脈法精微:非常棘手的病例

中醫(yī)病例討論
患者，女性，17歲，因“雙下肢紅腫熱痛6年余，加重1月”入院。自訴約6年前(11歲左右)間斷出現(xiàn)雙足潮熱不適，活動(dòng)、遇熱后加重，沖洗冷水后可緩解，當(dāng)時(shí)雙足無腫脹，無明顯疼痛，夜可安睡。13歲起每次行經(jīng)期、冬季嚴(yán)寒濕冷時(shí)雙足熱痛癥狀即加重，夏秋季干燥、溫暖時(shí)癥狀輕。2004年1月患者因跳舞、跑動(dòng)過度開始出現(xiàn)雙足紅腫熱痛，無發(fā)熱，無潰破，需行冰水浸泡癥狀方可緩解，遂到肇慶市第二人民醫(yī)院靜滴青霉素、口服激素、止痛藥等處理后，紅腫稍有減輕，雙足疼痛未見緩解。出院后間斷出現(xiàn)紅腫、皮膚潰爛，并逐漸出現(xiàn)雙手畏寒怕冷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果欠佳。2004年6月到中山醫(yī)第一附屬醫(yī)院血管外科就診，診斷為“系統(tǒng)性血管炎”，予以口服激素、靜滴甲氨喋磷等藥物及止痛處理，雙足紅腫好轉(zhuǎn)，疼痛漸重，雙手畏寒怕冷，遂拒絕服用醫(yī)院藥物，于2004年8月出院。2004年7月在中山一院住院期間，曾到廣東省皮膚病防治所就診，診斷“紅斑性肢痛癥”，予以口服阿司匹林、本瑟定、氯丙嗪等藥物，紅腫疼痛較前有所好轉(zhuǎn)，一日最好狀況時(shí)需浸泡冰水3次，一直服用藥物至2004年11月。2004年12月患者再次因跳舞而出現(xiàn)雙足紅腫疼痛，疼痛發(fā)作頻繁，逐漸加重，需行倒立方可緩解，夜難以入睡，2005年1月－6月期間，患者反復(fù)到多次到當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院、市第二人民醫(yī)院予以消炎、止痛處理， 2005年2月起開始服用當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)所開蜈蚣、全蟲、白花蛇、山甲等活血通絡(luò)類藥物，雙足反復(fù)出現(xiàn)紅腫疼痛伴局部皮膚潰爛不適。 2005年6月至11月患者在家中自己口服速尿、阿司匹林、先鋒6及諾力果汁等藥物，間斷門診復(fù)診，癥狀有所緩解，但仍反復(fù)出現(xiàn)雙足熱痛不適，以足趾、足跟部為重，經(jīng)期疼痛加重。2005年12月雙足熱痛再次加重，紅腫潰爛，24小時(shí)內(nèi)冰水浸泡雙足與倒立間斷執(zhí)行，疼痛間斷緩解時(shí)間最長為1小時(shí)余，夜不可睡，24小時(shí)內(nèi)倒立時(shí)間最長可達(dá)20小時(shí)，雙手畏寒怕冷，需持續(xù)外敷熱水袋。為系統(tǒng)治療，門診擬“紅斑性肢痛癥”收入我科。既往情況：既往月經(jīng)不規(guī)律，11歲月經(jīng)來潮，間隔17－23天，經(jīng)行6－7天，量可，適中。其母年幼時(shí)曾患腦膜炎，年少時(shí)間斷有雙足灼熱不適，少許疼痛，沖洗冷水后可緩解，雙足無紅腫，雙手無畏寒，現(xiàn)無特殊不適。其父及其他家人體健，無類似疾病。
入院時(shí)癥見：神清，精神可，雙足灼熱疼痛，足趾與足跟部為重，足背、足趾紅腫，需持續(xù)浸泡于冰水中40余分鐘，而后倒立，間斷執(zhí)行，疼痛間斷緩解時(shí)間最長為1小時(shí)余，雙手畏寒怕冷，無發(fā)熱咳嗽，無汗出，無頭痛頭暈，無腹脹腹痛，口干，無口苦，納一般，眠差，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。體查：雙下肢皮膚干燥，足趾、足背局部毳毛脫落，趾甲增厚，趾端皮膚增厚脫屑，雙足紅腫，足背、足趾為重，皮膚變薄，足趾、足背部少許潰破，未見明顯滲液；皮色暗紅，膚溫高，以足趾、足跟為重。雙下肢肌肉未見萎縮，雙小腿未見腫脹，雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙下肢未見靜脈曲張。輔助檢查：血小板計(jì)數(shù) (PLT):42410e9/L；血小板壓積(PCT):0.321%。凝血三項(xiàng)、風(fēng)濕三項(xiàng)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、補(bǔ)體三項(xiàng)、ESR大致正常，自免三項(xiàng)示：免疫球蛋白G :6.11g/L。
