仲景原文:《傷寒論》第24條解讀

郝萬山

下面我們看第24條。"太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。"一個太陽病，它是桂枝湯的適應證，所以才用桂枝湯。服桂枝湯的時候，不是說一劑藥，煮了三升，每次要服一升嗎。第一次吃了一升，喝熱粥，蓋被子，保溫發(fā)汗，這叫初服桂枝湯，吃了藥以后沒有出汗，反而出現(xiàn)了"反煩不解"，這個"煩"當什么講？《說文解字》說："熱頭痛也"。這個"煩"字從"火"，代表有熱，從"頁"，頁代表頭。所以《說文解字》說："煩，熱頭痛也"。你說，熱性的頭痛，頭又熱又痛，這個人心煩不煩。所以它的引申義就是心煩。一個心煩的人，他學習也罷，工作也罷，還能那么安靜、安寧嗎？他就不能夠，他又難免要躁動，所以又引申為心煩、煩躁。那么當你正在專心致志地做一件工作的時候，旁邊的人老和你說和你的工作沒有關系的話，所以你心里就感到特別麻煩，或者你正在專心致志工作的時候，旁邊的人讓你去幫他干別的事，你心里也很麻煩。不過旁邊那個人呢還很客氣，麻煩你幫我把那杯水拿來，你看又是麻煩。這一個"煩"字的引申意義，在漢代全有了，可是我們這里的"煩"，"反煩不解"的煩是另外一個意思，它是"煩熱"。因為煩字本身是熱頭痛，它有熱的問題，所以在這里是"煩熱"，或者說就是"發(fā)熱"。"初服桂枝湯，反煩不解者"，吃完桂枝湯，喝完熱粥，蓋上被子，本來應當遍身蟄蟄微似有汗，結果反而出現(xiàn)了煩熱增加，病人來找你來了，說大夫，吃了你的藥，我更難受了，發(fā)燒更厲害了，沒有出汗，是不是你的藥開錯了？所以醫(yī)生這個時候要有定見，絕對認為自己的藥沒有錯。沒有錯為什么出現(xiàn)了反而煩熱、發(fā)熱更加重的現(xiàn)象呢？這主要是病重藥輕，不足以驅除邪氣，反而激惹了邪氣的勢力，這種情況也叫"激惹現(xiàn)象"。

實際上這種激惹現(xiàn)象在臨床上是常常見得到的。用西醫(yī)西藥也有這種情況，你看那個肺結核的病人，在用結核藥的時候，首次用藥，要聯(lián)合用藥，加倍用，為什么？如果你用單味的一種抗結核藥，用量又不夠，常常能夠激惹，使這個結核反而播散，所以這是西醫(yī)特別慎重的一個問題�？菇Y核治療的開始用藥，用就夠用足夠量的，多種抗結核藥聯(lián)合運用，防止這種激惹現(xiàn)象、防止結核的播散。
還有在農(nóng)村，許多小孩子腸道有寄生蟲，最常見的是蛔蟲，過去家長一看孩子經(jīng)常肚子痛，隨便就上醫(yī)院里買上兩片驅蛔蟲的藥，給孩子吃上一片。結果蛔蟲太多了，驅蛔蟲的藥劑量太少，沒有把蛔蟲驅出去，反而激惹了蛔蟲，上竄下跳，攪打成團，形成了蛔蟲團性腸梗阻；上竄到膽道，就形成了急性膽道蛔蟲證。所以農(nóng)村常常有孩子，就是吃了一片驅蛔藥，造成了急腹證的發(fā)生，然后送到當?shù)氐尼t(yī)院治療。

我大學畢業(yè)實習的時候，有幾個月在河北的一個縣醫(yī)院，在外科實習的時候，我們幾乎每天都能夠遇到蛔蟲團性腸梗阻，膽道蛔蟲急性發(fā)作的小孩子。我們常常給他們做手術，有一次在手術臺上，我們都作為旁觀者看手術，打開這個小腸之后，從小腸里拿卵圓鉗夾蛔蟲，夾出來上百條，夾到那卵圓盆里，都在那兒蠕動。我們正在聚精會神地看大夫做手術的時候，只聽到后面咣當一聲，我們一個同學看到這么多蛔蟲，就暈過去摔倒了，所以我們要抽出一部分人來搶救她。你想想為什么出現(xiàn)這種現(xiàn)象？那么多蛔蟲，你用上這么一片驅蛔藥，那可不激惹了它，絞轉成團了嘛。還有膽道蛔蟲證的病人也是這樣啊。所以激惹現(xiàn)象是普遍存在的。在這個病人來說，也許他身高馬大，體重太多了，你吃上普通人劑量的桂枝湯，他不行，藥輕病重，由于他邪氣偏盛，你用上普通劑量的桂枝湯，他也不行，吃完了反而煩熱不解，汗出不去，這個時候仲景采取的是什么方法呢，針藥并用法。先刺風池、風府。針刺的方法可以疏通經(jīng)脈，可以驅除邪氣，可以調(diào)動正氣。風府穴是督脈的穴，由于足太陽膀胱經(jīng)和督脈連于風府，刺風府穴等于既能疏通督脈，也能疏通太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)氣。先給他把邪氣泄出去一部分，風池穴是足少陽膽經(jīng)的穴，它雖然不是太陽膀胱經(jīng)的穴位，但是它在脖子后面，刺這個穴位，對局部來說，有利于緩解頸項拘緊不柔和的太陽病的這種癥狀，有利于緩解頸部的肌肉的痙攣，那么用過針刺以后，調(diào)動了一部分正氣，疏通了經(jīng)脈，驅除了邪氣，再給他用桂枝湯，"卻與桂枝湯則愈"，"卻"就是"再"的意思。你再給他吃桂枝湯，這個時候，你就可以達到汗出病退的效果。這就是針藥并用法。

