第四個詞是“少腹?jié)M”。“少”與“小”同義，少腹?jié)M就是小腹?jié)M，小腹在北方俗稱小肚子，肚臍以下的部位，有時候還指肚臍下兩旁的部位。正中部位出現(xiàn)的感覺與在兩旁出現(xiàn)的感覺往往提示的病位是不一致的。也有人把臍下正中部位稱為小腹，臍下兩旁的部位稱為少腹。為何對此做一區(qū)分？臨床中有人說小肚子疼。少腹、小腹的區(qū)分在現(xiàn)在疾病的鑒別上是有意義的。無論男女，比如右側(cè)少腹疼，要鑒別是不是闌尾的問題，急性或慢性闌尾炎往往這個地方都有壓痛點；女性在兩側(cè)疼，往往提示是附件的問題；如果在腹部正中，往往提示的是小腸，結(jié)腸的問題；如果位置還偏下，往往提示膀胱的問題，膀胱脹尿，膀胱炎，膀胱癌，膀胱長東西；女性子宮的炎癥，盆腔積液表現(xiàn)的是正中的部位（疼)；還有男性的象附睪炎，精索靜脈曲張，它表現(xiàn)同側(cè)的少腹部位，也就是肝經(jīng)循行部位，出現(xiàn)酸脹沉痛的感覺，還有非常常見的男性前列腺病變，表現(xiàn)在小腹正中的位置。因為說傷寒是服務(wù)于現(xiàn)代臨床的，所以把現(xiàn)在臨床上常見的疾病在小腹中間和兩側(cè)部位的表現(xiàn)說一下。
下邊說一下提要：太陽傷寒兼里停水飲的證治
從提要上看出來小青龍湯和大青龍湯的區(qū)別，大青龍湯是太陽傷寒兼里熱證，小青龍湯是太陽傷寒兼里停水飲證；他們相同的地方都是太陽傷寒，區(qū)別在于，大青龍湯是里有熱證，小青龍湯是里有水飲。
下面說一下解釋，首先是汪昂的解釋：“發(fā)熱惡寒頭痛身痛屬太陽表證”，這個太陽表證，我們反復(fù)說過，只要發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛有這些癥狀就是太陽表證，但是這條是針對傷寒說的，所以還應(yīng)該有無汗，惡寒，脈浮緊的癥狀。所以有太陽表證還要細(xì)分太陽中風(fēng)和太陽傷寒的區(qū)別，太陽中風(fēng)脈緩有汗，太陽傷寒是，無汗，惡寒，脈浮緊。
接著念汪昂的解釋：“發(fā)熱惡寒頭痛身痛屬太陽表證，仲景書中凡有里證兼表證者，則以表不解三字該之。內(nèi)有水飲則水寒相搏，水留胃中故干嘔而噎；水寒射肺故咳而喘；水停則氣不化，津不生故渴；水漬腸間故下利；水蓄下焦故小便不利而少腹?jié)M……水氣內(nèi)漬所傳不一，故有或為之證�！蓖舭涸谶@段話當(dāng)中把內(nèi)停水飲可能出現(xiàn)的轉(zhuǎn)歸解釋的挺清楚的，這個描述還是仲景條文當(dāng)中的東西。
張仲景在這條當(dāng)中，是以病理的概念帶著臨床的癥狀，第一句話說的是傷寒表不解，就像汪昂剛才說的“仲景書中凡有里證兼表證者，則以表不解三字該之”那也就是說，傷寒表不解應(yīng)該出現(xiàn)的癥狀，就是有“發(fā)熱惡寒頭痛身痛”，但是在這條表不解是針對傷寒說的，所以還應(yīng)該有無汗，脈浮緊等太陽傷寒所必須具備的表現(xiàn)，這是本條當(dāng)中的第一點，傷寒表不解。