入院診斷：中醫(yī)診斷－血痹（陽虛血瘀，寒凝脈痹)；西醫(yī)診斷－紅斑性肢痛癥
處理：西醫(yī)予以彌可保、維生素B6口服營養(yǎng)神經(jīng)，多瑞吉外敷以止痛，后經(jīng)多次病例討論后，予以維生素靜滴，加巴噴丁口服營養(yǎng)神經(jīng)，麻醉科先后三次實(shí)施硬膜外神經(jīng)阻滯。
中醫(yī)治療：
1月3日 先以“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”為則，以溫陽散寒，化瘀通絡(luò)為法，以當(dāng)歸四逆湯合陽和湯加減，熟附子20（先) 仙靈脾10  桂枝10  干姜10
熟地15         麻黃10      白芥子5    通草10
僵蠶10         黃柏5       知母10  牛膝10
大棗4枚     炙草15        日2劑（3－4/1)
以川烏30  當(dāng)歸15   烏梅30   五倍子30 煎水外洗以增強(qiáng)溫經(jīng)散寒之功。
鄒主任先后曾實(shí)施平衡針、腹針一次。
針灸科符主任會(huì)診后，施針一次。
1.頭針：血管舒縮區(qū)、運(yùn)感區(qū) 2.針刺：內(nèi)關(guān)、尺澤、百會(huì) 3.眼針：上焦 4.皮內(nèi)針：心俞、肺俞
5.壓耳穴：心、交感、神門、腎上腺。
1月5日  科內(nèi)病例討論，提出早在《內(nèi)經(jīng)》、《馮氏錦囊秘錄》、《瘍醫(yī)大全》中都有記載，本病屬中醫(yī)血痹、熱痹的范疇，常用方劑有四妙勇安湯、加味二妙散等，但也需辨證論治，《靈樞》中記載四肢熱痛以三物黃芩湯（原方:生地120、黃芩60、苦參30)，辨證分析患者先天不足，后天跳舞過勞，脾腎虧虛，長久浸泡冰水，陽氣受損，面白，口淡，雙手畏寒怕冷，舌淡暗，苔白為陽虛表現(xiàn)，陽氣不達(dá)于四末而表現(xiàn)為下熱上寒，為陰陽不接，寒熱不調(diào)，營衛(wèi)不和之表現(xiàn)，遂用三物黃芩湯合黃芪桂枝五物湯，重用北芪、生地。生地60g  苦參15   黃芩10   北芪45
桂枝15   白芍10   姜黃15   炙甘草10
大棗4枚          日兩劑  ×6（5－10/1)
外洗方同前。（針灸此期間未實(shí)行)
1月9日全院會(huì)診后口服中藥仍以三物黃芩湯合黃芪桂枝五物湯加減，患者一般癥狀大致同前，舌淡暗，苔白，脈弦滑，考慮患者陽虛寒凝致脈痹，今日加用熟附子10g增強(qiáng)溫陽之功，
生地60g  苦參15   黃芩10   北芪45
桂枝15   白芍10   姜黃15   炙甘草10
大棗4枚   熟附子10g  日兩劑×3（11－13/1)。
1.10  放血：至陰、隱白（左足)；針刺：內(nèi)關(guān)、合谷、百會(huì)、水溝
1.11 放血：至陰、隱白、大敦、竅陰（左足)，大敦、至陰（右足)；
1.12 放血：至陰、隱白、大敦、竅陰、后兌（左足)，大敦、至陰、竅陰、后兌（右足)
2耳穴：神門、心、肝
1.13 針刺：血管舒縮區(qū)、血海、足三里
1月14日鄒旭主任查房，患者一般癥狀大致同前，舌暗紅，苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)，辨證分析患者雙足紅腫熱痛，風(fēng)熱之邪郁而不能外達(dá)，久病成瘀，擬以宣散外邪、調(diào)和營衛(wèi)、化痰祛瘀為法，以麻黃湯合溫膽湯合桂枝龍牡湯加減，
桑葉12    炙麻黃6   稀薟草12   法夏12
北杏12    丹皮12    漢防己12   橘紅6
苡米18    蠶砂10    靈仙15  枳殼6
甘草6  云苓15    桂枝6      竹茹10
川連3  龍骨30（先)牡蠣30（先)神曲15  日一劑，返渣煎，日兩服×6（14－19/1)
