仲景原文:桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證鑒別要點是無汗

 《傷寒論》第28條曰：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛、翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。”
 頭項強痛、翕翕發(fā)熱者，若是桂枝湯證，應當有汗，那么頭項強痛、翕翕發(fā)熱，就是氣上沖于頭面，故面容翕熱如醉酒狀。如果是這樣，服桂枝湯，就應解除頭項強痛和翕翕發(fā)熱。仍頭項強痛和翕翕發(fā)熱，那就不應是氣上沖于頭面了。因為桂枝證病機是營弱衛(wèi)強，若翕翕發(fā)熱是處于營弱衛(wèi)強的狀態(tài)，那么在頭項強痛、翕翕發(fā)熱，氣已經(jīng)上沖于頭面的狀態(tài)下，必當有汗。此證無汗，就應是衛(wèi)陽不強，也就是表部津液不足，故不能汗出，這就不是營弱衛(wèi)強的桂枝證。誤與桂枝湯，是醫(yī)者忽視了“無汗”的癥狀。如果根據(jù)心下滿微痛，以為是陽明胃熱上沖于面，或下之以瀉胃熱，病仍不解，這也是誤下。因為“陽明病，面合色赤，不可攻之。（攻之)必發(fā)熱，色黃者，小便不利也�！保ā秱�寒論》第206條)胃熱上熏于面，為什么不可攻下呢？因為面色合熱，反應表部有熱，攻下則引表熱入里，易生變證。此證或下之后，沒有引表熱入里，是其人胃氣尚足，還能上沖抗邪，故仍頭項強痛、翕翕發(fā)熱。所以一定要注意到“無汗”一癥�！盁o汗”是衛(wèi)氣不強，若與桂枝攻表，就犯“虛虛”之弊。那么無汗，又為什么會頭項強痛、翕翕發(fā)熱呢？從無汗，可知不是衛(wèi)氣強，那就是營血弱了。營血弱，可導致頭項脈絡拘攣，所以也會頭項強痛；營血弱，可導致虛熱上浮，所以也可表現(xiàn)為翕翕發(fā)熱。這就是說，此條“頭項強痛、翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿微痛、小便不利”等表現(xiàn)，都是營血弱造成的。營血弱而血行不利，導致了心下脈絡出現(xiàn)稍微攣急，故有心下微痛；營血弱而血行不利，“血不利則為水”，故也導致了水停心下而出現(xiàn)心下滿。水停心下，故小便不利。此證的根本原因應是營血不足，所以一定要去桂枝而留芍藥。去桂枝以避免桂枝損表部津液；留芍藥補營血，以解除頭項強痛、翕翕發(fā)熱、心下微痛；加茯苓白術(shù)輔助芍藥利尿，以除心下滿。
 附一病案：
患者女，27歲，初診日期：2009-7-29上午�；颊咦允霭l(fā)熱十天，體溫在37.3-38℃之間，前3天口服解熱鎮(zhèn)痛類藥物，病不解，后7天靜脈點滴抗生素類，病仍不解。后7天基本上都是下午五、六點鐘時體溫開始升高，至夜間升到38℃，夜間兩、三點以后體溫開始下降，早晨降到37.3℃。
 現(xiàn)癥狀：從頭項至背、脊、腰正中間一條線部位強痛，發(fā)熱，測腋下體溫37.3℃，無汗，能食，飲水多，脘腹?jié)M，口干、咽干，不渴，咽紅不腫痛，白天小便少，舌胖苔白、脈右寸微緩關(guān)尺沉弦，心律90次/分�；颊咛炝疗鸫埠笮”阋淮�，下午小便一次，基本上都是白天小便兩次，夜間小便兩次。
 喝水多而小便不多，無汗，必有停水。脈沉弦主水，舌胖苔白亦主水，且病人脘腹?jié)M，胃中停水無疑。而其人還有頭、項、背、脊、腰正中間一條線強痛，此證應為筋脈拘急，當系營氣不足，屬芍藥甘草湯證。飲水多不是口渴需要，是尊醫(yī)囑多喝水。咽紅不腫系少陰陰虛，為甘草湯證。
 脈證合參，斷為桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證。因其咽紅，恐其發(fā)生咽喉疼痛，故去生姜加桔梗。處方：茯苓10g、白芍10g、白術(shù)10g、炙甘草7g、桔梗3g、大棗4枚。三劑，水煎服，日服二劑。
 復診：2009-8-1上午�；颊呤觯悍�上藥后，當夜至今沒有再發(fā)熱，現(xiàn)后背有點沉，夜間小便多，余無不適。察舌胖苔略黃（經(jīng)詢問，是吃李子染苔)，脈關(guān)尺沉弦，心律84次/分。上方去白芍、桔梗，續(xù)3劑，囑其以后適度喝水，不要過飲。
 此病例思考，發(fā)熱無汗，若為水氣在表，當有肢體疼痛或沉重，初診時，病人未有肢體疼重，只強調(diào)頭項背脊腰正中間一條線部位強痛，故考慮有營陰弱而無衛(wèi)陽強，因若是營弱衛(wèi)強，當有汗出。此證無汗、脈沉弦而頭項強痛，當無衛(wèi)陽強，而有營陰弱，故應去桂枝而留芍藥。