第二點是“里有水飲之邪”，這個“水飲之邪”，我不知道大家怎么理解。這個水飲之邪可能出現(xiàn)的癥狀，象干嘔、發(fā)熱而咳、或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹?jié)M，或喘，這都是里有水飲之邪導(dǎo)致的癥狀，那么我們在臨床當(dāng)中怎么判斷患者是否有水飲之邪？傷寒論條文言簡意賅，言語簡單但包含的內(nèi)容非常廣泛，就這一個水飲之邪我們怎么判斷，我們碰到臨床的病人有傷寒表不解的癥狀，但是他出現(xiàn)嘔吐也好，或者發(fā)熱也好，咳也好，或者渴，或者下利，噎也好，或者小便不利、少腹?jié)M也好，或者喘，我們怎么判斷他是水飲之邪所引起的，這讓我困惑了好多年，因為我們說干嘔也好，發(fā)熱也好，咳也好，渴也好，下利也好，或者噎，小便不利、少腹?jié)M也好，或者喘，所有這些就是個癥狀，除卻太陽傷寒，其他各經(jīng)的病，也可以分別出現(xiàn)這些癥狀。我們所說的這些癥狀沒有一個是特異性的，就是見到這個癥狀它就是太陽傷寒，里有水飲之邪所導(dǎo)致的，沒有。其他別的經(jīng)出現(xiàn)病變的時候，這些癥狀也是可以出現(xiàn)的。那么如何判斷心下有水飲沒這個真不是太容易。
要判斷這個問題，我覺得我們先要說點別的東西。
我們先從水液代謝這方面說，中醫(yī)認(rèn)為人的五臟均參與代謝，這和西醫(yī)有本質(zhì)區(qū)別，西醫(yī)認(rèn)為只有腎臟參與水液代謝，因為腎是泌尿系統(tǒng)。中醫(yī)認(rèn)為，心主血脈，肺主輸布，肝主疏泄，脾主運化，腎主水。所以五臟都參與水液代謝。這在內(nèi)經(jīng)上是這樣描述的：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也�！焙人鹊轿咐镞�，水是生命存在不可或缺的東西非常重要，天一生水，水是一切生命活動現(xiàn)象的基礎(chǔ)。這個游溢精氣，指的是水也是精氣的一部分，因為天一生水。不要把水單純的理解H2O，應(yīng)該把水也看成精氣的組成部分。所以這個游溢精氣我們就把它看成水精。喝水到胃后，水的精氣首先上輸于脾，脾氣散精，脾主運化把這個水精輸送到全身各個地方，但是注意下一句：“上歸于肺”，我們說“肺為水之上源”，在說到三焦的時候，上焦如霧，即肺和心同屬于上焦，也就是后世說的，肺主輸布，它就象一個噴霧器一樣，從上而下，把水向下進(jìn)行輸布。經(jīng)文上說“上歸于肺，通調(diào)水道”，這個通調(diào)水道，就是后世常說的，“肺主通調(diào)水道”。“上焦如霧”這樣進(jìn)行輸布以后呢，把水首先“下輸膀胱”。我們以前說過好多次，內(nèi)經(jīng)上說“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣�！蹦敲催@個膀胱，我們現(xiàn)在都能理解，腎臟產(chǎn)生尿液以后，原尿經(jīng)過腎小管的重吸收以后，大概1%儲存到膀胱去了，當(dāng)儲存到一定容積的時候，達(dá)到一定壓力的時候，膀胱通過收縮，開始排尿，這是西醫(yī)的說法，非常單純，就認(rèn)為膀胱是個儲存尿的器官。但是我們中醫(yī)說“下輸膀胱”，膀胱的作用不光是儲存尿的，它是“州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣�！边@個氣化分三層，第一是氣化成血液，第二氣化成汗液，第三才氣化成尿液的。
那么肺通調(diào)水道，上焦如霧，把這個水液下輸膀胱之后，“水精四布”，這個“水精四布”說的就是膀胱的氣化功能。水精經(jīng)過膀胱的氣化以后，“五經(jīng)并行”，這個五經(jīng)指的是什么，指的是五臟之精。然后“合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”。五臟對于水液的代謝，合于四時五行陰陽；揆度以為常也，說的是正常人的水液代謝。但是在四十條當(dāng)中，說的是心下有水氣，也就是說在里、在胃脘部，它有水飲之邪的停滯，那這個我們應(yīng)當(dāng)怎么理解。