1月20日鄒旭主任查房，認(rèn)為患者苔仍黃，雙足灼熱，但脈像較前比較，數(shù)脈緩解，雙足腫脹較前緩解，仍考慮有外邪留滯，予以透邪外出，清熱利濕為法，仍以麻黃湯宣散外邪加減，具體方藥如下：
炙麻黃6   北杏仁12       甘草6    桂枝10
牛膝15    青蒿15（后下) 蒼術(shù)15   桑葉12
枳殼6  白芍10         苡米18   靈仙15
土茯苓20  梔子6
返渣再煎，日兩服。       ×3（20－22/1)
1月23日據(jù)21日中醫(yī)病例討論意見，中藥以鄧鐵濤老教授煎方外洗，擬方如下：
海桐皮12    細(xì)辛3    荊芥6  苦艾12
吳茱萸15    紅花6    獨(dú)活10    川斷10
當(dāng)歸6       防風(fēng)10   羌活10    川烏12
水煎   加米酒2兩    白醋2兩  外泡雙足         返渣煎，日兩副，×3天（23－25/1)
口服中藥遵鄒旭主任方。
針灸方案大致同前。
1月24日雙足昨日浸泡鄧?yán)贤庀捶胶�，足部皮膚結(jié)痂出潰爛，干裂，疼痛不適，無紅腫，故停用23日外洗方，繼續(xù)以前方川烏30  當(dāng)歸15   烏梅30   五倍子30 水煎外洗，口服中藥暫服存藥。
1月26日患者全脊柱MR檢查結(jié)果回復(fù)：全脊柱，脊髓、垂體未見明顯器質(zhì)性病變。據(jù)外院專家會(huì)診意見，26日下午送介入室在X線定位下行雙側(cè)腰交感神經(jīng)節(jié)局部阻滯術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后4小時(shí)內(nèi)雙足灼熱感減輕，但雙足皮膚瘙癢不適，4小時(shí)后繼予0.75％布比卡因9ml＋0.9％NS21ml，每次從留置管注射藥物15ml，今日中醫(yī)辨證同前，考慮患者近2日無汗出，請示鄒旭主任后，在原方基礎(chǔ)上加大麻黃、桂枝、白芍的用量，增強(qiáng)宣散外邪，調(diào)和營衛(wèi)之功，具體中藥如下：
炙麻黃10  北杏仁12       甘草6    桂枝15
牛膝15    青蒿15（后下) 蒼術(shù)15   桑葉12      
枳殼6  白芍15         苡米18   靈仙15
土茯苓20  梔子6            
返渣再煎，日兩服。       ×2（26－27/1)
1月28日　中藥在前方基礎(chǔ)上改桑葉為桑枝，增強(qiáng)活血通絡(luò)之力，并加大麻黃用量，改為12g，具體中藥如下：
炙麻黃10  北杏仁12       甘草6    桂枝15
牛膝15    青蒿15（后下) 蒼術(shù)15    桑枝12      
枳殼6  白芍15         苡米18   靈仙15
土茯苓20  梔子6            
返渣再煎，日兩服。       ×3（28－30/1)
1月31日2、中醫(yī)辨證同前，考慮無汗出，透邪之力不足，今日中藥在前方基礎(chǔ)上繼續(xù)加大桂枝、白芍、青蒿、桑枝等藥物的用量，增強(qiáng)調(diào)和營衛(wèi)之功，具體中藥如下：
炙麻黃10  北杏仁12       甘草6    桂枝18
牛膝15    青蒿20（后下) 蒼術(shù)15    桑枝15      
枳殼6  白芍18         苡米18   靈仙15
土茯苓20  梔子6            
返渣再煎，日兩服。       ×5（31/1－4/2)
2月5日患者服前藥后仍有仍有雙足灼熱，間斷浸泡冰水，雙手畏寒癥狀減輕，考慮患者脾胃虛弱、舌暗紅、體胖大、右脈弦滑而數(shù)，且面色恍白，為長久耗氣傷陽表現(xiàn)，證屬陰陷于陽，采用陳瑋主任升陷湯加減，具體方藥如下：
升麻10    熟附子30(先)    桔梗6
干姜45    炒白術(shù)20       北芪50
甘草30
日一劑，返渣煎，多次服用。
外洗方同前：川烏30  當(dāng)歸15   烏梅30   五倍子30 　外洗Bid×3（6－8/2)。
附雙足部照片一張（患者為血管外科16床)