經(jīng)方體質(zhì)研究:黃煌醫(yī)案賞析1(水桂枝體質(zhì)調(diào)理案)

黃煌醫(yī)案賞析1（水桂枝體質(zhì)調(diào)理案)
江陰市人民醫(yī)院薛蓓云
江陰經(jīng)方工作室李小榮
一、原案診療過(guò)程
患者萬(wàn)某、男、60歲。中等身材、膚色淡黃少澤稍暗、眼袋明顯。因大便難解伴乏力、汗大于2010年11月9日求診。既往有鼻炎、慢支、04年因膽結(jié)石行膽囊切除手術(shù)史。上月發(fā)作哮喘一次。近日醫(yī)院體檢基本正常。大便難解嚴(yán)重時(shí)7-8日一行，日行一次時(shí)大便不凈欠爽乏力，需在玄武湖行走一小時(shí)后便暢。且動(dòng)輒汗出，若夏季不動(dòng)易汗，汗多常滴濕地板！每天洗澡后汗出難受，故需連洗兩次�；颊咴V膽切術(shù)后體質(zhì)下降，脫發(fā)、耳鳴、乏力漸重。時(shí)咳嗽，咯清稀痰、量多色白，動(dòng)則氣喘。查體：雙下肢皮膚干、無(wú)水腫。腹部軟，心下壓痛輕。脈重按無(wú)力，脈率88次\分鐘，舌嫩紅。
處方1：桂枝10g 肉桂10 g 茯苓30 g 五味子15 g 炙甘草5 g 干姜10 g 細(xì)辛5 g 紅棗30 g生白術(shù)30 g，7劑水煎，日服一劑。
處方2：生姜2片夾核桃仁嚼服，或常飲生姜紅糖湯。
2010年11月16日二診：
藥后大便通暢，面色好轉(zhuǎn)，走路比以前有勁�，F(xiàn)咳嗽吐痰，以清稀痰為主。汗仍多，怕冷。舌質(zhì)暗，苔薄。
原方加龍骨15 g山藥15 g，15劑，水煎，隔日服。
2010年12月7日三診：
汗出略減、膚色好轉(zhuǎn)，乏力減輕。晨有咳，大便仍不爽、每日一行。血脂略高。舌質(zhì)暗淡。
處方：制附片10桂枝10肉桂5黨參15白術(shù)15炙甘草5茯苓20五味子5干姜10紅棗30。15劑，隔日服一劑。
2011年1月4日陪妻就診時(shí)咨詢：
述藥后甚好，汗出少、體力好。偶咳，大便爽。氣色好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗淡。
囑原方續(xù)服，可3日服一劑至冬季結(jié)束。
二、水桂枝體質(zhì)調(diào)理案賞析
1、本案例按傳統(tǒng)中醫(yī)可以定為典型的虛寒水飲病，寒飲怎么來(lái)治療？用溫化之法，溫化之法有麻黃劑、附子劑、苓桂劑、苓半劑、姜辛劑等等，選用何方當(dāng)為臨證關(guān)鍵。
2、黃師講求方證相應(yīng)，方證依據(jù)就是尋找分辨出何種體質(zhì)的人得了什么樣的病癥。從體質(zhì)入手，先了解體質(zhì)傾向。 11月9日初診開(kāi)方時(shí)黃師追問(wèn)患者：“你年輕時(shí)是白白瘦瘦的？”答曰：“是的。”綜合四診，判為桂枝體質(zhì)。又問(wèn)及：“胃口好嗎？吃了脹不脹？”答曰：“胃口好，不脹�！眴�(wèn)此不為防范虛不受補(bǔ)，而是結(jié)合腹軟、汗多看他體質(zhì)有向黃芪體質(zhì)兼夾傾向。此人無(wú)水腫、從疾病來(lái)看心腦血管系統(tǒng)無(wú)明顯器質(zhì)性病變，故暫未選黃芪劑。
3、清稀痰、深眼袋為水飲，膚色淡黃少澤、舌嫩紅（桂枝舌)結(jié)合哮喘病史以及易汗、年輕時(shí)體瘦膚白定為水桂枝體質(zhì)。水桂枝體質(zhì)調(diào)治當(dāng)選用苓桂劑。脫發(fā)、耳鳴、氣喘為苓桂術(shù)甘湯合苓桂味甘湯證；咳嗽、清稀痰、量多色白，動(dòng)則氣喘等為苓甘五味姜辛湯證和苓桂味甘湯證。用苓桂術(shù)甘湯、苓桂味甘湯及苓甘五味姜辛湯合方是黃師臨床常用的水桂枝體質(zhì)調(diào)理方。
4、二診患者臉色好轉(zhuǎn)，師曰：“該患者臉色好轉(zhuǎn)是桂的效應(yīng)，用桂方向正確，適合用桂者用桂后臉色紫紅的會(huì)變淡、臉色晄白的會(huì)變紅活”。守方加龍骨、山藥，黃師在有心慌、動(dòng)則氣促、氣喘、稀痰、稀便等癥時(shí)常加龍骨、山藥，并認(rèn)為山藥還有利于龍骨有效成分的煎出和吸收。黃師在桂枝類方中常配用這兩味強(qiáng)壯劑，如苓桂系列方、炙甘草湯、柴牡湯、更年方中加味的應(yīng)用。
5、3周后第三診，整體好轉(zhuǎn)、痰咳已少，當(dāng)舍去苓甘五味姜辛湯。大便仍不爽、舌質(zhì)暗淡、血脂略高。慮及心臟儲(chǔ)備功能已顯不足故臉舌淡黯，為加強(qiáng)溫陽(yáng)、解決主癥計(jì)。方隨證轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)方選用桂枝人參湯加附子合入苓桂劑。并認(rèn)為血脂略高并非飲食引發(fā)、而系代謝異常所致，無(wú)需控制飲食。本案治療思路清晰、方向正確，療效卓著。
6、體質(zhì)的調(diào)整是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，黃師在調(diào)治體質(zhì)時(shí)常從患者生活起居、飲食運(yùn)動(dòng)、心理輔導(dǎo)等方面突出個(gè)體化指導(dǎo)意見(jiàn)。如本例初診時(shí)即開(kāi)出了食療方。

