（轉(zhuǎn)帖)經(jīng)方汗法治療
銀屑病? ???
山西晉中市第三人民醫(yī)院 張英棟
各位前輩、各位同道、各位同學(xué)，大家好。
今天我發(fā)言的題目是《經(jīng)方汗法治療銀屑病》。
看到這個題目，大家會想到什么？是講經(jīng)方，講經(jīng)方應(yīng)用的規(guī)矩？是講汗法，講汗法的內(nèi)涵和外延？還是講銀屑病，講銀屑病治療的新觀點(diǎn)？原來設(shè)計(jì)的都會講到。但寫好稿子后試講了一下，時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了，所以這次發(fā)言只重點(diǎn)講到4個小節(jié)中的第三節(jié)，其他的都
蜻蜓點(diǎn)水般帶過，只講一二要點(diǎn)。
一、? ? ? ? 從高山流水談經(jīng)方的運(yùn)用，
1、如何掌握經(jīng)方使用的規(guī)矩呢？岳美中先生講過一句話：“不掌握藥物的配伍和用量上的精巧之處，就是原則不明。失去了原則性，則談不上靈活性�！�
這和高山流水有什么關(guān)系嗎？
2、高山流水其實(shí)包含著中國式的做學(xué)問的智慧。山是什么？是堅(jiān)硬的，不容隨意改變的原則。水是什么？是在原則的規(guī)矩之中，隨機(jī)應(yīng)變的靈活性。
3、“原方原藥原劑量比原用法”式的經(jīng)方運(yùn)用是我追求的學(xué)習(xí)經(jīng)方的第一個目標(biāo)。? ?? ? 整版刊登在2010年5月31日的中國中醫(yī)藥報(bào)第4版的《理中類方歌括類變心解》是我學(xué)習(xí)中的一個階段性體會，僅供大家參考。
二、? ? ? ? 銀屑病可以用溫法治療嗎？
1、最初的思考很直觀，銀屑病患者冬重夏輕者多——冷的時(shí)候加重，熱的時(shí)候減輕，不可以理解為夏天的溫?zé)崽鞖鈱τ阢y屑病有治療作用嗎？順著這個思路往下想，銀屑病不可以用溫藥治療嗎？
2、受明清溫病學(xué)說影響，當(dāng)今中醫(yī)界對于銀屑病的辨證論治多從血分，尤其是從血熱論治。? ?? ?3、但是新近出現(xiàn)了很多與血熱說并不相同，甚至完全相反的觀點(diǎn)：如：宋坪、王永炎等從玄府理論新視角論治銀屑病；劉愛民運(yùn)用溫法、散法治療尋常型銀屑病。還有
桂枝茯苓丸、越婢湯、
麻黃附子細(xì)辛湯加味等治療銀屑病的很多報(bào)道。
這些臨床上的嘗試也同時(shí)獲得了理論上的支持，如肖青林等結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新研究成果認(rèn)為陽虛體質(zhì)是銀屑病的根本原因；孫步云根據(jù)銀屑病冬重夏輕的特點(diǎn),認(rèn)為本病與先天腎精虧損,陰寒毒邪侵膚有密切關(guān)系。早在隋代的《諸病源候論》就提出相似觀點(diǎn)“風(fēng)濕邪氣,客于腠理,復(fù)值寒濕……為
干癬也”。
4、對于同樣一個疾病，為什么會有如此不同，甚至相反的觀點(diǎn)存在呢？我去年發(fā)表的一篇《治法選擇是時(shí)勢使然》的文章，和前一兩天剛發(fā)表的《寒溫治法產(chǎn)生溯源》都是對此問題的一個思考，引入歷史氣候變化對于治法選擇起決定性作用的觀點(diǎn)。
5、本節(jié)最后引用一位博士的論文片段，希望引起大家對此問題的興趣：“在東漢以前,人們認(rèn)為寒邪是引起疾病的最為重要的原因,所以寒癥受到醫(yī)學(xué)家的特別重視,溫散法在臨床上得到較多的應(yīng)用。大約到了晉唐時(shí)期,人們已經(jīng)較多的應(yīng)用清解法治療
