本帖最后由 yixing妙善 于 2013/2/12 07:12 編輯 f1411.cn/job/熟
地黃重劑應(yīng)用探討
□ 仝小林 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
●
熟地黃主滋陰養(yǎng)血，善補(bǔ)真陰，可治療諸勞虛損，陰虛陽(yáng)虛俱可應(yīng)用。依張景岳之言，則對(duì)于外感表證、
嘔吐、
泄瀉、
痢疾、水氣、痰飲、腫脹、反胃等病皆可應(yīng)用。
●今人不敢用大劑量熟地黃，恐其滋膩礙胃，殊不知對(duì)于急危重癥，只有大劑量用之，使陰血充足，陽(yáng)氣才能有所依附，才不至于脫陷。只要對(duì)證，即可放膽用之，亦可從小劑量開(kāi)始逐漸加量，少則30克，多則90克、120克不等。
應(yīng)用概要
大補(bǔ)真陰，熟地黃最宜。張景岳善用熟地黃治療多種疾病，不論外感、內(nèi)傷、寒熱、虛實(shí)，每多應(yīng)用熟地黃，極大程度地?cái)U(kuò)大了其應(yīng)用范圍。如
左歸飲、右歸飲治腎之真陰真陽(yáng)不足，
金水六君煎滋腎健脾化痰治肺腎不足之痰喘；三氣飲治風(fēng)濕痹證；濟(jì)川煎治老年虛性
便秘；固陰煎治陰虛滑瀉；胃關(guān)煎治脾腎虛寒之久瀉；化陰煎治小便
癃閉、淋濁等癥；五物煎或決津煎治婦人
血證；胎元飲治婦人胎動(dòng)不安；贊玉丹治男子
陽(yáng)痿不育；六物煎治小兒痘發(fā)不暢；理陰煎、大溫中飲治真陰虛弱、外感風(fēng)寒之證；六味回陽(yáng)飲治元陽(yáng)之將脫；
當(dāng)歸蒺
藜煎治外科瘡瘍邪毒等。
然而，對(duì)于熟地黃的應(yīng)用，尤其是對(duì)于景岳治療痰涎痞滿、虛寒泄瀉之證仍重用熟地黃，有許多醫(yī)家提出了異議，指出熟地黃滋膩礙脾，有痰濕者不宜。如《本草蒙荃》云：“夫補(bǔ)血?jiǎng)瑹o(wú)逾地黃、當(dāng)歸，若服過(guò)多，其性纏滯，每于胃氣亦有虧爾�！薄侗静菔鲢^元》引繆仲淳語(yǔ)曰：“凡胸膈多痰，氣道不利，升降窒息，藥宣通者，湯液中禁用熟地�！痹谂R床上受此影響而畏用熟地者更眾。
對(duì)于熟地黃之“滋膩”、“膩膈生痰”，張景岳認(rèn)為，“脾主濕，濕動(dòng)則生痰”，“痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎”，“治痰者，求其本，痰無(wú)不清”。所以景岳之金水六君煎，以熟地黃滋補(bǔ)腎陰為主，以治痰之本，合二陳湯健脾化痰之源以消痰。
清代陳士鐸也糾正了這個(gè)論點(diǎn)，給予了相應(yīng)的論述：“或謂熟地至陰之藥，但其性甚滯，多用之而膩膈生痰，萬(wàn)一助痰以生喘，亦甚可危也。此正不知熟地之功力也……夫痰有五臟之異。痰出脾、肺者，用熟地則助其濕，用之似乎不宜。倘痰出于心、肝、腎者，舍熟地又何以逐之耶�！鼻宕t(yī)王旭高則明確指出熟地黃能消虛痰：“虛者乃平素肺腎內(nèi)虛，肅降攝納無(wú)權(quán)，脾胃氣弱，不克化飲食精微，即痰飲之類……夫熟地最能消虛痰，以其能填補(bǔ)腎氣而化無(wú)形之痰也�！睂�(duì)痰喘日久有腎虛者，不論是否夾有痰濕，即使有“舌苔黃濁不化”，熟地黃亦在所不忌，且大劑重投，認(rèn)為“肝腎之虛大著，當(dāng)以攝納為要”，并且告誡后學(xué)“勿嫌膩膈而畏之”。因此熟地黃不僅能滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)腎強(qiáng)精，更能納氣歸元，消虛痰餌。張景岳的貞元飲即以熟地黃為主藥大補(bǔ)腎中元?dú)�，治“氣短似喘，呼吸急促，提不能升，咽不能降，氣道噎塞，�?shì)急垂�！敝Y，而金水六君煎更是開(kāi)補(bǔ)腎化痰、治上實(shí)下