分析得很精辟，受教啦。桂支去桂加茯苓白術(shù)湯證除傷寒論28條所說外，還有脈不浮反沉，舌胖苔白，記住啦。

收藏學習了！多謝樓主！

在下想法：
?   在下則以為小便不利是全文重點，「仍」字說明在仍字以後各項癥狀，都是在「服桂枝湯或下之」之前就存在的。
?  醫(yī)者起初會用桂枝湯應該是脈本身不浮，結(jié)合「頭項強痛、翕翕發(fā)熱」而使用桂枝湯。另一種醫(yī)家則是因為脈不浮，結(jié)合「心下滿微痛」而使用下法。
?   桂枝湯的使用關(guān)鍵不一定要汗出，而在於患者是否有津液缺乏的情形，所以太陰病有「太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯」，這里的太陰病指得是這個人常常拉肚子，因此得了表證，要發(fā)汗，也只能用桂枝湯，甚至腹瀉太厲害的，可能連桂枝湯都不能用。
?   回到主題，這里之所以無汗，是因為「小便不利」，而小便不利經(jīng)常意味著胃氣虛弱，胃氣虛弱則汗源不足，因此「無汗」，有點類似「陰不得有汗」的情況。一開始，也許給小劑量的葛根湯加苓術(shù)就能痊愈。
?   這個患者經(jīng)過誤治後，更肯定喪失津液，根據(jù)傷寒論規(guī)定，凡是表證的病人，經(jīng)過治療、損傷津液之後，表證仍再者，要解表，一定要用桂枝湯。因此這里還是得使用桂枝湯。這時候在根據(jù)傷寒論的第二個規(guī)定，患有表證的人，如果同時有胃中水飲內(nèi)停的情形，必須在解表的同時并用去水飲的藥物，這里有「心下滿微痛、小便不利」，所以必須用上苓術(shù)。結(jié)合二者，方子應該是桂枝湯加苓術(shù)。所以如果真要去一味藥物的話，應該是去芍藥為佳，因為芍藥不利胃虛－「太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動故也」。
至於閣下醫(yī)案：
?   「口服解熱鎮(zhèn)痛類藥物，病不解」，可能是表未解或是里熱，結(jié)合「從頭項至背、脊、腰正中間一條線部位強痛」，應該屬於表未解，太陽病仍在。
? 「后7天靜脈點滴抗生素類」，抗生素是清熱藥，加上點滴中的水，可以得知已經(jīng)胃虛有水飲。
? 「下午五、六點鐘時體溫開始升高，至夜間升到38℃，夜間兩、三點以后體溫開始下降，早晨降到37.3℃」有點類似陽明病的熱法。
? 「口干、咽干、咽紅」應該算是少陽病。
? 「飲水多，脘腹?jié)M，白天小便少」，有胃虛停飲現(xiàn)象，但「能食」，胃應該不致太虛。
? 「心律90次/分」，有「凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣」的感覺，也可能本來就跳很快。
?因此在下會診斷為三陽合病兼有水飲；或是太陽、少陽、陽明、太陰合病，其中太陰是被誤治出來的。
?處方會選擇柴苓湯，若舌面乾會加石膏。
以上觀點去芍觀點來自胡老，若有冒犯之處，請閣下海涵。