傷寒。金元繼之。明清以后,溫病學(xué)說大行其道,寒癥和治療寒癥的方法多所忽略。今日,在外感疾病的治療中,人們還是較多的使用寒涼方法……相當(dāng)多的中醫(yī)也認(rèn)為微生物感染性疾病是熱證,應(yīng)該用苦寒、寒涼的方法治療,故一見到感染性疾病,……徑直投以寒涼;寒之不效,即使大其量而用之,也不會從寒邪寒證思考,不敢也不會使用溫?zé)�。其�?shí),寒氣充滿宇宙,寒邪遍布天地,寒邪為病也是普遍的現(xiàn)象。已故中醫(yī)學(xué)家劉渡舟教授認(rèn)為中醫(yī)應(yīng)該重新給予寒邪足夠的重視。明清以來的重溫輕寒是對兩漢以前重寒輕溫的某種程度的否定,是中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。但是,當(dāng)重溫輕寒走向了極端,就需要反思和反正了。重視寒邪和寒證,就應(yīng)該重視張仲景,重視《傷寒雜病論》”。
時(shí)間關(guān)系，對此話題不做展開，只提供一些文章題目供大家參考：
竺可楨的《中國近五千年來氣候變遷的初步研究》《中國歷史上氣候變遷的時(shí)空差異性及其影響》《《傷寒雜病論》寒與寒證研究》《氣候變遷與中國戰(zhàn)爭史之間的關(guān)系綜述》《古代氣候變遷與汗法沿革的相關(guān)性研究》《銀屑病中醫(yī)病因病機(jī)文獻(xiàn)研究》……
]三、?
不用汗方亦汗法，汗法當(dāng)為“廣汗法”“泛汗法”
1、一提到汗法，大家可能會直接想到發(fā)汗，想到
麻黃湯、想到大
小青龍湯，想到辛溫，這與程鐘齡所論八法之首的汗法，“汗者，散也”的本意相符。
但是我們在臨床中可以發(fā)現(xiàn)另外一些的情況，服用小
柴胡湯“汗出而解”，用
小柴胡湯能叫做汗法嗎？服用
大承氣湯后汗出了，用大承氣湯能叫做汗法嗎？服用
紫雪散，配合日曬、多穿衣服、多飲食熱物，汗出而病解，用
紫雪散能叫做汗法嗎？日曬、喝開水、運(yùn)動等能叫做汗法嗎？
在去年的“經(jīng)方治療皮膚病學(xué)術(shù)研討會”上，華華主任講到了冉雪峰先生的《八法效方舉隅》中的一段話，讓我對于汗法大開眼界，這段話是“發(fā)汗之道甚多……內(nèi)因氣結(jié)，則散其結(jié)而汗出；內(nèi)因血閉，則開其閉而汗出；內(nèi)因水停，則化其水而汗出；如因熱壅，則清其熱而汗出……神而明之，存乎其人”。
細(xì)細(xì)琢磨冉雪峰先生的這段話，再與《素問?陰陽別論》中的“陽加于陰謂之汗”結(jié)合，就會讓我們對于汗法有個更深刻的認(rèn)識，汗法不該僅僅局限于辛溫發(fā)汗，也不該僅僅著眼于肺與表。如果身體里面缺乏陽氣，則溫通陽氣就可得汗而解；如果身體內(nèi)部陰津缺乏，則清滋陰血補(bǔ)足汗源，可得汗解；如果痰凝、血瘀、水停、濕阻、風(fēng)寒郁閉腠理等等出汗通路上出現(xiàn)了問題，這時(shí)候就可以用到開腠發(fā)汗、祛濕、行水、活血化瘀、溫散痰飲等等等清理汗路的方法。這樣寒溫、表里等問題的爭論在更高的“廣汗法”的層次都得到了合理的解釋，融合在了一起。適合血熱辨治的患者則按可以按趙炳南、朱仁康、禤國維等前輩的方法進(jìn)行治療；適合溫陽方法治療的則火神派的方法但用無妨；適合辛散溫通方法的患者則使用麻黃類方不必再猶豫又猶豫，考慮再考慮。廣汗法的提出給我們治療銀屑病打開了很多扇窗戶，讓我們離圓機(jī)活法更近一些。
內(nèi)經(jīng)云“知其要者一言以終，不知其要流散無窮”，我認(rèn)為每個疾病都有一個核心的機(jī)理等待我們發(fā)現(xiàn)，都有一個核心通路直接通向治愈的終點(diǎn)。“汗出而解”就是目前找到的銀屑病治療的必由之路，也是我提出的“廣汗法”的核心意義。筆者為什么這么用心地提出，深入研究，和積極完善這個“廣汗法”的概念呢？因?yàn)樗粌H對于銀屑病來說很重要，并且可以推廣到很多的皮膚疾病，及很多的非皮膚疾病。
