意識(shí)一詞，在哲學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)等不同范疇內(nèi)，具有不同的含義。醫(yī)學(xué)上，意識(shí)不是單一的心理過程和反應(yīng)，而是一種全腦的功能狀態(tài)，使人能正確而清晰地認(rèn)識(shí)自身狀態(tài)和周圍環(huán)境，并作出適當(dāng)反應(yīng)。它是各種心理過程或活動(dòng)的背景，涉及覺醒水平、注意、感知、思維、記憶、定向、行為等許多心理過程，是人們智慧活動(dòng)、隨意動(dòng)作、意志行為的基礎(chǔ)。意識(shí)發(fā)生障礙，會(huì)累及許多心理過程，因此，在研究病理心理的時(shí)候，也需要研究意識(shí)障礙。如果意識(shí)不受損害，而有思維障礙時(shí)，醫(yī)學(xué)上則用“意識(shí)清楚，思維障礙”這種和哲學(xué)概念相抵觸的方式來表達(dá)。由于意識(shí)的含義如此不同，對病人意識(shí)狀態(tài)和行為的理解常常出現(xiàn)分歧，這就不奇怪了。
近代神經(jīng)生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，是維持意識(shí)的重要結(jié)構(gòu)。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)不斷發(fā)放沖動(dòng)，彌散性作用于大腦皮層的廣泛區(qū)域，喚醒皮層，維持覺醒狀態(tài)。腦干上行激活系統(tǒng)功能障礙是意識(shí)的生理基礎(chǔ)。因此、腦干的損傷、受壓，腦代謝紊亂，包括上行激f1411.cn/kuaiji/活系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，都不可避免地導(dǎo)致意識(shí)障礙。
“意識(shí)”這個(gè)詞似乎在不同學(xué)科中都有自己特定的內(nèi)涵，。
任何一本哲學(xué)教科書中，意識(shí)這一概念是最一般的，或者說它是指與物質(zhì)和存在相對立的東西。它包括了人們所說的精神、思想、感覺、經(jīng)驗(yàn)等所有主觀形式的東西。
在心理學(xué)中，情況便有所不同。心理學(xué)中所謂的“意識(shí)”是特指人類獨(dú)有的一種心理現(xiàn)象，即借助語言而實(shí)現(xiàn)的對客觀現(xiàn)實(shí)的反映和認(rèn)知活動(dòng)。心理學(xué)中的意識(shí)，是指人類心理的自覺性和主動(dòng)性質(zhì)。這就是說，人可以借助語言把自己和環(huán)境區(qū)分開來，進(jìn)而認(rèn)識(shí)自身與環(huán)境的關(guān)系，這樣，人類適應(yīng)環(huán)境從而獲得生存發(fā)展的過程就再不是完全被動(dòng)的，反映外部世界時(shí)總帶有目的性或自覺性，這就是意識(shí)的反映。另外，意識(shí)的另一特性是它的抽象或概括性，這一點(diǎn)也是借助語言而實(shí)現(xiàn)的。語言并不單純是交往和交流信息的工具，他不只是思維的外殼，就其根本意義來說，它是人類認(rèn)識(shí)外界的工具，語言所具有的這種認(rèn)知功能體現(xiàn)在人的心理活動(dòng)中就構(gòu)成了意識(shí)活動(dòng)的另一重要特性，即抽象、概括性。正是由于這一特性，意識(shí)活動(dòng)可以及于事物的內(nèi)在本質(zhì)方面，能使人借助于意識(shí)活動(dòng)認(rèn)識(shí)事物的規(guī)律性和各類事物之間的關(guān)系。
心理學(xué)中所講的意識(shí)有時(shí)是相對無意識(shí)而言的。一個(gè)人對周圍環(huán)境中的事物只能察覺一部分。雖然在視野中的一切都可以作為有效刺激經(jīng)由視覺通道作用于大腦，但是，對于進(jìn)入大腦中的刺激，人只能意識(shí)到一部分，對于這一部分以外的刺激，只能是無意識(shí)的反映。
