劉渡舟教授論柴胡桂枝干姜湯的內(nèi)涵與應(yīng)用
張保偉 (
河南中醫(yī)學(xué)院，河南鄭州450008)
劉渡舟教授（1917－2001)，為我國(guó)已故著名中醫(yī)學(xué)家，
北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，首批中醫(yī)博士生導(dǎo)師。長(zhǎng)期從事中醫(yī)教學(xué)、臨床和科研工作，臨床擅用經(jīng)方治療疑難雜病，對(duì)經(jīng)方頗有獨(dú)到的見(jiàn)解。
柴胡桂枝干姜湯見(jiàn)于《傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之�！痹摲綒v代均被認(rèn)為是治療少陽(yáng)兼水飲的方劑，但臨床應(yīng)用者寥寥無(wú)凡，其效果也不能令人滿意。對(duì)此，劉渡舟教授探索多年，方闡明其奧妙，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，取得了神奇療效，形成獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)就劉渡舟教授對(duì)柴胡桂枝干姜湯的理解與臨床應(yīng)用探討如下，以饗同道。
l 論病機(jī) 主張
膽熱脾寒
劉渡舟教授認(rèn)為，《傷寒論》中少陽(yáng)為半表半里，是表里傳變的樞機(jī)，少陽(yáng)為樞，不僅是表證傳里的樞機(jī)，也是三陽(yáng)病傳入三陰的樞機(jī)。所以少陽(yáng)病多有兼見(jiàn)證，如少陽(yáng)兼表的柴胡
桂枝湯證，
少陽(yáng)兼里實(shí)的大柴胡湯、柴胡加
芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對(duì)的方劑，是少陽(yáng)兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里，里實(shí)里虛俱備，少陽(yáng)為樞之意義才完美。仲景于146條論少陽(yáng)兼表的
柴胡桂枝湯，緊接著在147條論少陽(yáng)傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人玩味無(wú)窮。所以，劉老在其《傷寒論十四講》中云：“用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見(jiàn)少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之�！�
關(guān)于“膽熱脾寒”的提出，劉老是從北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生“少陽(yáng)病有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”悟而得之。筆者在跟隨劉老攻博侍診之時(shí)，劉老曾言，剛到北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室任教之時(shí)，大家對(duì)本方的機(jī)理都感費(fèi)解，陳老言柴胡桂枝干姜湯“有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，劉老問(wèn)何謂“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，陳老左顧而言他，不予明言。劉老牢記此言，苦思多年，結(jié)合臨床，方悟得其理。從此施治于臨床，屢獲奇效，可見(jiàn)劉老對(duì)醫(yī)道之執(zhí)著，也反映了劉老悟性極高，不愧為中醫(yī)之大家。按膽熱脾寒對(duì)本方主證進(jìn)行解釋，則順理成章。胸脅滿微結(jié)，但頭汗出，口渴，往來(lái)寒熱，心煩諸證，均為病在少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽熱郁于上所致；小便不利之因，一則少陽(yáng)樞機(jī)不利，影響氣化，二則脾陽(yáng)不足，津液轉(zhuǎn)輸不及所致；而不嘔則是少陽(yáng)之邪轉(zhuǎn)入太陰，未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況，便溏之證在所難免，不言者，病變雖涉太陰，未必影響大便，故曰有“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”也。此與太陽(yáng)病提綱證未言“