讓我們一起來復(fù)習(xí)一下兩位中醫(yī)大家說過的話，一為溫病學(xué)家趙紹琴說過的“汗之，是目的，而不是方法”。一為精通仲景之學(xué)的趙錫武教授講過的“病在外者不使其邪內(nèi)入，病在里者必令其邪外出�！薄爸纹つw病當(dāng)散，當(dāng)表，當(dāng)由內(nèi)向外排……”。
將兩位大家的話揉和起來，銀屑病的治療當(dāng)用“廣汗法”的方向便清晰地浮現(xiàn)了出來。順著這個思路向前再走一走，“廣汗法”就觸及到了所有疾病的核心機(jī)理，身體失去正常機(jī)能就可能得病，治療的根本目標(biāo)就是“復(fù)正”。從這個角度講“廣汗法”就有了更深遠(yuǎn)的責(zé)任，涉及到了“陰陽自和”（語出《傷寒論》58條)為治療根本的問題。對此問題先不做展開，我們還是回到銀屑病來談“汗法”。? ?不用汗方亦汗法，是說治療銀屑病主要是借助“汗出而解”的思路，并不局限于辛溫發(fā)汗的方藥。汗法當(dāng)做廣汗法解。下面闡述另一個新的概念——泛汗法。
2、在敘述這個概念以前，我們還是有請趙紹琴先生，看他給我們帶來一些什么精彩的論述。——“汗法即通過各種治療方法，包括藥物、針灸、推拿、飲食及運(yùn)動療法，達(dá)到汗出邪去的目的”。這個表述對其在《趙紹琴溫病講座》中反復(fù)提到的“在衛(wèi)汗之可也，非屬方法，乃是目的” 的原則，作了淺白的解釋。筆者學(xué)習(xí)后認(rèn)識到：汗法從思路上可歸為“廣汗法”，而從手段上當(dāng)做“泛汗法”解，不僅服藥得汗為汗法，而且運(yùn)動、日曬、溫覆、多飲熱水、熏洗亦為汗法，甚至得衄、刺絡(luò)、得吐等暢達(dá)氣機(jī)之法均可視為“泛汗法”。隨著認(rèn)識不斷深化，逐步將其用于銀屑病臨床，方法逐漸簡化，療程逐漸縮短，而療效逐漸增強(qiáng)。有一病史13年的專程從安徽來山西治療銀屑病的，23歲的小姑娘，泛發(fā)全身，以“原方原藥原劑量比原用法”式的四原方式使用真武湯為主治療，20天獲得顯效，返回安徽，隨訪，病愈，體健，全仗廣汗法和泛汗法的功勞。
3、接下來我將提出一些列從臨床中萃取的新概念——如出汗三要素，錯汗四表現(xiàn)，四多兩溫度。大四療，小四療，等等。這些概念的提出，目的是什么呢？是1、讓患者明白得病、治病、防病的核心機(jī)理，從而與醫(yī)者站在同一個戰(zhàn)壕里，精誠合作，對付破壞他健康的問題。2、組成包括藥物處方在內(nèi)的，行為處方、心理處方、飲食處方等方向一致的“綜合處方”，讓身體盡快由偏復(fù)正，然后保持在正的狀態(tài)，不要再偏，用我們的術(shù)語講就是治病與防病，甚至養(yǎng)生相結(jié)合。這些將可以和治愈、根治接軌。
4、筆者來自山西，地處西北，偏寒偏燥，內(nèi)經(jīng)中《異法方宜論篇》和《五常政大論篇》等早已提到，所處方位與疾病病機(jī)和治療方法選擇的關(guān)系。所以即使提出，并且立足于“廣汗法”和“綜合處方”的整體思路，我的治療仍可以歸納出兩個特點(diǎn)，一為“不止于溫不離于溫”，二為“不止于藥不離于藥”。第一點(diǎn)是講方藥的選擇上我多用辛溫的麻黃類方為主，這種偏性與我所處的地域肯定有關(guān)系。所以我的治療案例僅可供大家參考，臨床上一定要三因制宜，如南方患者一定濕熱多些，這就可能要用到
三仁湯、
甘露消毒丹等方，一些夏天最重的患者我們用
