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醫(yī)患雜談:從通便出發(fā)治心衰

□ 辛文華 內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中醫(yī)院

  楊某,女,80歲,農(nóng)民,2012年10月18日就診。
  主訴:氣喘,呼吸困難2周,漸加重,伴下肢水腫;颊哂高血壓病史30年余,血壓常波動在160/100~150/95mmHg之間,常服降壓零號、卡托普利等維持血壓。近10年又患哮喘,每逢感冒、氣候突變復(fù)發(fā)。
  診時:喘促日久,心悸怔忡,動則喘咳,胸悶如窒,痰多泡沫,不能平臥,唇甲紫紺,肢體浮腫,尿少乏力,舌暗苔膩,脈細結(jié)代。入院后查:體溫37℃,BP:180/100mmHg,雙肺可聞干濕羅音,心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。
  實驗室檢查:RT:WBC12.74×109/L,中性82.84%;肺CT:慢支,肺氣腫,肺感染,肺纖維化,肺心病改變;ECG:竇性心動過速,HR:121次/分,S-T段異常,Ⅰ、Ⅱ、avF、Vs;B超:左室舒張異常,頸A硬化,斑塊形成。予氨曲南、氨茶鹼、地塞米松、川穹嗪治療1周,呼吸困難時好時壞;颊咭蠓兴巵碓\。
  刻診:喘促,心悸,下肢水腫,動則呼吸困難,出汗,唇面紫紺,肢冷,舌暗,脈結(jié)代。筆者詳細詢問陪床人員,方知7天未便,以前亦有習(xí)慣性便秘。因患者張口抬肩,氣短喘促,呼吸困難,不能平臥,腹脹難忍。囑停用西藥,急則治標,以通腑平喘為主。先服通便靈、麻仁丸1天未效。改以益氣潤腸通便,方用調(diào)胃承氣加紅參30克沖服。
  處方:生大黃15克,芒硝10克(沖服),紅參30克(沖服),炙甘草30克。
  余藥水煎濃縮為150毫升,沖服芒硝、紅參,頓服之。服藥2小時后便通,患者呼吸平穩(wěn),腹脹亦消,自稱一通百通,渾身輕松。續(xù)治以潤腸通便。方用五仁丸加減。
  組方:火麻仁30克,郁李仁30克,柏子仁10克,松子仁10克,胡麻仁15克,瓜蔞仁20克,仁10克、杏仁10克,蘇子10克,桔梗10克,枳實10克,白果仁15克。日一劑,水煎服。
  治療2周,喘平腑通,唯仍覺動則氣短,下肢水腫。改用防己黃芪湯合葶藶大棗瀉肺湯。組方:黃芪100克,防己30克,葶藶子30克,大棗15枚,仙鶴草80克,紅景天80克,制附子12克(先煎)。
  服用21周后,腫消,喘平,仍覺痰多不利,稍喘,動則喘劇。后以金水六君煎合防己黃芪湯葶藶大棗瀉肺湯,調(diào)理2月后,喘咳輕微,大便通調(diào)。
  按:肺主氣,可呼吸,與大腸相表里,腸燥津虧,腑氣不通,亦致肺氣不利,宣肅失調(diào),喘咳頻發(fā)!毒霸廊珪ご佟贰皩嵈哂行埃皻鈱嵰,虛喘者無邪,元氣虛也!碧摯(zé)之于肺腎兩虛,固陽不足,陰精虧耗而致肺腎出納失常,且尤以腎虛為主。
  本病屬肺腎兩虛,水氣凌心,多因喘促日久,由肺及腎,故病程較長,肺為氣之主,腎為氣之根,勞則耗氣,動則喘甚,肺主出氣,腎主納氣,氣失攝納,故見呼多吸少。衛(wèi)氣根于腎,腎陽虛則衛(wèi)外不固而出汗,陽氣不能溫于外則肢冷,肺虛不能主氣,故咳聲無力。《證治準繩》“肺虛則少氣而喘,后期肺之氣耗,不能下蔭于腎,腎元虧虛,腎不納氣,則喘促而已,故治宜補益肺腎,扶正固本。
  本例先期西醫(yī)治療顯效甚微。中醫(yī)從局部便秘出發(fā),以局部調(diào)整體,腑通肺利,喘平腫消?紤]年高體弱采用調(diào)胃承氣加人參,一劑而知!端貑枴れ`蘭秘典論》說:“大腸者,傳導(dǎo)之官,變化出焉!贝竽c主津,小腸主液,《脾胃論》說:“由于小腸分清泌濁,吸收水液,參與人體的水液代謝。多余的水液入大腸,大腸在津。”若因勞倦內(nèi)傷、年老病久、產(chǎn)后造成津液虧損,則致大腸失于滋潤,腸腑枯燥,形成津虧便秘,肺氣宣肅受阻,氣喘不平。
  故首宜益氣潤腸通便治療,后續(xù)采用《世醫(yī)得效方》五仁丸重在補虛潤腸,降氣通腑,升降相宜,調(diào)暢氣機,酌加配合防己黃芪湯;紅景天、仙鶴草、制附子以扶正固本,益氣利尿,消腫,減輕心臟負荷,方證相合,故有事半功倍之效。

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