發(fā)熱”意義相同。
2 抓主證 重視口苦便溏
劉老臨證，主張抓主證，對(duì)于柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用，劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或
脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證�！比痪凸P者隨診所見(jiàn)，劉老應(yīng)用本方，則以口苦便溏為主證。思之，方悟其機(jī)理所在。既然是少陽(yáng)兼太陰之證，當(dāng)然應(yīng)該有一個(gè)少陽(yáng)主證，作為病在少陽(yáng)的證據(jù)，又有一個(gè)太陰主證，作為病在太陰的證據(jù)，方能放膽使用本方。
劉老判斷病在少陽(yáng)，以口苦為準(zhǔn)。這也是他臨床應(yīng)用柴胡類方的主要依據(jù)。劉老曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，火之味苦，然他經(jīng)之火甚少口苦，惟肝膽之火，則多見(jiàn)口苦，故口苦反映少陽(yáng)的邪熱有現(xiàn)實(shí)意義。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽(yáng)病提綱證的第一證。
便溏之證，是判斷太陰病的主要依據(jù)�！秱摗诽幉√峋V為“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。”突出了下利為重。所以劉渡舟教授認(rèn)為，陽(yáng)明主闔，其大便秘結(jié)為實(shí)證，太陰主開(kāi)，其大便作瀉而為虛證。在臨床上，不論什么病，及其時(shí)間多久，凡見(jiàn)到腹脹滿而又下利益甚者，應(yīng)首先考慮
太陰虛寒為病，則庶幾近之。就筆者隨診所見(jiàn)，劉老對(duì)于便溏之證，理解地極其靈活，或?yàn)?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/108886.shtml" target="_blank">腹瀉如水、或?yàn)殇鐬a，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。學(xué)者應(yīng)以病機(jī)為準(zhǔn)，靈活掌握，莫拘一證之有無(wú)，方能學(xué)好中醫(yī)。
3 談應(yīng)用 注重藥量調(diào)整
關(guān)于本方的臨床應(yīng)用，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫(xiě)道：“余在臨床上用本方治療
慢性肝炎，證見(jiàn)脅痛、腹脹、便溏、
泄瀉、口干者，往往有效。若
糖尿病見(jiàn)有少陽(yáng)病證者，本方也極合拍。”
劉渡舟教授初用本方取效，是用于治療肝炎腹脹。肝炎病人，由于長(zhǎng)期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成熱毒未清，而脾陽(yáng)已傷，出現(xiàn)肝膽有熱，脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不但可見(jiàn)肝區(qū)不適，口苦納差的肝膽熱郁、氣機(jī)不疏之證，且常常見(jiàn)到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機(jī)疏泄不利，加之脾虛不運(yùn)，脾胃氣機(jī)升降失司，故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒，故腹脹多于夜間發(fā)作或加重。此時(shí)治療，但清熱則脾陽(yáng)更傷，溫脾陽(yáng)則又恐助熱生毒，加重肝炎癥狀。而劉老則能于經(jīng)方中選擇柴胡桂枝干姜湯治療該證，并且取得神奇療效，決非偶然，乃劉老精研經(jīng)方，感悟而得。
余侍師一載，見(jiàn)劉老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合膽熱脾寒的病機(jī)，無(wú)論何病，用之皆效。如糖尿病胃腸功能紊亂，往往大便時(shí)溏時(shí)干，或者數(shù)日不大便、或者連續(xù)數(shù)日大便日數(shù)次而瀉下不止，治療極難。用此方治療則能夠調(diào)理肝膽腸胃之功能，并用天花粉生津止渴，對(duì)糖尿病胃腸功能紊亂或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如膽汁返流性胃炎、腹腔淋巴結(jié)腫大等病，劉老皆以此方治之而獲奇效。
