病理解剖。
第333條記的是除中，是必死證，不再抄原文。筆者有此經驗，但不多見，足見古人觀察細致。
《傷寒論》中還有難治癥，誤治后死證等，經文約十條。若全面研究，結論亦略與本文同，讀者可詳查。
hbxtchc 2006-03-08 10:59
洪鈞先生學貫中西，言之有理。
雪中
梅花123 2006-03-13 20:22
請教老師，這本書哪里能買到？