顯然，心理學(xué)中關(guān)于意識(shí)的概念與哲f1411.cn學(xué)、政治學(xué)，社會(huì)學(xué)中的意識(shí)概念是不同的，它既不是從抽象意義上使用這一概念，也不是從意識(shí)的社會(huì)歷史性方面研究它。心理學(xué)主要是從形式和機(jī)理方面著眼看待意識(shí)，至于它的內(nèi)容，則是其它學(xué)科的研究對象。
醫(yī)學(xué)中使用意識(shí)這一概念又是側(cè)重另外一種意義，與心理學(xué)、哲學(xué)等都不相同。我們知道，意識(shí)活動(dòng)得以正常進(jìn)行，必須具有一個(gè)充分和必要條件，這就是大腦皮層必須處在一定的緊張狀態(tài)，或者叫做具有一定張力。臨床上所謂“意識(shí)模糊”、“深度昏迷”等等，都是說大腦皮層的張力異常，無法正常地加工外來信息，無法對外界刺激進(jìn)行反應(yīng)。深度昏迷的指標(biāo)之所以取角膜反射喪失就是這個(gè)道理。這樣，醫(yī)學(xué)臨床上的“意識(shí)”，似乎更側(cè)重于生理機(jī)制方面。
在精神病學(xué)中意識(shí)概念，更多的是指對自身狀態(tài)和周圍環(huán)境的理解水平，即所謂定向力。
這樣看來，在醫(yī)學(xué)中，意識(shí)概念有兩方面的涵意，一是指人的清醒程度，二是指對自身和環(huán)境的理解程度。這樣，為了更突出醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，最好使用“意識(shí)狀態(tài)”一詞，而不單獨(dú)使用“意識(shí)”一詞。
以上簡要說明意識(shí)概念在不同學(xué)科中的不同內(nèi)涵，其目的有二，一是講明心理學(xué)中意識(shí)一詞的特定涵意，免得人們對心理學(xué)形成誤解；二是說明不同學(xué)科之間在概念上雖然可以借用但卻不可混淆，以免造成理解上的困難。
（郭念峰)
臨床上將意識(shí)分為環(huán)境意識(shí)和自我意識(shí)兩方面。環(huán)境意識(shí)指個(gè)體對外界事物和環(huán)境現(xiàn)狀的確認(rèn)；自我意識(shí)指個(gè)體對當(dāng)前自身狀態(tài)的確認(rèn)。
意識(shí)的含義包括意識(shí)內(nèi)容、清晰度和范圍。意識(shí)清晰時(shí)，外部客觀事物和現(xiàn)象呈現(xiàn)明晰的印象，人的各種精神活動(dòng)能隨時(shí)為自己所察覺，注意力集中、動(dòng)作準(zhǔn)確、主動(dòng)，有鮮明的目的性。意識(shí)的范圍，亦即意識(shí)域，指短時(shí)間內(nèi)個(gè)體對客觀事物所能覺察到的范圍。意識(shí)范圍大小同注意的廣度有關(guān)，為當(dāng)前任務(wù)的要求所決定。個(gè)體能明顯察覺到的事物，只限于注意所集中的部分，其他部分則比較模糊。
本節(jié)先對意識(shí)障礙進(jìn)行討論。在臨床上，自我意識(shí)障礙有另外的含義，另列一項(xiàng)進(jìn)行討論。
意識(shí)障礙可分為意識(shí)內(nèi)容與清晰性障礙和意識(shí)范圍縮小兩類。意識(shí)清晰性障礙時(shí)，在認(rèn)識(shí)外部事物時(shí)，不但在抽象認(rèn)識(shí)（即對其內(nèi)部聯(lián)系的認(rèn)識(shí))方面受損，而且對客觀刺激的感知也發(fā)生困難或歪曲。臨床上所說的意識(shí)障礙，即指此類意識(shí)清晰性障礙，從極輕度的困倦至昏迷時(shí)都可出現(xiàn)。通常是急性器質(zhì)性精神病最常見的癥狀群，或稱急性器質(zhì)性腦病綜合征。
意識(shí)障礙深淺不一，環(huán)境意識(shí)和自我意識(shí)受損程度也各自不同，但是，一般都有下述共同特征：
1．同環(huán)境失去接觸 病人此時(shí)對周圍事物感知不清，概念固定困難或者完全不可能，注意力不能集中，外部事物的反映往往成為支離破碎、互不聯(lián)系的片斷。
