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中國(guó)幽門螺桿菌研究:抗幽門螺桿菌治療研究進(jìn)展

正是由于Hp胃炎、消化性潰瘍及胃癌等疾病有著極為密切的聯(lián)系,因此,抗Hp治療對(duì)這些疾病的防治都具有重要的積極作用。根除Hp可從根本上改變PU的自然史,使大多數(shù)PU能得以徹底治愈,治療時(shí)間明顯縮短,復(fù)發(fā)率顯著降低,做為Hp陽(yáng)性PU的治療常規(guī)已在各國(guó)胃腸病學(xué)家中逐漸形…

正是由于Hp胃炎、消化性潰瘍胃癌等疾病有著極為密切的聯(lián)系,因此,抗Hp治療對(duì)這些疾病的防治都具有重要的積極作用。根除Hp可從根本上改變PU的自然史,使大多數(shù)PU能得以徹底治愈,治療時(shí)間明顯縮短,復(fù)發(fā)率顯著降低,做為Hp陽(yáng)性PU的治療常規(guī)已在各國(guó)胃腸病學(xué)家中逐漸形成共識(shí)。

1 抗Hp治療的適應(yīng)證

世界胃腸病學(xué)術(shù)會(huì)議Hp專題組列出如下幾點(diǎn),可供參考。①難治性十二指腸潰瘍,需持續(xù)用藥或有出血,穿孔并發(fā)癥或考慮手術(shù)治療者;②Hp相關(guān)性十二指腸潰瘍排除類固性抗炎藥物(NSAID)所致者。宜抗Hp治療,不能排除者宜用胃酸抑制劑或細(xì)胞保護(hù)劑治療;③輕型潰瘍病人應(yīng)用抑酸劑或細(xì)胞保護(hù)劑療效滿意者,一般不宜采用抗Hp治療;④非潰瘍性消化不良(NUD)和胃潰瘍病人除做為研究外,不建議抗Hp治療,因其療效尚不十分肯定;⑤非類醇抗炎藥物或克隆性十二指腸潰瘍不宜抗Hp治療。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)

2.1 清除標(biāo)準(zhǔn)

清除(clear)是指Hp陽(yáng)性病例抗菌治療結(jié)束時(shí)Hp消失,但在停藥4周內(nèi)又重新出現(xiàn),提示Hp只是暫時(shí)被抑制而示被全部殺死。

2.2 根除標(biāo)準(zhǔn)

根除(eradication)是指抗菌治療停藥4周后Hp仍保持陰性。這才真正代表Hp被殺滅,若停藥4周后Hp再次出現(xiàn)則稱之為復(fù)發(fā),抗菌治療的目的是根除Hp防止復(fù)發(fā)。Hp根除的最后證實(shí)必須建立在胃鏡活檢,實(shí)驗(yàn)室檢查(包括組織學(xué)檢查和細(xì)菌學(xué)檢查)以及臨床療效觀察的基礎(chǔ)之上,最近國(guó)際會(huì)議建議將根除改為治愈,作為評(píng)價(jià)Hp感染治療效果的指標(biāo)。

3 Hp根除方案

判斷一種根除方案是否理想而有價(jià)值,只有當(dāng)其根除率在到80%以上且不引起重要的臨床或生化副作用和細(xì)菌的耐藥性時(shí),才被臨床認(rèn)可而以采用。應(yīng)包括①Hp根除率≥80%以上;②減療程;③副作用;④閏人依從性好;⑤治療簡(jiǎn)單;⑥療效持續(xù),不易復(fù)發(fā)。

目前在根除Hp治療中,根除率能達(dá)到80%以上的方案主要二種:①鉍鹽+抗后素物藥物聯(lián)合;②質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+抗生素聯(lián)合。具體可有以下多種組合方式(包括中藥療法):

3.1 鉍鹽+抗微生物藥物聯(lián)合

膠態(tài)次枸櫞酸鉍(CBS),即三鉀二枸櫞酸鉍,已成為治療Hp感染的核心藥物。應(yīng)用時(shí)可遵循以下3個(gè)重要的治療原則:①所有已發(fā)表的前瞻性臨床試驗(yàn)的集成分析表明,在根除Hp感染上,應(yīng)用以鉍劑為主的三種藥(成功率82.3%)比二種藥(成功率48.2%)好。二種藥又單一藥(成功率18.6%)好;②治療方案中含甲硝唑、四環(huán)素和鉍鹽感染根除最好(>90%),其次為甲硝唑、阿莫西林和鉍鹽(79.1%);③療程2周比1周效果好。

3.1.1 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法

第九屆世界胃腸病會(huì)議推存的三聯(lián)方案:CBS或次水楊酸鉍(BSS)120mg,每日4次加甲硝唑400mg每日3次,再加四環(huán)素(或阿莫西林)500mg每日4次,兩周為1療程,Hp根除率可達(dá)85%以上,是目前比較有效的聯(lián)合療法,為根除Hp的首先治療方案。但存在許多問題;①副作用較多,發(fā)生率在30%以上;②病人依從性差;③Hp對(duì)甲硝唑易產(chǎn)生耐藥。所以還不是最理想的治療方案。

