| 柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯的合方，首見(jiàn)于《傷寒論》146條，原文主治“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)疼煩，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者”。本方既能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血，又能和解表里，疏肝利膽，故臨證治療范圍頗廣，應(yīng)用機(jī)會(huì)亦甚多。為把握柴胡桂枝湯的臨床應(yīng)用規(guī)律，筆者對(duì)大量古今醫(yī)案及現(xiàn)代臨床報(bào)道進(jìn)行調(diào)查分析。 1 一般情況 收集古代醫(yī)案5篇，現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案6篇，國(guó)外醫(yī)案4篇，現(xiàn)代期刊報(bào)道23篇 ,相關(guān)病例共計(jì)510例。其中大樣本報(bào)道7篇，病例449例，其余為個(gè)案報(bào)道。男性患者181例，女性患者329例。男女比例為1：1.82。 2 主治病證的統(tǒng)計(jì)分析 510個(gè)病例涉及病證38種，內(nèi)科病384例，婦科病93例，兒科病27例，五官科疾病4例，皮膚病2例。病癥種類分布見(jiàn)下表： 表1 柴胡桂枝湯主治病證統(tǒng)計(jì) 病證 案例數(shù) 病證 案例數(shù) 病證 案例數(shù) 胃脘痛、胃炎 281 肩周炎 2 自主神經(jīng)功能紊亂 1 經(jīng)期感冒 68 蕁麻疹 2 面神經(jīng)炎 1 疝氣、睪丸痛 33 過(guò)敏性鼻炎 2 癔病性呃逆 1 三叉神經(jīng)痛 26 胰腺炎 1 甲狀腺機(jī)能減退 1 癲癇 26 風(fēng)濕下利 1 淋巴結(jié)核 1 產(chǎn)后發(fā)熱 21 脾腫大 1 崩漏 1 發(fā)熱 9 病毒性感冒 1 更年期綜合癥 1 肝膽疾病 5 腸傷寒 1 小兒腹痛 1 汗出異常 4 支氣管哮喘 1 小兒厭食 1 冠心病 3 大葉性肺炎 1 小兒夜半抽搐 1 頭痛 2 肺結(jié)核 1 鼻衄 1 脅痛 2 骨質(zhì)增生 1 乳娥 1 經(jīng)前期緊張 2 腰腿痛 1 柴胡桂枝湯應(yīng)用范圍廣，在內(nèi)、婦、兒、皮膚、五官科均常用。其中以治療內(nèi)科病為最多，內(nèi)科病中又以消化系統(tǒng)疾病最常用。消化系統(tǒng)疾病共計(jì)291例，占總病例數(shù)的56.67%。 其中又以胃脘痛、胃炎最常用，亦可見(jiàn)于肝膽疾患、胰腺炎等。其次是精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病例34 例，占總病例數(shù)的6.67%。包括頭痛、三叉神經(jīng)痛、癲癇等。感染性疾病如病毒性感冒、腸傷寒，呼吸系統(tǒng)疾病如支氣管哮喘、大葉性肺炎、肺結(jié)核及肢體經(jīng)絡(luò)疾病則相對(duì)較少。婦科病例93例，占總例數(shù)的18.23%。其中以經(jīng)期外感、產(chǎn)后發(fā)熱最為常用。兒科疾病27例，占總病例數(shù)的5.3%。其中小兒癲癇24例。五官科疾病可見(jiàn)鼻衄、過(guò)敏性鼻炎、乳娥。皮膚病見(jiàn)蕁麻疹等。 3 癥狀統(tǒng)計(jì)分析 通過(guò)對(duì)病例癥狀進(jìn)行分析，筆者統(tǒng)計(jì)出歷代醫(yī)家應(yīng)用柴胡桂枝湯時(shí)出現(xiàn)頻次較高的18個(gè)癥狀，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)下表： 表2 柴胡桂枝湯主癥出現(xiàn)頻次 癥狀特點(diǎn) 頻次 癥狀特點(diǎn) 頻次 腹痛 232 周期性發(fā)作 51 胸脅苦滿 204 汗出 43 乏力 130 煩躁 41 發(fā)熱 117 胸悶、胸痛 27 惡寒（風(fēng))107 惡心欲吐（嘔吐) 16 身痛 91 大便干 12 口苦 91 瘦弱體質(zhì) 10 食欲不振 85 情志不暢 9 頭痛 51 失眠 7 經(jīng)過(guò)比較分析發(fā)現(xiàn)古今醫(yī)家在選擇應(yīng)用柴胡桂枝湯時(shí)，所適應(yīng)的癥狀無(wú)明顯差異，均以發(fā)熱惡寒、汗出、頭痛身痛、惡心納呆、心煩、胸脅苦滿等為應(yīng)用指征。