201228案：黃煌教授調(diào)治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎案N先生，57歲， 2012年7月31初診
形貌：體壯，膚黑。身高166 cm 體重75 kg。
病史：全身關(guān)節(jié)游走性疼痛7年，輾轉(zhuǎn)多醫(yī)求診療效欠佳，伴有四肢發(fā)冷、足麻嚴(yán)重，西醫(yī)確斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，病發(fā)嚴(yán)重時(shí)住院治療，現(xiàn)在服
尼美舒利、
白芍總甙膠囊。
脈緩，脈率為60次/min。
其他查體資料：見圖片
處方：？，餐后日服2次，5、2服法，5劑。
2012年8月18日第二診：
服藥后疼痛減輕，足部麻木感好轉(zhuǎn)，現(xiàn)只服白芍總甙膠囊，脈搏74次/min。
食欲佳，大便偏稀，精神可。
處方：原方加生
黃芪30g、
肉桂5 g，服法同上，15劑。
2012年10月23日第三診：
僅右下肢麻木，一般情況可。手腳濕冷，下肢皮膚發(fā)黑，守方。
請辨證、處方。
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kongque2012:很想知道答案啊 (2013-09-20 21:50) 700)this.width=700;" >
請閱第60樓帖。
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舌質(zhì)淡嫩，陽虛水濕寒痹，下肢肌膚甲錯(cuò)，皮膚細(xì)膩，為桂枝體質(zhì)，甘草附子湯合桂枝
茯苓丸
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尋夢:
桂枝芍藥知母湯。 (2012-10-31 11:05) 700)this.width=700;" >
桂枝芍藥知母湯不適合，不是這個(gè)方證
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體壯，膚黑，脈緩，似乎是麻黃體質(zhì)。四肢發(fā)冷、手足
照片見青紫，提示血運(yùn)不好。舌熱象不明顯。我想到的是
烏頭湯合當(dāng)歸四逆湯 制
川烏10 麻黃10 黃芪30 白芍15 赤芍15 生甘草6 當(dāng)歸15 肉桂10 大棗3枚 細(xì)辛10 通草15
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如脈沉細(xì)用
干姜苓術(shù)湯合麻黃附子細(xì)辛湯。
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患者是麻黃體質(zhì)，考慮麻黃附子細(xì)辛湯合烏頭湯。
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Scorpio:桂枝芍藥知母湯不適合，不是這個(gè)方證 (2012-10-31 15:21) 700)this.width=700;" >
回復(fù)，系統(tǒng)怎么沒有提示，以前是有的啊。
這個(gè)病案我把握也不大，桂枝芍藥知母湯，當(dāng)時(shí)感覺體質(zhì)上似乎不太貼切。
但考慮此方是古代歷節(jié)專方，病案多有記載，也是門純德先生治療風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用之方，經(jīng)過比對思考，覺得還是可考的。
附：《金匱要略-中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》：諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。 桂枝芍藥知母湯方
桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生姜五兩 白術(shù)五兩 知母四兩 防風(fēng)四兩 附子二枚（炮) 上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。
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Scorpio:桂枝芍藥知母湯不適合，不是這個(gè)方證 (2012-10-31 15:21) 700)this.width=700;" >
多謝熱心指點(diǎn)！
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zhaozaijianghu:請補(bǔ)充患者脈象。 (2012-10-31 20:56) 700)this.width=700;" >
病案的第5行：“脈緩，脈率為60次/min。”
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尋夢:回復(fù)，系統(tǒng)怎么沒有提示，以前是有的啊。
這個(gè)病案我把握也不大，桂枝芍藥知母湯，當(dāng)時(shí)感覺體質(zhì)上似乎不太貼切。
但考慮此方是古代歷節(jié)專方，病案多有記載，也是門德純先生治療風(fēng)濕關(guān)節(jié) .. (2012-11-01 18:11) 700)this.width=700;" >
本例患者無熱象，知母不適合，而且患者體壯不瘦，和原
文身體魁羸不符合，腳不腫，頭眩短氣也沒有，溫溫欲吐也沒有。
桂枝芍藥知母湯證的關(guān)鍵點(diǎn)在于1諸肢節(jié)疼痛------即關(guān)節(jié)癥狀明顯，和本案例不符合。
2體質(zhì)-----身體魁羸----即患者消瘦，和本案例也不符合。
觀患者的圖片，
視覺上看來皮膚蒼白無血色----血虛，應(yīng)該養(yǎng)血---當(dāng)歸劑之類
而舌苔白膩，冷感嚴(yán)重-----寒濕----應(yīng)該用溫?zé)釀?br />四肢發(fā)冷----四逆傾向-----四逆類方劑基本鎖定
足麻嚴(yán)重，下肢皮膚發(fā)黑------末梢神經(jīng)以及末梢血液循環(huán)障礙-----當(dāng)歸四逆湯的常見目標(biāo)
患病七年---------內(nèi)有久寒----加吳茱萸、生姜
最后總結(jié)，
當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯證