3.1.2 改良三聯(lián)療法

在對(duì)標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)冶法中某些藥物耐或或過敏者可選擇其它改良三聯(lián)治療方案,雖然根除率達(dá)不到80%以上,但各自有其不同的優(yōu)點(diǎn),仍不失為較為理想的抗Hp治療組合。①呋喃唑酮0.1g,阿莫西林0.5g,甲硝唑0.25g,每日各服3次,療程5d,其有效率可達(dá)75%。該療法的最大優(yōu)點(diǎn)是療程短,服藥次數(shù)最少,而且Hp且感染發(fā)生率低。②CBS120mg,甲硝唑200mg,每日各服4次,強(qiáng)力霉素0.1,每日2次,療程4周,其Hp根除率為15%,該療法中的優(yōu)點(diǎn)是減少了標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法中的服藥次數(shù),同時(shí)由于強(qiáng)力f1411.cn/zhuyuan/霉素是腎外排泄,因而減輕了藥物對(duì)腎臟的損害,但是該療法的胃腸副反應(yīng)如惡心較標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)更為明顯。

3.2 質(zhì)子泵抑制劑(PP1)—抗生素聯(lián)合

3.2.1 三聯(lián)療法

為了克服標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法中對(duì)治療依從性和細(xì)菌耐藥性的問題,產(chǎn)生了一個(gè)不含甲硝唑的二聯(lián)用藥方案:PP1,包括奧美拉唑蘭索拉唑(Lanxoprzaole)或潘妥拉唑(Pantoprazole)加一種適當(dāng)抗生素,如阿莫西林、克拉霉素(Clarithromycin)或羅紅霉素(roxithromycin)的二聯(lián)給藥。所謂“新二聯(lián)”系指奧美拉唑+阿莫西林(或克拉霉素),二者合用不僅提高Hp清除率(可達(dá)85.9%),而且使癥狀迅狀迅速緩解潰瘍愈合快,副反應(yīng)小,病人依從性好。所以目前認(rèn)為“新二聯(lián)”對(duì)Hp相關(guān)性潰瘍是較理想的治療方案。

3.2.2 新三聯(lián)療法

①奧美拉唑+鉍劑+甲硝唑,治療1周,結(jié)果Hp根除率可達(dá)95%。②奧美拉唑+阿莫西f1411.cn/wsj/林+他咪唑,其療效與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療效相仿,但療程短,副作用少。

3.2.3 四聯(lián)療法

是在任何一種沒有奧美拉唑三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用奧美拉唑的四聯(lián)根除療法,可明顯提高療效,但依從性差。

3.3 枸櫞酸雷尼替丁(RBC)療法

RBC是英國(guó)葛蘭素(Glaxo)公司最新研制出的一個(gè)新型化合物,它是由雷尼替丁和枸櫞酸鉍形成的雷尼替丁的一種新鹽;铙w外研究表明。RBC對(duì)Hp具有抑菌和殺菌的雙重活性,與RBC并用的最佳單一抗生素是阿莫西林500mg,每日4次或克拉霉素250mg,每日4次,根除率可分別達(dá)89%和83%。這種治療由于只接受2種藥片,依從必末比三聯(lián)治療好的多。

4 中藥療法

烏梅大黃、黃連、丹皮等單用可有輕度抑制Hp生長(zhǎng)作用。如人參、丹參配丹皮或丹參配黃柏,抑菌作用可增強(qiáng)。更為值得注意的是,黃連、丹參、三七、白花蛇舌草9味中藥中優(yōu)先任何三者聯(lián)用均較單味應(yīng)用的抑菌作用增強(qiáng)!拔笐n愈”為重用黨參木香、川樸,健脾理氣,應(yīng)用丹參活血化瘀,改善胃部血液循環(huán)與供氧狀態(tài)。針對(duì)Hp選用黃連、丹皮、白芍的中藥方劑,具有殺滅Hp促進(jìn)胃粘液分泌,強(qiáng)化胃粘液和粘液—碳酸氫鹽屏障,提高潰瘍愈合質(zhì)量作用 。胡伏蓮等采用中藥三黃片(由黃連、黃芩及大黃組成,河北承德黃片(由黃連、黃芩及大黃組成,河北承德制藥廠生產(chǎn))治療Hp相關(guān)性慢性胃炎,Hp清除率為64.4%,與得樂沖劑對(duì)照組相比大致相同。

姚希賢等根據(jù)藥物敏感試驗(yàn),采用“胃憂愈”加烏梅、黃連、丹皮等清熱解毒藥組成“滅Hp煎劑”抗Hp治療,Hp清除率與根除率分別為87.5%與75%,療效與二聯(lián)組(鉍劑+甲硝唑+滅Hp煎劑)的療效與現(xiàn)用標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組療效相當(dāng)(87.5%)。四聯(lián)組(標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)+滅Hp煎劑)的療效更佳。中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)用“滅Hp煎劑”的特點(diǎn):①療效較高;②副作用減少;③潰瘍的愈合質(zhì)量提高。當(dāng)然國(guó)內(nèi)很多專家在中藥有中醫(yī)醫(yī)結(jié)合治療Hp相關(guān)性胃病方面進(jìn)行了嘗試和實(shí)驗(yàn),取得非常滿意的成果。顯示了極大的優(yōu)越性和必要性。因此,在實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上采用中西醫(yī)結(jié)合二或三聯(lián)用藥,為提高愈合質(zhì)量和Hp根除率,減輕副作用降低復(fù)發(fā)率,開辟了一條大有希望和前景和治療途徑。

另外,中山醫(yī)大一院應(yīng)用HpFelis感染的小鼠模型進(jìn)行了免疫預(yù)防Hp感染的實(shí)驗(yàn)研究,結(jié)果顯示通過口服途徑,在免疫佐劑的輔助下可獲得對(duì)Hp的有效免疫力,并可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間,但能否應(yīng)用臨床,還有待進(jìn)一步的研究。

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