喜歡薛老師的文章，又學(xué)到了新知識(shí)，謝謝！

謝謝薛姐姐分享，希望我們小字輩能夠看到更多這樣的老到醫(yī)案！

黃師的醫(yī)案加薛師姐、小榮兄的點(diǎn)評(píng)，精彩加倍！
想請(qǐng)教三診中桂枝人參湯的應(yīng)用指證是否為汗出，大便不爽，結(jié)合其體質(zhì)特征？

同意三樓的看法

經(jīng)方是仲景經(jīng)過(guò)臨床無(wú)數(shù)試驗(yàn)得出的成果，黃師則是教我們?nèi)绾问褂弥倬暗某晒�，黃師的體質(zhì)論可謂中醫(yī)一大進(jìn)步！

用生白術(shù)30克，慮大便不爽，所以用后大便轉(zhuǎn)爽！用龍骨未慮大便不爽，所以用后大便又轉(zhuǎn)不爽！不知是否？

另覺(jué)得用生甘草好些，以利水濕部分從大便走。

引用第3樓johnsonqu于2011-01-15 08:54發(fā)表的  :
想請(qǐng)教三診中桂枝人參湯的應(yīng)用指證是否為汗出，大便不爽，結(jié)合其體質(zhì)特征？ 700)this.width=700;" >

該案例三診時(shí)水飲已去，為桂枝體質(zhì)的理中湯證，為振奮其精神及體力，加用附片，又成附子理中結(jié)構(gòu)。

引用第6樓槐杏于2011-01-15 16:27發(fā)表的  :
用生白術(shù)30克，慮大便不爽，所以用后大便轉(zhuǎn)爽！用龍骨未慮大便不爽，所以用后大便又轉(zhuǎn)不爽！不知是否？ 700)this.width=700;" >

苓、術(shù)各30克，術(shù)為苓桂術(shù)甘湯所固有，非為通便之配置。

引用第8樓李小榮于2011-01-15 22:46發(fā)表的  :
該案例三診時(shí)水飲已去，為桂枝體質(zhì)的理中湯證，為振奮其精神及體力，加用附片，又成附子理中結(jié)構(gòu)。 700)this.width=700;" >