用五苓散和苓桂術(shù)甘湯也能好，主證就是脾濕�？磥泶蠹叶己芟矚g從條文上入手。

講的細致入微好案

對這條，歷來都有爭論，不支持去桂的人有，包括老爺子；支持去桂的也有，比如劉渡舟。其理由大多是從這方義與藥性來釋義。但是我覺得還是不要隨便去加減，按照我們自己的思維去理解藥方，而應該從古人立方的角度去思維古人的思想，盡量還原古人的思維。從這點來說，我是贊成去桂的。

我理解這條的意思：吃了桂枝湯或者下之后，表仍不解，其表現(xiàn)就是下面說的，頭項強痛、發(fā)熱、無汗，然究其原因呢，是在肚子痛(心下滿微痛)，小便不利，所以治法應該從小便不利入手，而不是從表治。

胡希恕的意思，我體會：仍在這“仍”字上，所謂仍，其表還沒解也，故他仍用桂枝湯。

這是我跟一個溫病學派趙紹琴弟子也可能是崇拜者的對話，發(fā)在這兒，希望李老師別見怪


秋纏:昨天讀這條時沒在意，今早重讀傷寒論時，恰好讀到這條(28條)。對這條歷來爭論較多，有說去桂的有說不去桂的，您怎么看？如果是去桂，那應該怎么來解讀這條？

回復@秋纏:我支持桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯是應該去桂枝的，因為本證無表證，雖說“翕翕發(fā)熱，頭項強痛”似是表證，其實不然，而是因先病太陽寒水氣化不利，寒水不得氣化溫養(yǎng)而郁遏了太陽的經(jīng)氣，太陽經(jīng)氣被遏，出現(xiàn)了類似的表證，此時要著眼于小便不利，把寒水打開，郁遏太陽經(jīng)氣的水去了，自然就好了

秋纏：吃了桂枝湯或者下之后，表仍不解，其表現(xiàn)就是下面說的，頭項強痛、發(fā)熱、無汗，然究其原因呢，是在肚子痛(心下滿微痛)，小便不利，所以治法應該從這里入手，而不是從表治。--這是我早讀時寫的，您批判。


回復@秋纏:其實仲景言吃了桂枝湯或者下之后，表仍不解，頭項強痛、發(fā)熱、無汗，這個“仍”字極其重要！是告訴我們：病人的發(fā)熱頭項強痛就根本不是表證！否則吃桂枝湯怎么不效？也告訴我們心下滿微痛也不是里實，否則下之怎么不效？為何服桂枝湯或下之都不效�。恳驗樗麄儾恢�道小便不利才是關(guān)鍵所在！所以小便不利是辨證的眼目！由此可以得知：太陽之腑氣化不利，寒水內(nèi)停，水寒之氣不得溫煦，郁遏了太陽的經(jīng)氣，才出現(xiàn)了類似表證的癥狀。因此本證無表證，故去桂枝！而加芍藥是入里而利水（本經(jīng)言芍藥可以利水)，加白術(shù)培土制水，燥濕健脾去水

秋纏：這解釋合理。但是后世大多都被那頓號給迷糊了，以為后面所列皆證，平等的。包括胡希恕，之所以提他是因為基本就讀他的書了。但是你說的心下滿痛，用下之來理解也說得過去，但從用方來看則不然。因為去桂則成芍藥甘草湯了。