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Scorpio:本例患者無熱象，知母不適合，而且患者體壯不瘦，和原文身體魁羸不符合，腳不腫，頭眩短氣也沒有，溫溫欲吐也沒有。
桂枝芍藥知母湯證的關(guān)鍵點(diǎn)在于1諸肢節(jié)疼痛------即關(guān)節(jié)癥狀明顯，和本 .. (2012-11-01 21:39) 700)this.width=700;" >
淺見供參考啊
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Scorpio:本例患者無熱象，知母不適合，而且患者體壯不瘦，和原文身體魁羸不符合，腳不腫，頭眩短氣也沒有，溫溫欲吐也沒有。
桂枝芍藥知母湯證的關(guān)鍵點(diǎn)在于1諸肢節(jié)疼痛------即關(guān)節(jié)癥狀明顯，和本 .. (2012-11-01 21:39) 700)this.width=700;" >
剛才又細(xì)細(xì)看了一遍病案，覺得你分析的有道理！選擇桂枝芍藥知母湯的話，最大問題是體質(zhì)不符。向你表示誠摯的感謝！
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覺得是屬于寒濕歷節(jié)，條文“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”考慮到患者
腎陽虛衰，可合干姜附子湯，還請大家多多指教
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表、寒、瘀
麻黃10附子10細(xì)辛10
黃芪30桂枝15白芍15干姜10
紅棗20
茯苓20
桃仁15
丹皮15赤芍15
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悟道經(jīng)方:當(dāng)歸四逆湯合麻黃附子細(xì)辛湯 (2012-11-02 21:43) 700)this.width=700;" >
為什么
開合方？用方依據(jù)何在？
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關(guān)節(jié)游走性疼痛有——風(fēng)
舌淡、脈緩、四末不溫——寒
肌膚甲錯(cuò)、足麻——瘀
皮膚白細(xì)干燥、指甲不榮——陰血虛
當(dāng)歸四逆湯
可合烏頭湯
二診大便變稀可間接證明用了當(dāng)歸、芍藥。
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脈象緩，舌苔看似較白水滑舌體胖大，主病偏寒偏濕，處方當(dāng)干姜苓術(shù)湯加麻黃附子細(xì)辛湯加減。
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海逸:桂枝附子湯 (2012-11-03 17:47) 700)this.width=700;" >
苔白膩為濕邪不去。四肢發(fā)冷、足麻嚴(yán)重，脈緩，此為風(fēng)、寒、濕、相合留于肌肉，陽氣被阻，氣血流行不暢。合為太陽風(fēng)濕相博治宜溫經(jīng)散寒用桂枝附子湯（桂枝10干姜10大棗3枚甘草10附子20. ) 病因衛(wèi)氣不足至風(fēng)寒濕留于肌肉關(guān)節(jié)。故二診加北芪肉桂。
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辛夷子:表、寒、瘀
麻黃10附子10細(xì)辛10
黃芪30桂枝15白芍15干姜10紅棗20
茯苓20
桃仁15丹皮15赤芍15 (2012-11-02 13:18) 700)this.width=700;" >
答題之后，引發(fā)思考，想到了幾個(gè)問題：
1、麻黃與黃芪配伍問題：
麻黃附子細(xì)辛湯主治身體疼痛、脈沉者。
黃芪桂枝五物湯主治以肢體麻木、
自汗而浮腫為特征的疾病。烏頭湯中有麻黃、黃芪，是不是麻黃附子細(xì)辛湯合黃芪桂枝五物湯去細(xì)辛、桂枝、干姜、紅棗加甘草？50味藥證也說麻黃配黃芪可能有助于退腫和治療身痛。本例可加細(xì)辛加強(qiáng)附子（烏頭)散寒止痛；舌苔白滑，適合使用干姜；去紅棗，改用甘草。
2、烏頭湯證與當(dāng)歸四逆湯證鑒別：
本例中脈緩似乎該用當(dāng)歸四逆湯，但痛象寒象明顯，是否可以舍脈從證而使用烏頭湯？
3、血虛的問題：
本例中爪甲不榮明顯，其原因不是血虛而是寒瘀阻絡(luò)所致，當(dāng)溫通活血，是否單用烏頭湯，或者當(dāng)歸四逆湯，或者加上桂枝茯苓丸？
4、游走性疼痛屬風(fēng)，麻黃配伍黃芪走表可祛風(fēng)，我的理解。
我在臨床上沒治療過類似疾病，學(xué)習(xí)黃師的著作才剛開始，請大家批評指正和表達(dá)不同看法！
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試一試： 烏頭湯合當(dāng)歸四逆湯加四味健步湯加干姜???寒，血虛、瘀、
烏頭12麻黃10當(dāng)歸15黃芪50赤芍15白芍15肉桂10細(xì)辛10通草10
牛膝30
石斛遠(yuǎn)30志30
丹參30大棗12干姜25（口不干加大干姜)
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關(guān)節(jié)游走疼痛，四肢冷，足麻，脈緩，舌淡胖邊有齒痕，苔白潤。考慮少陰表證。體壯，膚黑，脈緩，考慮麻黃附子細(xì)辛湯，四肢冷舌，淡胖邊有齒痕，苔白潤，考慮桂枝加苓術(shù)附湯。兩方合用。服后汗出明顯，及后面提到“手腳濕冷”，個(gè)人處方會(huì)去掉麻黃，仍有麻木，會(huì)合用黃芪桂枝五物湯。脈緩而不細(xì)，當(dāng)歸四逆好像不適合，此四逆，還應(yīng)屬于四逆湯的四逆。
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當(dāng)歸四逆加白術(shù)，防風(fēng)，
羌活，
獨(dú)活當(dāng)歸15細(xì)辛6桂枝20通草15大棗6白芍15甘草10
徐長卿15白術(shù)15防風(fēng)10，吃到怕冷疼痛減輕，再加
薏仁，
絲瓜絡(luò)，黃芪，
雞血藤，
姜黃。
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我對體質(zhì)學(xué)尚未掌握好，所以不敢胡亂對號(hào)人座，但看患者四肢冷痛，舌色和指甲色淡屬寒濕用當(dāng)歸四逆湯；
下肢皮膚黑，氣血不暢似有瘀用桂枝茯苓丸；
請前輩們賜教。