我們剛才說中醫(yī)對五臟都參與水液代謝的認(rèn)識，既然五臟都參與水液代謝，那么假定哪臟水液代謝出現(xiàn)問題，必然表現(xiàn)在哪個臟上面。象這條指的是心下、胃脘部，按表里關(guān)系是在里，這個臟腑就應(yīng)該是脾胃，脾臟胃腑。脾喜燥惡濕，胃喜濕惡燥，脾胃互為表里，完成氣機的升降，脾主升胃主降，這個氣機也包括水的運行。我們說過好多次“陽化氣，陰成形”，所有有形質(zhì)的東西，包括我們?nèi)梭w，包括地球上所有的東西，高山，峽谷，河流，大地，植物，各種生命體，都是氣的一種運化形式，都是氣的表現(xiàn)形式。在我“熊貓戲說脈”的帖子里首先說的是中國文化的起源，盤古開天地，在那種鴻蒙混沌狀態(tài)下，無非就是一種氣，在里邊一個精靈，就是盤古，不知從哪搞來一把大斧子，橫著一劈，把這種氤氳之氣一分為二，清氣逐漸上升為天，濁陰逐漸下降為地。從我們這個傳統(tǒng)文化上面你就看懂了我們是氣的一元論，以后世界上所有成型的物質(zhì)都是氣的一種表現(xiàn)形式，氣的表現(xiàn)形式多種多樣所以構(gòu)成了絢麗多彩的有形世界。
我們理解氣，這個氣有氤氳之氣，鴻蒙之氣，混沌狀態(tài)下的氣，但是如果我們僅僅沉浸在這種氣當(dāng)中，那么對世界是沒有辦法認(rèn)識的，一說什么都是一種混沌狀態(tài)，那是沒辦法認(rèn)識世界的。我們要想認(rèn)識世界，只能是具體細(xì)化的認(rèn)識，為了具體細(xì)化的認(rèn)識，所以才產(chǎn)生了陰陽學(xué)說，清陽上升為天，濁陰下降為地。僅僅局限在陰陽的層面，還沒有辦法很好的描述，這時又出現(xiàn)了四象，這個四象應(yīng)該說是儒家的代表東西。太極生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦，八卦演化成六十四卦，也就是我們所說的易經(jīng)，這個東西解釋自然界一切事物的發(fā)展變化規(guī)律，這是易家的學(xué)說。但是道家在陰陽的基礎(chǔ)上，在下一步的分化上與儒家有所區(qū)別，它說“道生一，一生二。二生三，三生萬物”。道生一，道家往往把這個混沌鴻蒙的狀態(tài)解釋成一，他們把道解釋的比這個一還要久遠(yuǎn)，在這個基礎(chǔ)上，盤古把一分為二以后，也認(rèn)為是一生二，二同樣是陰陽，我們中國傳統(tǒng)文化的所有東西都脫不出一個鴻蒙狀態(tài)的一和陰陽狀態(tài)的二的范疇，但是這個時候，儒道產(chǎn)生分歧，道家認(rèn)為“二生三，三生萬物”，在陰陽的基礎(chǔ)上生出三陰和三陽，這三陰和三陽，叫做六氣也好，六經(jīng)也好，三陰三陽的變化產(chǎn)生世間萬物。
說水飲扯起這么多東西，說這些也有必要，醫(yī)家就是醫(yī)家，沒有必要打著別人的 旗號，拉大旗做虎皮沒必要。中醫(yī)從黃帝內(nèi)經(jīng)的書出世后，中醫(yī)站在非常高的高度，吸取了當(dāng)時各家優(yōu)秀文化精髓的部分，組成自己的完整的體系。內(nèi)經(jīng)成書原書我們見不到，畢竟是2000多年以前的東西了，整理這個書的是王冰，他是道家，在整理的過程中，不可避免的把道家的東西糅合到內(nèi)經(jīng)中，所以我們看到內(nèi)經(jīng)當(dāng)中有很多道家的東西，由此一些學(xué)者或派別就認(rèn)為中醫(yī)是產(chǎn)生于道家的，或者有些人就以儒醫(yī)道醫(yī)自稱，其實真正說起來，醫(yī)就是醫(yī)，沒有必要掛羊頭賣狗肉。