本方雖應(yīng)用廣泛，病見(jiàn)各科，但除見(jiàn)本病主要癥狀外，均會(huì)兼見(jiàn)柴胡桂枝湯之必見(jiàn)方證。其中腹痛癥狀最為常見(jiàn)，符合《金匱要略》治療“心腹卒中痛”的描述。《傷寒論》原文所述癥狀，后世應(yīng)用中均較常出現(xiàn)，惟獨(dú)“心下支結(jié)”一癥，很少有病例中述及。筆者以為心下即指胸脅胃脘等部位，支結(jié)是支撐脹滿的感覺(jué)，與胸脅苦滿相類似。后世應(yīng)用很少提及這個(gè)癥狀，并非這個(gè)癥狀出現(xiàn)的少，而是被胸脅苦滿這個(gè)癥狀描述所籠統(tǒng)代替了。其他一些癥狀如發(fā)熱、惡寒、汗出、頭痛、惡心欲吐等既可出現(xiàn)在柴胡湯證中，又可出現(xiàn)在桂枝湯證中。另外，從醫(yī)家們的描述來(lái)看，患者多數(shù)營(yíng)養(yǎng)狀況一般或偏于瘦弱，部分患者情志不暢或者煩躁、失眠，有些會(huì)有周期性發(fā)作的規(guī)律。 4 加減藥物的統(tǒng)計(jì)分析 柴胡桂枝湯原方共9味藥，古今醫(yī)家根據(jù)病情，在應(yīng)用該方時(shí)做了一些加減變化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，510例病例中，所加藥物85味。 表3 加味藥物的統(tǒng)計(jì) 藥物種類 味次 藥物舉例 藥物種類 味次 藥物舉例 平肝熄風(fēng)藥 6味56次 牡蠣、天麻、鉤藤、代赭石等 理氣藥 6味10次 陳皮、枳殼、香附等 活血祛瘀藥 9味46次 丹參、郁金、桃仁、紅花、牛膝等 芳香化濕藥 3味9次 藿香、蒼術(shù)、川樸 安神藥 3味27次 柏子仁、龍骨、合歡皮 祛風(fēng)濕藥 4味7次 威靈仙、桑枝、絡(luò)石藤、木瓜 補(bǔ)虛藥 7味24次 黃芪、當(dāng)歸、沙參、麥冬等 瀉下藥 3味5次 大黃、芒硝、火麻仁 開(kāi)竅藥 1味24次 石菖蒲 消食藥 3味4次 山楂、神曲、麥芽 清熱藥 13味23次 連翹、丹皮、黃連、青蒿、山梔等 溫里藥 2味3次 肉桂、細(xì)辛 化痰止咳平喘藥 8味12次 栝樓、桔梗、枇杷葉等 收澀藥 1味1次 浮小麥 解表藥 8味11次 防風(fēng)、葛根、荊芥、蟬衣、菊花等 外用藥 1味1次 絲瓜絡(luò) 利水滲濕藥 5味11次 茯苓、車前子、滑石、茵陳等 原方減去的藥物有生姜12次，黨參8次，紅棗7次，半夏3次，甘草1次，黃芩1次，白芍1次。應(yīng)用原方未作加減變化的有58例。 后世應(yīng)用柴胡桂枝湯加減變化相對(duì)較多，這也是柴胡桂枝湯治療范圍不斷擴(kuò)大的一個(gè)原因。在病人出現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，平肝熄風(fēng)藥、安神藥、開(kāi)竅藥如天麻、鉤藤、牡蠣、龍骨、石菖蒲等均較常用；出現(xiàn)氣滯血瘀的癥狀時(shí)丹參、郁金、桃仁、枳殼等常可選擇應(yīng)用；肢體經(jīng)絡(luò)疾病可加威靈仙、桑枝等；外感癥狀較重加清熱解表藥物等等。藥物加減可以隨證變化，不過(guò)宜精當(dāng)為妙，這樣才能不失原方本意。只要藥證的對(duì)，就會(huì)取得療效，而不在藥味的多少。 5 藥物劑量統(tǒng)計(jì)分析 510例病例有4例無(wú)劑量的記載，古代醫(yī)案劑量未作換算，不予統(tǒng)計(jì)，其余病例統(tǒng)計(jì)如下：柴胡最小劑量為5g，最大劑量48g，一般用量在10~20g之間；黃芩、半夏、黨參三味藥最小劑量6g，最大劑量30g，一般用量以9~15g為最多；桂枝、白芍最小劑量是6g，最大劑量為18g，一般用量在9~15g之間；生姜用量在6~18g或3~5片；紅棗用量為6~18g或3~10枚；生甘草用量多在3~6g，而炙甘草用量則在5~12g之間。 6 結(jié)語(yǔ) 柴胡桂枝湯在臨床比較常用，原為太陽(yáng)、少陽(yáng)合病而設(shè)，后世應(yīng)用卻不止于此。很多疾病已無(wú)太少合病的病機(jī)，但出現(xiàn)了柴胡桂枝湯的癥狀，應(yīng)用本方仍可獲得良好效果。因此，準(zhǔn)確把握柴胡桂枝湯的湯證較局限于病機(jī)理論更為符合臨床應(yīng)用的要求。 |