回復@秋纏:原文說“心下滿微痛”，我覺得是在解釋前面提到的“或下之”的錯誤思維，也是說有的人把心下滿微痛當成了可下的實證了，所以下之不效。在者，誤下也可能會導致心下滿微痛；本身的病機即寒水內(nèi)停，阻遏陽氣，也會心下滿微痛，總之還是水邪

秋纏：如果真像您所說的那樣，那么這證就完全是水濕所致，那么用苓桂術(shù)甘湯即可，犯不著用芍藥甘草湯。我覺得跟您較勁了，有點不好

回復@秋纏:其實你看桂枝去桂加白術(shù)茯苓湯，不就相對于苓芍術(shù)甘湯嗎！它與苓桂術(shù)甘湯對應，一個達表，一個走里。而芍藥甘草湯是酸甘化陰，緩急止痛，本證有水寒，還何必要酸甘化陰呢？

秋纏：它不是有個心下滿微痛嗎？用芍藥甘草湯正好啊，緩急止痛。一個達表一個走里，學習了。

回復@秋纏:芍藥甘草湯的酸甘化陰，緩急止痛的病機是陰血虧虛而拘攣疼痛，本證沒有陰血不足，反而水寒內(nèi)停，一派陰證，怎么還可以酸甘化陰呢？即使真是痛，也是寒痛，當辛甘化陽啊！這里用芍藥就是利水。

本著來學習的目的，一直對這條文有疑慮，理解不透，“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”這一條也是百思不得其解，看到上述去桂，去芍的論點，似乎都有道理。今天是受教了。

為什么說“無汗”是此證的辨證要點呢？因為前醫(yī)與“桂枝湯”也好，還是“下之”也好，都是忽視了“無汗”一癥。而翕翕發(fā)熱者，無論是太陽病，還是陽明病，均應有汗。
有表證，不一定就要先攻表。如：91條“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯�！�372條“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表；溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯�！边@是張仲景反復告誡，虛寒下利而兼有表證者，不可攻表。
所以“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯�！币欢�沒有下利。若有下利，當先治利。否則下利里虛，又攻其表，與大論治法不符�；蚩勺们榕c桂枝人參湯法，虛寒下利而與桂枝湯，恐有悖于傷寒論精神。
28條也是。血虛無汗，不可攻表。怎么知道是血虛無汗？從“翕翕發(fā)熱、無汗”，可知。

 就本條“仍”字看，去桂去芍皆不當。

  服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛、翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝加茯苓白術(shù)湯主之。
  “去桂”二字當刪除。
  參考條目“174-176.71.72.74.67.

好帖啊···

我以為去桂較妥，因為本條用完桂枝湯后不愈，導致這種原因是里證為主而波及到表，影響機表功能，治療應以里證為主，加以辛散表邪即可。去桂枝的理由：一是雖有辛散只能，但以辛通見長，散表邪去水氣作用不及生姜；二是無論芍藥在本經(jīng)是苦平，還是在其后世本草所謂的酸都屬陰性并且在本經(jīng)還有利小便只能，故其作用是走里以助利小便。如果去芍藥，其藥性走表，不利于小便的排除。以上純屬個人見解，不妥之處還望同道以及老師批評指正。

“血虛無汗，不可攻表”

血虛是否意味著胃氣虛弱？用芍藥有無問題？

另外，有里水兼表證者，嘔吐（欲嘔)是什么原因？氣上沖還是胃虛？

手頭剛好有一例有里水兼表證者，不知是先苓芍術(shù)甘湯利水再解表，還是苓桂術(shù)甘湯同時解表逐水，因為患者有欲吐的情況。開始無汗，服粥后已經(jīng)微汗。懷疑無汗和欲嘔是因為胃虛。