黃連阿膠湯可取得了較好效果，一些春天發(fā)病最重的患者，從厥陰治療，可用到了
烏梅丸法……，均不出廣汗法范疇。
總之，筆者提出了“廣汗法”，但是由于學(xué)識有限，病例數(shù)尚少，加之地處一隅之偏，想要把廣汗法治療銀屑病的思路推向更高的層次，讓更多的患者早日解除痛苦。需要大家的共同參與，希望越來越多的人加入廣汗法的使用和研究中，我們共同探討，使之越來越完善。
五、經(jīng)方汗法治療銀屑病的細(xì)節(jié)問題
講這個問題以前需要澄清一個前提：治療的底線就在哪里？沒有治療好情有可原，但是治壞了，甚至影響患者的生命安全，這是萬萬不能的。我們不能拿患者的身體、拿患者的生命安全當(dāng)做兒戲，當(dāng)做自己成功的試驗(yàn)田。
經(jīng)我治療的患者，包括銀屑病和非銀屑病，一共就2例出現(xiàn)過不良反應(yīng)，并且最后都經(jīng)我自己之手糾正了麻黃之誤。非麻黃之過，是患者或者醫(yī)者之誤，卻殃及麻黃。使良方有“束之高閣”之怨。
既要首先保證安全做前提，又要用最有力量的方藥幫助患者盡早擺脫苦難，如何能做到兩全齊美，“用其利，而避其弊”呢？唐代大醫(yī)孫思邈給我們提出了要求“膽欲大而心欲小、智欲圓而行欲方”。實(shí)質(zhì)與我開頭講的高山流水相似。閑言少敘書歸正傳，下面講細(xì)節(jié)問題，作為我這次發(fā)言的結(jié)束。
細(xì)節(jié)1、 “辛溫?zé)嵝允澄铩?應(yīng)用的時(shí)機(jī)、量的問題。過早、過少則發(fā)，反之則通。
細(xì)節(jié)2、因人而異求汗之度。既要防止汗出不徹，又要注意中病即止。
細(xì)節(jié)3、四季均需“穩(wěn)態(tài)”汗出。得汗需“控制”，不因時(shí)而變。
細(xì)節(jié)4、增加劑量的原則和方法。與細(xì)節(jié)2參，既要以知為度，又要防過猶不及。方法有3種，分別是：藥引加、藥味加、整方加，此3法有逐步遞進(jìn)的關(guān)系。
細(xì)節(jié)5、與患者充分溝通的重要性，此為治神。小組治療的形式是取效快捷的基礎(chǔ) 。
細(xì)節(jié)6、強(qiáng)調(diào)自療和藥后護(hù)理為得效關(guān)鍵。自療和藥后護(hù)理可以調(diào)動人體正氣。
細(xì)節(jié)7、“候氣來復(fù)”的巨大臨床價(jià)值。一是已經(jīng)奠定 “自療”基礎(chǔ)；二是已經(jīng)顯露出好轉(zhuǎn)趨勢者。
細(xì)節(jié)8、治療須依次第，不可急于求成。即使暫時(shí)得效，“若不循次第……虧損五臟,以促壽限……”（許叔微語)可不慎哉？
細(xì)節(jié)9、出現(xiàn)“報(bào)警”，要果斷停用。“不要被勝利沖昏頭腦” ，貪功冒進(jìn)。
細(xì)節(jié)10、客觀看待汗法（麻黃)的禁忌癥和適應(yīng)癥。用其利，必先預(yù)知其弊……
短短的與大家交流的時(shí)間很快就要結(jié)束，面對眾多的散發(fā)著勃勃生機(jī)的經(jīng)方同道，感受著中醫(yī)復(fù)興前夕的時(shí)代氣息，我感覺中醫(yī)、經(jīng)方都在經(jīng)歷著朝陽就要升起的那個時(shí)刻的習(xí)習(xí)冷風(fēng)，堅(jiān)持一下，曙光就要來了。
我寫了一首小詩獻(xiàn)給本次大會，也與廣大同道共勉——
經(jīng)方之路代代賢，
質(zhì)難解惑兩千年。
柳暗花明覓流水，
傳承復(fù)興重高山。
讓我們迎著即將噴薄而出的中醫(yī)的光明進(jìn)發(fā)，同道們，同志們，為了新中醫(yī)，前進(jìn)——
我的發(fā)言到此結(jié)束，謝謝大家！