虛喘癥之先河。
熟地黃真的膩膈嗎？熟地黃味厚，質(zhì)黏膩，礙胃助濕，確有其事，但不能籠統(tǒng)言之，即使古人言此也是指胃虛或痰飲內(nèi)盛等特別情況而言。
南京中醫(yī)藥大學(xué)張成銘先生認(rèn)為，對(duì)脾胃濕盛、中虛氣滯者，熟地黃的確會(huì)滯氣呆運(yùn)，助濕生痰，反增腹脹納呆之弊，而對(duì)痰濁在肺、脾胃運(yùn)化正常者，則無(wú)此弊端。而就“虛痰”來(lái)說(shuō)，則非熟地黃不能消，再者臨證對(duì)虛實(shí)夾雜之痰喘患者，常補(bǔ)腎化痰并舉，潤(rùn)燥同進(jìn)，故而并不見(jiàn)熟地黃膩膈礙胃、助濕生痰之弊。
筆者認(rèn)為，熟地黃主滋陰養(yǎng)血，善補(bǔ)人身之真陰，可治療諸勞虛損，陰虛陽(yáng)虛俱可應(yīng)用。依景岳之言，則對(duì)于外感表證、嘔吐、泄瀉、痢疾、水氣、痰飲、腫脹、反胃等病皆可用。氣機(jī)阻滯、痰濕水泛、脾虛成泄、外邪束表等證，也絕不是忌之慎之，只要合理配伍，便可化弊為利。
重用理論依據(jù)
張景岳堪為善用熟地黃之第一人。他從維護(hù)人體元陰與元陽(yáng)之理，推崇熟地黃。提出人體“陽(yáng)非有余，陰本不足”，并強(qiáng)調(diào)了“陽(yáng)虛多寒，宜補(bǔ)而兼溫；陰虛有熱，宜補(bǔ)而兼清”，且景岳有“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮”的著名論斷。唯熟地黃“味厚氣薄”，“陰中有陽(yáng)”’“能補(bǔ)五臟之真陰、補(bǔ)腎中之元?dú)狻�，又因其屬陰性緩，故倡“非多，難以奏效”。景岳不論溫陽(yáng)或益陰時(shí)每多重用熟地黃，或用熟地補(bǔ)虛以治形，或陰中以求陽(yáng)。
近現(xiàn)代善用熟地黃如裘沛然先生，用之治療多種疑難雜癥。裘沛然認(rèn)為疑難雜癥的病機(jī)較為復(fù)雜，而在許多情況下都有正氣虛弱，或虛實(shí)夾雜的情況。因此，培補(bǔ)正氣是一個(gè)重要治則。熟地黃能救陰，補(bǔ)精血，為治療一切精血虧損之證的要藥。故裘先生治療疑難雜癥，不忘扶正固本，多在方中加入熟地黃，扶正以祛邪，在疑難雜癥中可獲良效。
用量與注意事項(xiàng)
善用熟地黃，深諳運(yùn)用熟地黃之法者，多主張應(yīng)重用。景岳用熟地黃，常用至一二兩甚至二三兩，如滋陰補(bǔ)腎之左歸飲，熟地黃用量為1～2兩；溫補(bǔ)腎陽(yáng)之右歸飲，熟地黃用至1～2兩；大補(bǔ)氣血的
兩儀膏，熟地黃用至一斤。
清初名醫(yī)陳士鐸在《本草新編》中論述熟地黃應(yīng)當(dāng)大劑量應(yīng)用，“或問(wèn)熟地宜多用以奏功，抑宜少用以取效乎？熟地宜多不宜少也。然而用之得宜，雖重用數(shù)兩不見(jiàn)多；用之失宜，雖止用數(shù)錢未見(jiàn)少。用之于腎水大虧之日，多用猶覺(jué)少；用之于脾土大崩之時(shí)，少用亦覺(jué)多；用之于腎火沸騰之病，用多而殊欠其多；用之于胃土喘脹之癥，用少而殊憎其少。全在用之得宜，而多與不多，不必計(jì)也�！薄笆斓叵稻�，可由一兩以用至八兩�！a(bǔ)陽(yáng)之藥，可少用以奏功，而補(bǔ)陰之藥，必多用以取效。以陽(yáng)主升而陰主降。陽(yáng)升，少用陽(yáng)藥而氣易上騰；陰降，少用陰藥而味難下達(dá)。熟地至陰之藥，尤與他陰藥有殊，非多用之，奚以取勝。”