2．定向障礙 所謂定向正常，就是指個(gè)體能正確地回答時(shí)間、地點(diǎn)和人物。定向障礙時(shí)，病人就不能確認(rèn)當(dāng)前所處的時(shí)間、地點(diǎn)以及環(huán)境中的人物，是意識(shí)障礙的一個(gè)可靠的和重要的標(biāo)志，在一定程度上反映了疾病病理過程的輕重程度和性質(zhì)。定向障礙出現(xiàn)時(shí)，常先累及時(shí)間定向，其后是地點(diǎn)，最后喪失人物定向。好轉(zhuǎn)時(shí)定向恢復(fù)的次序則相反。
3．思維失連貫與判斷錯(cuò)誤 有程度不等的思維不連貫，言語零碎或語不成句，概念間互不聯(lián)系，判斷常有錯(cuò)誤，如把窗當(dāng)成門戶等。
4．回憶困難 對意識(shí)障礙期間的情況有不同程度的回憶困難，有的完全不能回憶。
為了判斷意識(shí)障礙是否存在，上述四個(gè)方面的確定有重要意義。其中一個(gè)或兩個(gè)標(biāo)志存在，還不能肯定有意識(shí)障礙，因?yàn)橥h(huán)境失去接觸，也能在淡漠、內(nèi)向性（autism)時(shí)發(fā)生；定向障礙也可見于遺忘、淡漠和某些妄想；思維缺乏聯(lián)系，判斷錯(cuò)誤也可見于癡呆等。
意識(shí)障礙有豐富病理心理現(xiàn)象者曾被分為幾種不同的臨床類型，但由于臨床意義差別不大，而劃分卻頗困難，近年來有統(tǒng)歸于“譫妄”之下的趨勢。本節(jié)按意識(shí)內(nèi)容和清晰性障礙與意識(shí)范圍縮小兩類敘述如下：
（一)意識(shí)內(nèi)容與清晰性障礙
以譫妄（delirium)最多見。此時(shí)病人同現(xiàn)實(shí)環(huán)境失去接觸而生活在錯(cuò)覺、幻覺和妄想觀念之中，環(huán)境定向有嚴(yán)重障礙，自我意識(shí)則大多保存。有豐富的景像式錯(cuò)覺與幻覺，尤多見幻覺。常見片斷的妄想觀念。情緒多變，常見恐懼，亦可有易激惹或欣快，言語不連貫，表情緊張，多伴發(fā)運(yùn)動(dòng)性興奮。傍晚或夜間意識(shí)模糊加重。事后回憶往往不全。
程度較輕者具有夢境般的體驗(yàn)，出現(xiàn)大量假性幻覺和幻想性體驗(yàn)，如飛入太空、潛入海底、外表不動(dòng)或少動(dòng)，或有囈語，以往曾稱為夢樣狀態(tài)（oneiroid state)。意識(shí)障礙同樣嚴(yán)重，而表現(xiàn)為刺激閾增高，精神活動(dòng)貧乏、遲緩者，以往稱為混濁（benommenheit)。以精神活動(dòng)無聯(lián)系性和迷亂為特點(diǎn)，表現(xiàn)為思維和言語錯(cuò)亂，缺乏聯(lián)系，出現(xiàn)持續(xù)言語、刻板零亂動(dòng)作，不停地顫抖、摸索、自我意識(shí)有嚴(yán)重障礙者，以往稱為精神錯(cuò)亂（amentia)�；鞚岷途皴e(cuò)亂似乎表明患者的機(jī)體反應(yīng)性較差，可能有一定的指示預(yù)后的意義。
（二)意識(shí)范圍縮小
最常見于朦朧狀態(tài)（twilight state)，特點(diǎn)是意識(shí)范圍縮小的同時(shí)有環(huán)境定向障礙，但患者仍保持與外來刺激的相互聯(lián)系，外表及舉止仍連貫有序。另一個(gè)特點(diǎn)是突然發(fā)生，持續(xù)不長，突然結(jié)束�？捎幸暬糜X、妄想和驚恐、仇恨等強(qiáng)烈情感體驗(yàn)。在幻覺、妄想和緊張情感影響下可突然發(fā)生殺人、破壞等危險(xiǎn)行動(dòng)。發(fā)作結(jié)束時(shí)往往繼有深沉的睡眠，事后對發(fā)作完全不能回憶，或僅保留部分回憶。
朦朧狀態(tài)多見于癲癇，亦可見于癔病發(fā)作。現(xiàn)引述一例癲癇朦朧發(fā)作時(shí)傷人的病例以說明其特點(diǎn)。