血虛不一定胃氣虛。若血虛同時兼有胃氣虛者，就是氣血兩虛。嘔吐的原因，有多種多樣。六病證都可以出現(xiàn)嘔吐、欲嘔。嘔吐是不是氣上沖，要看虛實。若是胃氣虛嘔吐，應法遵甘草干姜湯先復其胃陽。無汗胃氣虛嘔吐當畏寒或手足厥。

不去桂也是可以利水的，見《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第１７》：“夫短氣，有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。腎氣丸亦主之。

苓桂術(shù)甘、苓桂味甘、苓桂棗甘、五苓散等都是利水的，都屬衛(wèi)陽強，都有氣上沖，故都有桂。去不去桂，要看衛(wèi)陽強不強。衛(wèi)陽強者不去桂，衛(wèi)陽弱者去桂。
苓桂術(shù)甘與腎氣丸都利小便，一主衛(wèi)陽強，一主腎精虛。腎氣丸不主氣上沖起則頭眩而短氣有微飲者。苓桂術(shù)甘湯也不主飲一斗小便一斗而短氣有微飲者。

仲景未必不能犯亞里士多德樣的錯誤，我們也未必不能成為伽利略，學術(shù)爭論固然好，但是還是應該聯(lián)系臨床，療效才是硬道理，中國人歷來多疑善思，凡事都要說理講個1,2,3，所以才有明清的醫(yī)案醫(yī)生的盛行
六經(jīng)辨證只是古人認識疾病發(fā)生發(fā)展和判斷疾病預后的一種方法，由于他的實用性強，所以大家比較推崇，治病最終還要落實到方藥上，所以胡老說辯證的尖端是方證，所以太陽病可見到桂枝湯證，太陰病也可以用到桂枝湯，少陽病有小柴胡湯證，太陽經(jīng)病也有，雖然某經(jīng)與某經(jīng)的主證，體質(zhì)，預后不同，但在疾病的某個階段見某個證就用某方，我自己理解治病一看方證，二看體質(zhì)，三看病機，四再結(jié)合經(jīng)驗專病專藥專方，以上純屬自言自語，信者聽之，不信者過之

yuanfeng:仲景未必不能犯亞里士多德樣的錯誤，我們也未必不能成為伽利略，學術(shù)爭論固然好，但是還是應該聯(lián)系臨床，療效才是硬道理，中國人歷來多疑善思，凡事都要說理講個1,2,3，所以才有明清的醫(yī) ..?(2012-04-26 19:22)?700)this.width=700;" >

   請緊扣主題。難得見如此好貼，沒必要講論題如何作，如何才是正道，這些道理大家都知道。

奇怪，這么明顯的癥狀“從頭項至背、脊、腰正中間一條線部位強痛”，為什么不加葛根試試，也可以針足三里+三陰交阿？

個人淺見拋磚引玉:曾看過一本書好像是“傷寒論現(xiàn)代研究”據(jù)說現(xiàn)代實驗證明桂枝湯加茯苓白術(shù)解熱去濕效果要比桂枝湯去桂或去芍加茯苓白術(shù)效果更好,金人成無己用桂枝湯加茯苓白術(shù)可能是臨床經(jīng)驗總結(jié)。觀條文后注“小便利,則愈�！彼�以本條重點是“利小便,而不是發(fā)汗”去桂無疑是正確的。那仲景為什么要去桂呢?觀傷寒論方劑用藥可用可不用的藥一般不用可能是古人認為藥少力專吧。不當之處請大家指正,謝謝。

服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛、翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。


無汗+翕翕發(fā)熱+小便不利者：陰液不足。
陰液不足，血不養(yǎng)筯，而產(chǎn)生“頭項強痛”，是芍藥甘草湯證。

心下滿微痛+小便不利者，水系不足，用苓術(shù)的依據(jù)。

假如沒有了翕翕發(fā)熱，就是真武湯了。
真武湯：茯苓、芍藥、生姜、白術(shù)、附子（變方：茯苓、芍藥、生姜、白術(shù))
去桂加苓術(shù)湯：茯苓、芍藥、生姜、白術(shù)、甘草、大棗

無汗