儒家道家跟醫(yī)家研究的范圍不同的，儒家道家在起源和發(fā)展壯大是在戰(zhàn)國時期，我們說是百花齊放百家爭鳴的時期，其實現(xiàn)在看戰(zhàn)國時期，它是非常黑暗，殘酷，血腥的時期，各路諸侯都想擴大自己的地盤，看到好東西千方百計想把主人殺了占為己有。那個時期，各路諸侯也象現(xiàn)在做企業(yè)似的都想爭取好的人才，這個人才有好東西到他手里就能賺錢，當(dāng)時各路諸侯都有好多食客，這些食客有文將有武將，吸引他們干嗎，就是要讓他們幫著自己奪取別人的地盤。我們看儒家和道家產(chǎn)生的基礎(chǔ)都是在這樣一個時代背景當(dāng)中。
儒家的代表人物孔子，出身貧寒，一生仕途不順當(dāng)，才創(chuàng)立自己的學(xué)說，周游列國，招生講課，想建立一個理想的社會。道家的老子，本身就是個小國的小官，這個小國滅亡了，老子在當(dāng)小官的過程中體會到當(dāng)權(quán)者對于治理社會的毛病弊端，所以儒家就是構(gòu)建合理的社會，譬如克己復(fù)禮這些東西。而道家是對社會構(gòu)架的一種批判。我們要是從這個角度去分析儒家道家，他們這種思想是對于整個社會說的，直接拿到中醫(yī)里面有大方向的指導(dǎo)作用，但是具體東西放到中醫(yī)里邊是不合適的。所以我經(jīng)常說醫(yī)就是醫(yī)，儒就是儒，道就是道，他們之間沒必要扯在一起，我們搞中醫(yī)的更沒必要打著儒醫(yī)道醫(yī)如何如何，這些圣人確實窺探到了天地宇宙的奧秘，但是我們中醫(yī)沒必要把自己擺這么高，先面對現(xiàn)實吧。我們應(yīng)該腳踏實地的先學(xué)走，再學(xué)跑，再學(xué)跑的快。循序漸進(jìn)。
接著說，五臟都參與水液代謝，那么心下有水液只是胃脘部，胃脘部是什么，是脾胃的位置，也就是說，脾胃在參與水液代謝的過程中出現(xiàn)了問題，所以才導(dǎo)致水液停在心下。
那既然是脾胃出了問題導(dǎo)致水飲內(nèi)停，那么我們臨床見到傷寒表不解的人，沒有出現(xiàn)發(fā)熱而咳或喘或少腹?jié)M或小便不行或者渴等等癥狀之前，我們能不能做判斷，我們判斷這個人。水，五行之一，太陽寒水，需要腎的溫煦才能正常的行使自己的職能。就像后世醫(yī)家打的比方，腎就像走馬燈上之火一樣，火旺走馬燈轉(zhuǎn)的快，火不旺它轉(zhuǎn)的慢，火一滅就不轉(zhuǎn)了，從這個比喻理解，腎主水，又是水火之臟，如果用卦象解釋，它是陽爻夾在兩陰爻之中，離火，坎水，兩水夾一火，中間的陽爻為真火，假定腎臟的真火不足，那么各個臟腑的功能均不能正常運轉(zhuǎn)。這條當(dāng)中心下的水飲單指的是脾胃運化的功能不足，但是水飲運化的源頭，根基還是在腎上。出現(xiàn)水飲內(nèi)停，肯定是腎陽不足。如果是腎陰的不足，腎水虧虛，它不會出現(xiàn)水飲內(nèi)停的。那么腎陽不足，會出現(xiàn)畏寒肢冷，面色發(fā)黑或者中醫(yī)描述的光白啊，但是這條當(dāng)中是心下的水飲，除去腎的真陽不足以外，必然還有脾胃的陽氣不足，它體現(xiàn)在脾胃虛寒。