例，男，41歲，8歲時(shí)有過顱腦外傷，去年3月因賭博輸錢而一度精神失常。一次在田間勞動(dòng)時(shí)，突然舉鋤向其弟頭上打去，幸及時(shí)逃避未曾受傷。其后他在田間亂跑，最后跑到別人家中躺下大睡。以后又有數(shù)次發(fā)作，發(fā)作時(shí)雙目發(fā)紅，十分兇狠，持續(xù)約2小時(shí)許，但有時(shí)亦曾接連發(fā)作持續(xù)達(dá)40日之久。今年1月再發(fā)病一次，約5～6天恢復(fù)。4月某日上山砍柴到集市賣貨，歸途乘船訪友，途中兩次不明原因突然落水，問其故，答曰：“眼睛發(fā)花，像看電影”。傍晚至友家中，其友在門前60米河邊洗腳，友妻為他準(zhǔn)備飯菜，突聞?dòng)哑摅@叫，遂見病人手執(zhí)方磚自室內(nèi)內(nèi)奔出，雙目發(fā)紅，其磚被奪后旋即轉(zhuǎn)身逃跑，直至在河中被擒。友妻頭部嚴(yán)重?fù)魝�，�?dāng)場死亡。當(dāng)?shù)鼐用窦び诹x憤，將他捆綁毆打，病人并無呼喊或疼痛之態(tài)。次日晨始呼痛。責(zé)其為何打死友妻，答稱：“不清楚，好像做夢一樣”，“好像拿過磚頭”。經(jīng)調(diào)查并無強(qiáng)奸行為證據(jù)，行兇動(dòng)機(jī)不明。
精神檢查時(shí)病人追憶以往發(fā)病體驗(yàn)稱：如入夢境，好像吃醉酒，有窒息感，天好像壓在頭上，跑時(shí)如騰云駕霧，睡在地板上時(shí)如浮在半空中，有時(shí)和一個(gè)木頭人一起睡覺。模糊地見到許多人走來走去。談及此次傷害友妻事件時(shí)，稱先感頭暈落水，接著又像做夢，好象見到了一個(gè)打仗場面，自己加入了戰(zhàn)斗。四周好像沒有空氣一樣。至于為什么打死人？用磚頭打了幾次？如何跑到水里？均不知道，深恨自己打死友妻，要求對自己法辦，以求良心上對得住死者。
心因性朦朧狀態(tài)與精神創(chuàng)傷密切相關(guān)，發(fā)作時(shí)動(dòng)作與體驗(yàn)內(nèi)容一致，情感生動(dòng)夸張，發(fā)作長短受周圍人言語度影響。有時(shí)出現(xiàn)“近似回答”為特點(diǎn)的Ganser’s 綜合征，雙重人格，或出現(xiàn)漫游。
還有一些朦肱狀態(tài)分別有其名稱。如突然離家，短時(shí)間不隨意游走，稱為“神游癥”（fugue)。睡眠期間起床行走，次晨不能回憶，稱為“睡行癥”（somnambulism)。瞬間發(fā)生的朦朧發(fā)作，稱為“失神”，是癲癇發(fā)作的一種形式。
環(huán)境意識(shí)正常，只有自我意識(shí)障礙的病人，同前述意識(shí)障礙有本質(zhì)的區(qū)別。這些病人表現(xiàn)為不能正確認(rèn)識(shí)自身人格特點(diǎn)，亦稱為自我體驗(yàn)障礙。有以下幾種表現(xiàn)。
（一)人格解體
人格解體（depersonalization)為一種奇怪的復(fù)合體驗(yàn)，感到自身或外部世界發(fā)生了改變，具有一種陌生感和不真實(shí)感。如覺得環(huán)境發(fā)生改變、不真實(shí)、似若做夢，稱為“現(xiàn)實(shí)解體”（derealization);如覺得身體某部變大、變小、分離、嵌合、空虛，稱為“軀體解體”（desomalization);如覺得體驗(yàn)情感能力喪失，似乎不能哭、不能愛和恨，則稱為“情感解體”（deaffectualization)。人格解體的體驗(yàn)，難于描述，常易被誤解。正常人疲乏時(shí)或似睡非睡時(shí)亦可發(fā)生，多見于焦慮性障礙、抑郁癥，有時(shí)也見于精神分裂癥或顳葉癲癇。
（二)雙重人格
雙重人格（double personality)指兩種不同的人格在同一個(gè)人身上先后出現(xiàn)，其時(shí)每種人格的整體性并無損害，見于癔癥。
（三)多重人格
多重人格（multiple personality)或人格轉(zhuǎn)換指多種不同的人格在一個(gè)人身上輪流出現(xiàn)，每種人格的完整性依然保持，見于癔癥。但亦有人將精神分裂癥否定原先人格，認(rèn)為自己變成了另一個(gè)人或動(dòng)物的妄想，視為人格轉(zhuǎn)換。
人格破裂或自我界限障礙 指病人感到他的一部分內(nèi)心體驗(yàn)或活動(dòng)不屬于他自己，而是屬于別人。如病人感到在其思想中插入了大量異己思維，別人用他的面孔笑，支配其身體活動(dòng)等。此時(shí)人格統(tǒng)一受到嚴(yán)重?fù)p害。見于精神分裂癥。
（五)自知力缺失
自知力缺失（lack of insight)用來描述大多精神病人發(fā)病時(shí)不能認(rèn)識(shí)自己的病態(tài)，從而抗拒治療的行為。這是精神病與神經(jīng)癥性障礙區(qū)分的標(biāo)志之一，對判斷精神病治療效果也有一定意義。