臨床運(yùn)用該方，當(dāng)理解方義，靈活調(diào)整藥物的用量。該方之義，主要以柴胡、黃芩清利肝膽，以干姜、炙甘草溫補(bǔ)脾陽(yáng)，而桂枝則有交通寒熱陰陽(yáng)的作用。臨床應(yīng)用之時(shí)，便溏重者，重用干姜，而減輕黃芩用量；口苦重者，加重黃芩用量，而減少干姜用量。若不能掌握藥量調(diào)整之法，則徒用無(wú)益而反受其害，不可不慎。
劉渡舟教授對(duì)柴胡桂枝干姜湯情有獨(dú)鐘，臨床應(yīng)用頻率之高，應(yīng)用病種之廣，取效之神，令我輩嘆為觀止。此僅就劉老對(duì)該方的病機(jī)、主證、臨床應(yīng)用的基本指導(dǎo)思想進(jìn)行了闡述，限于篇幅，不再列舉諸多病例，學(xué)者若能參透其中機(jī)理，則臨證取效有何難哉！
劉渡舟教授運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯經(jīng)驗(yàn)舉隅
北京中醫(yī)學(xué)院 馮建春整理
柴胡桂枝干姜湯在《傷寒論》中治“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利．渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者”，此未解者的傷寒誤治而致邪傳少陽(yáng)，氣化失常，津液不布之證。劉渡舟老師根據(jù)本方的藥理作用和臨床實(shí)踐用之治療少陽(yáng)病兼太陰脾家虛寒的證候，每每奏效。劉老師認(rèn)為：柴胡桂技干姜湯與大柴胡湯治療少陽(yáng)病而兼陽(yáng)明胃家熱實(shí)的證候?qū)Ρ�，恰有寒熱虛�?shí)對(duì)照鑒別的意義。少陽(yáng)不但為表里之樞，也為陽(yáng)明之樞，故臨近太陰。當(dāng)少陽(yáng)病內(nèi)及太陰之時(shí)，則可見(jiàn)脘腹脹滿，便溏不調(diào)，脈緩無(wú)力等證。如臨床上某些慢性肝病患者，常�？梢�(jiàn)到這類證候，它既有口苦，口渴，心煩，脅痛等肝膽熱郁之證又有便溏，腹脹，納差等脾胃虛寒之象。由于本方寒熱并用，肝脾同治，既清肝膽之熱，又溫脾胃之寒，故用于治療這類錯(cuò)雜的肝脾疾患，療效卓著。筆者隨從老師應(yīng)診，深感劉老用此湯得心應(yīng)手，治療各種疑難雜證，每獲良效。擇其驗(yàn)案幾則，以饗同道。
心悸 (頻發(fā)室早)治驗(yàn)
史xx。女，6O歲，退休干部，北京人。
于l986年7月20日初診。
三年前確診冠心病。近2月來(lái)，心情不快而出現(xiàn)心動(dòng)悸、脈結(jié)代。心電圖提示，頻發(fā)室性早搏。經(jīng)中西藥(西藥乙氨碘呋酮類；中藥如
炙甘草湯等)治療效果不明顯。
刻下，心悸而煩，口苦且干，口渴，兩脅疼痛連及后背，手指麻木，大便溏稀，日行3～4次，不思飲食，午后腹脹，小便不利，舌邊尖紅，苔白水滑，脈弦緩而有結(jié)。
參合脈證，證屬太陰脾家虛寒，少陽(yáng)肝膽郁熱而致胸陽(yáng)不振，血脈不利。
擬柴胡桂枝干姜湯：
柴胡l2克，黃芩6克，干姜10克，桂枝lO克花粉1O克，牡蠣30克，
炙草12克，茯苓30克。4劑，水煎服。
7月24日復(fù)診；
大便稠，日行一次，腹脹消，心悸明顯減輕。脾胃之氣漸復(fù)，繼上方7劑。8月1日三診藥盡諸證皆愈，心電圖復(fù)查心電大致正常。
更方苓桂術(shù)甘湯加
太子參l5克，數(shù)劑鞏固其效。追訪至今未復(fù)發(fā)。
臌脹(
肝硬化腹水)治驗(yàn)
張××，男，42歲，干部，
于1996年11月17日初診。
患者肝硬化腹水反復(fù)發(fā)作已五年，曾三次住院治療。近因病情復(fù)發(fā)，腹部脹滿，下肢
水腫來(lái)診。
腹部膨隆如鼓，腹水陽(yáng)性，觸之心下軟、臍下硬，鞏膜無(wú)黃染，頭項(xiàng)部有教在蜘蛛痣，下肢浮腫，神疲乏力，小便少而不利，大便稀，日行4～5次，腹脹，兩脅脹痛，口干口苦，口渴欲飲，手指麻木。
血液檢查GPT130單位，TTT18單位，TFT(+十+)，HBsAg1256，血漿總蛋白5．3克，
白蛋白2．3克，球蛋白3．0克。
西醫(yī)診斷。肝硬化腹水。
查其舌質(zhì)暗苔白膩，脈沉弦而緩。
脈證合參，證屬少陽(yáng)肝膽郁熱太陰脾家有寒，三焦氣化不利。