脾胃虛寒表現(xiàn)在什么地方，除了剛才說的畏寒肢冷，手腳涼，肯定還要出現(xiàn)平素有胃脘部的脹滿，遇寒或吃涼食以后，出現(xiàn)胃脘部疼痛，嘔吐或者泄瀉。涼食，一方面是食物的溫度不夠，另一方面是食物的性是涼的，出現(xiàn)吐和瀉。這種人從外觀上一看，面色或者發(fā)黑，或者面色發(fā)青發(fā)白，這人一定是內(nèi)寒的人。今天還見到一個女孩，30多歲，是一個虛寒體質(zhì)的人，昨天晚上就因為吃了幾個生百合，晚上吃完以后夜間一點多鐘就開始出現(xiàn)吐血。象這種本身腎的真陽不足同時脾胃虛寒的人，只有這種人才會出現(xiàn)心下水飲。
傷寒表不解，心下有水氣，出現(xiàn)這些癥狀的，小青龍湯主之。
我們看不同體質(zhì)的人，對于肥胖的，濕熱體質(zhì)的人，小青龍湯能不能用?我們分析應(yīng)當(dāng) 不能用，因為該條是太陽傷寒兼里停水飲的正治，用小青龍湯里邊一定得有水飲，里無水飲用小青龍那是一種錯誤。剛才說的我們怎么判斷是不是水飲，就是一個真陽不足或脾胃虛寒的才能出現(xiàn)心下的水飲，如果是內(nèi)熱的或內(nèi)濕熱的病人不會出現(xiàn)心下水飲，這涉及到人的體質(zhì)的問題，也牽涉到小青龍的適應(yīng)證的問題。我們見到比較多的社會上混的不錯的人士，天天在飯店泡著吃喝，很少活動，本身就是濕熱。不管他的本是什么，因為解釋肥胖高血壓高血脂這些病的本質(zhì)有別的解釋，先看標(biāo)證，形體肥胖，滿面紅光，容易出汗，這種形體的人一般不會出現(xiàn)心下水飲，因為他本身是濕熱體質(zhì)，水為寒邪水為陰邪，既然是濕熱體質(zhì)那么出現(xiàn)水飲內(nèi)停的機會很少。這是說怎么判斷里有水飲的問題。
條文的解釋，下面：干嘔，咳嗽，氣喘，為水飲泛濫，干犯肺和胃，導(dǎo)致肺失宣降胃氣上逆，水飲內(nèi)停不能化生津液，所以出現(xiàn)口渴。我們以后將要講的五苓散，五苓湯，治渴。它方中的茯苓、澤瀉、豬苓都是利水的。我們一般認(rèn)為渴是津液不足導(dǎo)致的渴，津液不足，為什么還用利水的東西呢？他本身津液不足你用利水的東西把水液尿出去之后會不會導(dǎo)致津液更加不足？這就是仲景五苓散的立意，非常高深。因為它是個水飲內(nèi)停不能化生津液導(dǎo)致的口渴，病機是水飲內(nèi)停，所以需要用利水的東西把水飲全部排出去，水飲內(nèi)停沒有了，化生津液功能恢復(fù)了就不再口渴了。再有，水積于大腸導(dǎo)致的下利，鬧肚子；再有水飲內(nèi)停，肺失宣降，水之上源不調(diào)，導(dǎo)致膀胱氣化失常，所以出現(xiàn)水蓄不利，表現(xiàn)在小便不利、排尿障礙、下腹部脹滿；再有，水飲內(nèi)停阻礙氣機，阻礙在肺胃的通道，所以出現(xiàn)咽喉的噎阻，仲景條文里說到很多癥狀，這些癥狀表現(xiàn)就是外有表寒內(nèi)有水飲的病理，因為它的轉(zhuǎn)歸不同，所以出現(xiàn)的癥狀也是不同的，但在這條當(dāng)中，小青龍湯適應(yīng)癥就是外有表寒內(nèi)有水飲內(nèi)停這個病機。
下面我們說治法，就是辛溫解表兼滌化水飲。
然后方藥：麻黃（去節(jié)) 芍藥 細(xì)辛 干姜 甘草（炙) 桂枝（去皮)各三兩 五味子半升 半夏（洗)半升 上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫；內(nèi)諸藥，取三升，去滓，溫服一升。若渴者，去半夏，加栝蔞根三兩；若微利者，去麻黃，加蕘花（如一雞子，熬令赤色)；若噎者，去麻黃，加附子一枚（炮)，若小便不利、少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘者，去麻黃，加杏仁半升（去皮尖)。且蕘花不治利，麻黃主喘。今此語反之，疑非仲景意。