我們前面講服桂枝湯喝熱稀粥，那是藥食并用法；我們現(xiàn)在講吃桂枝湯配合針刺，這是針藥并用法。我們今天治療感冒，選擇刺風府的這種情況不太多了，我們經(jīng)常選用大椎。大椎穴是督脈的一個非常關鍵的一個穴位，大椎穴有很好的退熱作用。對于發(fā)燒的病人，我們用什么方法針刺呢？局部消毒以后，我們經(jīng)常用三棱針放血的方式，三棱針點刺，擠出血來。如果出血還不暢快的話，再拔上一個火罐，再拔出一點血來，有很好的退熱效果。用風府來針刺的現(xiàn)在不多見。大家說了，大椎穴不是也不和足太陽膀胱經(jīng)通嗎？足太陽膀胱經(jīng)雖然在風府穴這個地方和督脈相連，那么你既然和督脈連上了，你就可以再選擇一個督脈的一個具有很好解熱作用的穴位。當然風池穴我們治療感冒也還是經(jīng)常用的，我們還可以加上曲池、合谷，都有很好的退熱作用。這就是第24條，講的還是一個桂枝湯的適應證。只不過吃藥以后，沒有達到汗出、癥狀緩解的目的，反而出現(xiàn)了激惹現(xiàn)象，出現(xiàn)了發(fā)熱更高，這個時候醫(yī)生要有定見，配合針藥并用法，就可能達到很好的療效。

表將解未解時

既然是病重藥輕而出現(xiàn)的“激惹顯現(xiàn)”，為什么不加大桂枝湯劑量或連續(xù)與桂枝湯，而要先用針刺呢？
陽明病潮熱大便硬者，與承氣湯，若病重藥輕，不足以驅除邪氣，會不會出現(xiàn)“激惹現(xiàn)象”呢？讀209條，可知不會�！�209．陽明病，潮熱、大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之；…”。傷寒論中，因病重藥輕而出現(xiàn)“激惹現(xiàn)象”的方證好像不多，出現(xiàn)“激惹現(xiàn)象”而先用針刺的也只有24條之述桂枝湯證。對比24條與38條：“24．太陽病，初服桂枝湯，反煩，不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈�！薄�38．太陽中風，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；”可見24條之證煩熱輕，輕在但煩不躁，邪未傳里；38條之證煩熱重，重在煩躁并見，邪以傳里。
故，24條之證但煩不躁者，不可與大青龍湯，過傷其正。可是又為什么不依桂枝湯法“若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡”，而是先以針刺呢？

若以六經(jīng)解傷寒比較容易理解

太陽病必先解表這個是定律，

太陽膀胱經(jīng)直行主干從頭頂入內(nèi)絡于腦（絡卻，玉枕，會腦戶，風府)復出項部（天柱)下行分支

風寒凝滯于太陽經(jīng)，針刺風府風池，通其經(jīng)氣也，可以使風與寒邪外泄一部分

服湯以后，風寒之邪聚于體表，藥力不夠，未能隨汗發(fā)于外，針刺泄邪一部分，爾后再次服湯，病即隨汗外出矣

患桂枝湯證者，初服桂枝湯，反而煩熱不解，恐是衛(wèi)陽郁滯較重，營衛(wèi)不得通透，桂枝雖能通陽祛邪，然衛(wèi)熱郁重不能與營通透，故邪熱不得外越，而反郁甚、煩熱加重。此煩熱，是正邪分爭，邪熱郁滯較重而不得出表之征，若續(xù)與桂枝，則依然不能通達營衛(wèi)，只能增郁；若與麻黃湯發(fā)汗，則與法不符，恐過傷津液。故先刺風池、風府，通透衛(wèi)陽之郁，使津液疏動，再服桂枝湯則藥力即可發(fā)揮作用，祛邪出表而病愈。
予以為這是仲景治法之嚴謹、縝密過人之處。

有誰遇到過？此是最大爭議。

關鍵還是在于針刺風池、風府的效用具體是什么。這個問題解決了，其它就不是問題了。

“先刺風池風府”是針灸家旁注，誤入正文。

還是覺得李老師說的有道理！

在桂枝湯的服法上反復提到，表不解，反復服藥直至表解。并有57條：傷寒發(fā)熱已解，半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。所以，此處24條有些多余。
筆者以為此條是后世雜入。針灸是黃帝部落醫(yī)學，經(jīng)方是神農(nóng)部落醫(yī)學，此條的寫作，也應該是黃帝部落與神農(nóng)部落融合過程中才能形成。桂枝湯的服法則是一條古老的條文。
郝教授關于“激惹現(xiàn)象”的論述很精彩，激惹現(xiàn)象，并不僅見于解表，也見于下法、扶陽，和西藥的應用中。

143和144條之證“刺期門”，與24條之“刺風池、風府”，雖然其證病位不同，然其疏泄邪氣之理應是相同的�！疤�陽病，初服桂枝湯，反煩不解”與“傷寒發(fā)熱已解，半日許復煩”，兩證的病理條件并不相同�！疤�陽病，初服桂枝湯，反煩不解”，應是太陽病，表邪亢熱時，初服桂枝湯，煩熱反增；“傷寒發(fā)熱已解，半日許復煩”，應是傷寒表熱已解，半日許復發(fā)煩熱。兩證的表熱亢奮程度是不同的。
“差之毫厘，謬以千里”，仲師傳法，用心良苦，細微之處，體現(xiàn)精神。