治用柴胡桂枝干姜湯：
柴胡l2克，黃芩9克，桂枝l0克，干姜l0克，花粉14克，牡蠣40克，炙草1O克，
茵陳l2克，7劑，水煎服。
11月24日復(fù)診：
大便較成形，日行l(wèi)～2次，小便增多，腹水漸消，腹脹有減，繼用上方加
炮姜6克，紅參3克。繼用20劑。
藥后腹
水消，大便成形，體力漸復(fù)。改用
小柴胡湯去
大棗加茯苓30克，
紅花10克，
茜草10克。
調(diào)服壹月余，諸癥愈。肝功正常；GPT20單位，TTT6單位，TFT(一)，HBsAg(～)，血漿總蛋白6．5E，白蛋白3．5克，球蛋白3．oE。病情穩(wěn)定，又照常工作。隨訪一年來(lái)復(fù)發(fā)。
消渴病(糖尿病)
劉×X，男，48歲，干部，北京市人。
予1986年5月3日初診。
患者自述患糖尿病3年余，血糖380毫克，尿糖(++++)。有肝炎和膽囊炎病史。先后服用D860、降精靈多種藥物。近半年來(lái)，因心情不暢，勞累過(guò)度諸癥加重，經(jīng)人介紹，前來(lái)診治。
刻診�？诳恃试�，渴欲飲水，口苦，胸脅滿而心煩，便溏，日行2～3次，不思飲食，食后腹脹，舌紅苔薄白，脈弦而緩。
血糖380毫克，尿糖(++++)。
證屬膽熱脾虛之證。
柴胡桂枝干姜湯：
柴胡14克，黃芩1O克，干姜10克，桂枝10克，花粉15克，牡蠣30克，炙草1O克，7劑，水煎服用。
藥后5月1O日復(fù)診，口渴大減，口
苦消失，繼用前方7劑后，諸癥均減，唯自感乏力，上方加太子參15克，服12劑，諸癥愈。復(fù)查；血糖120毫克，尿糖(一)，隨訪兩年未復(fù)發(fā)。
慢性腹瀉(
潰瘍性結(jié)腸炎)
齊××，男，42歲，工人，內(nèi)蒙人。
于1986年5月2日就診。
患者于1982年5月開(kāi)始
腹痛腹瀉，大便日行3～1次，甚則7～8次，伴有粘液。經(jīng)多次大便檢查和培養(yǎng)，排除
細(xì)菌性痢疾、
腸結(jié)核。纖維結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸粘膜充血水腫，有潰瘍病灶，并經(jīng)病理檢驗(yàn)確滲為：潰瘍性結(jié)腸炎。曾服中西藥未奏效。每因過(guò)食生冷種精神緊張而加重。
診見(jiàn)病人面色萎黃，自述腹痛腹瀉，日行6～8次，口苦心煩，
失眠．口渴欲飲，不思飲食，食后腹脹，午后為甚，手指麻木，下肢腫脹，溺黃而少，舌邊尖紅苔自而厚，脈弦而緩。
綜合脈證，證屬太陰脾寒而肝膽郁熱，腸胃氣血不和。
治用柴胡桂枝干姜湯：
柴胡10克，黃芩6克，桂枝12克，干姜12克，花粉12克，牡蠣2O克，炙草1O克7劑，水煎服，忌生冷；油膩。
5月9日復(fù)診：腹痛減，腹瀉減日1～2次，精神好轉(zhuǎn)。
繼用原方加
黨參9克連服21劑，諸癥痊愈。
經(jīng)纖維結(jié)腸鏡復(fù)查，充血消失，潰瘍愈合。隨訪半年有余，未見(jiàn)發(fā)作，體健上班。
綜上所述，柴胡桂枝干姜湯適應(yīng)證不限于傷寒誤治而致邪傳少陽(yáng)、氣化失常、津液不布之證。對(duì)于少陽(yáng)肝膽郁熱、太陰脾家虛寒之證，只要辨證準(zhǔn)確，行之則效。柴胡桂枝干姜湯之所以療效顯著，在于此方既能清肝膽，利樞機(jī)，又能溫脾陽(yáng)，助氣化。方中柴胡、黃芩以清透肝膽之熱，干姜、桂枝以溫太陰陽(yáng)虛之寒，花粉生津止渴，牡蠣軟堅(jiān)消痞，甘草和中扶虛并和諸藥，寒熱兩治，氣液雙顧，陰陽(yáng)兩調(diào)，變化入微。
以上四案，雖是心悸、臌脹、消渴、腹瀉不同病證，用柴胡桂枝干姜湯皆取效。充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的重要性。雖都屬少陽(yáng)肝膽郁熱，太陰脾家虛寒之證，也有偏肝膽郁熱重，也有脾家虛寒甚之同。
案一心悸，因心悸、小便不利，所以黃芩只用6克，以防苦寒郁遏氣機(jī)，加茯苓30克，甘淡性平，寧心健脾，以水道而通血脈；
案二臌脹．也為少陽(yáng)肝膽郁熱，太陰虛寒，但三焦氣化不利，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，加茵陳以清利濕熱；
案三消渴，膽肝郁熱，
脾氣虛寒，有火郁傷陰之象，必大量用柴胡開(kāi)其郁，而又大量用花粉滋陰，而且制其桂姜之辛熱；案四腹瀉日久，雖有肝膽郁熱之象，但太陰脾家虛寒較甚，桂枝為12克，干姜12克。來(lái)增溫太陰虛寒之量。所以在臨床上必須辨證細(xì)微，絲絲入扣，才能取得理想的療效。
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