謝小榮兄解惑！

期待

拜讀！方從法出，法隨證立。

本案治療依體質(zhì)為綱,以證為目,思路清晰、方向正確，療效卓著,令人嘆服.有幾個(gè)疑點(diǎn)希望得到解釋:一 第一方中為何重用白術(shù)?白術(shù)治水,當(dāng)有頭暈 渴 小便不利等證 第二、五味子用量是否太大 五味子極酸,我平常用量在5克,雖有干姜之辛以調(diào)劑,藥液仍是極酸,且服后常出現(xiàn)胃酸分泌過(guò)多,泛酸,燒心之感覺(jué) 三 病人汗出不止為何還要囑服生姜紅糖湯 另外干姜整塊基本煎不透,應(yīng)囑患者打碎再煎

我用干姜，常選“粉姜”，不用纖維多的“柴姜”。粉姜辛香，柴姜辛辣，用時(shí)打松。五味子亦需打碎，煎煮時(shí)才能“五味俱全”�！爸T子皆碎”應(yīng)是常規(guī)！
黃師經(jīng)典醫(yī)案，收藏了，謝謝。

第一方中為何重用白術(shù)?
D:白術(shù)、茯苓各30克。
藥量的問(wèn)題，給人感覺(jué)量大，可能是跟自己習(xí)慣藥量偏差大吧，相對(duì)來(lái)說(shuō)經(jīng)方處方藥味簡(jiǎn)、藥量偏大些，肉桂、桂枝的量20克。如果以教科書和現(xiàn)行藥典來(lái)衡量，是偏大。但這是有臨床實(shí)踐作為依托的。當(dāng)然，最主要的是方證辨得精準(zhǔn)！
?白術(shù)治水,當(dāng)有頭暈 渴 小便不利等證 。
D:你說(shuō)的是白術(shù)藥證主水。這里應(yīng)用的是整體方藥，而本例就是水桂枝。

第二、五味子用量是否太大 五味子極酸,我平常用量在5克,雖有干姜之辛以調(diào)劑,藥液仍是極酸,且服后常出現(xiàn)胃酸分泌過(guò)多,泛酸,燒心之感覺(jué)
D:服五味子出現(xiàn)助酸現(xiàn)象，個(gè)人以為應(yīng)該首先想到辨證偏頗的問(wèn)題，而不是五味子本身的問(wèn)題！
出現(xiàn)高胃酸者，一定有她本人的基本病理基礎(chǔ)或體質(zhì)狀態(tài)前提。

三 病人汗出不止為何還要囑服生姜紅糖湯
D:汗出后易傷風(fēng)著涼
另外干姜整塊基本煎不透,應(yīng)囑患者打碎再煎
感謝先生的提示和經(jīng)驗(yàn)！
祝新年快樂(lè)、萬(wàn)事如意！

很好的案例，謝謝，學(xué)習(xí)了！

很好的案例，謝謝，學(xué)習(xí)了！

很透徹的講解，謝謝了。

很好了

學(xué)習(xí)了

舌嫩紅是桂枝舌嗎？

再現(xiàn)老師方證人絲絲入扣的臨床演繹，薛師姐、小榮兄功不可沒(méi)。這般精彩片段越多越好。

" 從疾病來(lái)看心腦血管系統(tǒng)無(wú)明顯器質(zhì)性病變，故暫未選黃芪劑。"應(yīng)如何理解呢?

干姜應(yīng)該剪成細(xì)絲或打碎入煎，才能煎透。而五味子必須打碎煎，五味才能全出而不致過(guò)酸，凡用子者皆宜打碎入藥。

李老師分析精彩

水桂支，瘀桂支等體質(zhì)學(xué)說(shuō)，這就是黃教授在中醫(yī)學(xué)科研上的新發(fā)展。中醫(yī)的希望在此。

    

經(jīng)典，經(jīng)典，非常漂亮！

謝謝分享!

謝謝老師很有收獲！

精采

心記

學(xué)習(xí)了，謝謝

還要細(xì)細(xì)體味……

獨(dú)行者是個(gè)重實(shí)踐的好中醫(yī).

拜讀，謝謝李少榮老師。

很好的案例，謝謝，學(xué)習(xí)了！

太精彩了！好好學(xué)習(xí)！感謝你們辛苦了！！

  

又學(xué)習(xí)了

精彩醫(yī)案，學(xué)習(xí)啦

感謝黃老師，感謝薛老師的講解，又學(xué)了很多，心中說(shuō)不出的感激�。�！