這個加減的變化我們上次說了一下，從仲景的幾個加減變化的方子，其中說了一下這個，我們分析一下方意。方子不好記的話，我們思索一下，編一下。這個方子怎么記呢：
心（細(xì)辛)肝（甘草)將（干姜)喂（五味子)小青龍，媽（麻黃)要（芍藥)跪（桂枝)下（半夏)。
我們下面分析一下方意，這個方子就是麻黃湯桂枝湯合方的加減，在這個方子當(dāng)中，麻黃發(fā)汗，平喘，利水；與桂枝配，增加通陽宣散的功能；芍藥和桂枝配伍是調(diào)和營衛(wèi)的，干姜細(xì)辛，散寒化飲；五味子斂肺止咳的；半夏降逆化痰止嘔；炙甘草和中，調(diào)和諸藥。這個方子就是解表滌飲，但是重點在化水飲之邪的，所以叫小青龍湯。
在學(xué)術(shù)上面很多基本概念的東西必須搞清楚不能含糊，搞清楚誰說什么東西都能對他有一個判斷。假定是個燥咳的話，絕對不能用小青龍湯。因為仲景立方之意，小青龍湯是干什么的？它是治水的，治心下之水，這個方立意是非常深遠(yuǎn)的。我們說“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”這是正常人的水液代謝；內(nèi)經(jīng)有這樣幾句話，“故其本在腎，其末在肺，皆積水也”，這是內(nèi)經(jīng)上論水液代謝，是非常深邃的。后世論水的時候就存在一定狹隘，比如說，比較有影響的一本著作叫《諸病源候論》，它提到“脾病則不能制水”，它把水病的原因單純的歸結(jié)到脾上面，因為脾主運化，一方面運化精氣一方面運化水液。再有象《奇效良方》上面說，“水之始起也，未嘗不自心腎而作”。它把水病的原因體現(xiàn)在心、腎上面。它和內(nèi)經(jīng)上說的“水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”，和這個相比就狹隘了。
等到現(xiàn)代說水病，往往就是說一個看的見的水腫，胸水啊腹水啊四肢的水腫啊，顏面的浮腫啊，眼瞼的水腫啊，單純關(guān)注這些表面的水腫的東西。象腎性的水腫，腎功能衰竭以后的水腫；肝性的水腫，肝硬化出現(xiàn)的腹水；還有心性的水腫，心衰以后出現(xiàn)的水腫；還有內(nèi)分泌的水腫；還有營養(yǎng)不良的水腫；關(guān)注的是這些東西。雖然現(xiàn)在還用中醫(yī)的學(xué)說，碰到水腫的病人要分虛實，實證都由外感侵襲或者肺失宣降，三焦決瀆無權(quán)；膀胱氣化失常所導(dǎo)致；治實證的水邪要祛邪為主，疏風(fēng)宣肺利濕逐水等方法；虛證的水腫，多由脾腎陽虛不能運化水濕，所以要扶陽溫腎健脾益氣通陽等等。雖然也強調(diào)了這些東西，但是現(xiàn)代中醫(yī)對水病的認(rèn)識遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上仲景對水病的論述。
我記得上次提到小青龍湯的時候，有人引用劉度洲用小青龍湯治后，外寒已解，此時唯恐小青龍湯傷正，所以用苓桂術(shù)甘湯作為后續(xù)的調(diào)整。苓桂術(shù)甘湯也是個治水的方子，其實還有五苓散、麻黃湯、附子湯也是治水的方子。假定我們把仲景的傷寒從頭到尾學(xué)完之后，我們看仲景的治水，加上金匱要略仲景論飲；綜合來看的話，仲景對水飲的認(rèn)識比后世醫(yī)家的認(rèn)識深刻了不是一星半點。
這位網(wǎng)友說的，八味丸、真武湯，其實還有很多方子也是治水的方子。