對(duì)于熟地黃的使用劑量，筆者認(rèn)為，只要對(duì)證，即可放膽用之，亦可從小劑量開(kāi)始逐漸加量，少則30克，多則90克、120克不等。對(duì)于急危重癥，只有大劑量用之，使陰血充足，陽(yáng)氣才能有所依附，才不至脫陷。
但熟地黃性靜味厚，不可亂服久服，久服必礙于陽(yáng)氣的升發(fā)。服滋陰藥后，若口渴咽干癥狀已消除，舌苔已生，不欲飲水，當(dāng)停止滋陰；食欲恢復(fù)正常后，又開(kāi)始減退，當(dāng)停止滋陰；大便由干燥轉(zhuǎn)為濕潤(rùn)后，又變得稀溏而黏滯，當(dāng)停止滋陰；睡眠恢復(fù)之后，又變得
嗜睡，身體重，腿無(wú)力，當(dāng)停止滋陰。
延伸閱讀
古今醫(yī)案摘錄
吐瀉虛脫證——養(yǎng)陰回陽(yáng)（張錫純醫(yī)案)
候某之子，5歲，因涼瀉之藥太過(guò)，致成慢驚，
胃寒吐瀉，常常瘛疭，精
神昏憒，目睛上泛，有危在頃刻之象。為處方，用熟地黃二兩，生
山藥一兩，干
姜、
附子、
肉桂各二錢，凈
萸肉、野臺(tái)參各三錢，煎湯一杯半，徐徐溫飲下，吐瀉瘛疭皆止，精神亦振，似有煩躁之意，遂去
干姜加生杭芍四錢，再服一劑痊愈。
蓋陰者陽(yáng)守之，血者氣配之。熟地黃大能滋陰養(yǎng)血，大劑服之，使陰血充足，人身元陽(yáng)之氣，自不至上脫下陷也。正如張景岳《類經(jīng)附翼》所言：“不知此陰字，正陽(yáng)氣之根也……陽(yáng)不可以無(wú)陰，非形無(wú)以載氣也，故物之生也，生于陽(yáng)，物之成也，成于陰，此所謂元陰元陽(yáng)，亦真精真氣也�！比松碇�(yáng)氣根于真陰精血，陽(yáng)氣虛脫是“陽(yáng)失陰而離”，且“非補(bǔ)陰何以收散
亡陽(yáng)之氣”？
重用熟地黃治療不安腿綜合征（病例摘要)
任某，男，78歲。因“
糖尿病周圍神經(jīng)病變不安腿”就診。患者患糖尿病10余年，一個(gè)月前雙下肢腓腸肌至足心出現(xiàn)燒灼感、不適感，夜間尤甚，拍腿、走動(dòng)后癥狀緩解，伴頭暈、心慌，體重一個(gè)月內(nèi)下降4千克。刻下癥見(jiàn)：乏力，腰酸，雙下肢
抽搐伴燒灼感、不適感，左臂至指尖麻木，手指顫抖，手足心熱，
咳嗽咯痰，痰色白，量多，
耳鳴，咽干，眠差多夢(mèng)，尿頻，大便略干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
西醫(yī)診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變不安腿。中醫(yī)診斷：
消渴，血痹。
中醫(yī)辨證：肝腎不足，絡(luò)脈瘀滯。治法：滋補(bǔ)肝腎活血。
處方：
六味地黃丸加減 。藥用熟地黃120克，
山萸肉30克，
丹參30克，
雞血藤30克，
全蝎9克，
葛根30克，酒
大黃6克，海
浮石30克。
服上方14劑后，二診訴雙下肢灼熱感明顯減輕，抽搐減輕，腰腿酸痛減輕，無(wú)咳痰，耳鳴減輕，飲食正常，睡眠好轉(zhuǎn)。再服上方14劑后，三診訴雙下肢灼熱感基本消失，雙手麻木明顯好轉(zhuǎn)。繼予湯藥調(diào)理后，改服水丸控制血糖，定期復(fù)診。
本案系肝腎不足所致血脈瘀阻之證�；颊吣昀�，腎臟虧損，陰精不足，陰血澀滯，下肢脈絡(luò)瘀阻，加之肝血不足，血不榮經(jīng)，筋脈失養(yǎng)而發(fā)病。本方重用熟地黃為君，滋陰補(bǔ)腎，填精益髓，配以山萸肉養(yǎng)肝澀精，助熟地黃以充復(fù)腎中陰精，又佐以活血通絡(luò)之品通暢血脈，加強(qiáng)滋補(bǔ)陰血之功。此方中重用熟地黃至120克，取其甘溫入腎，重補(bǔ)肝腎，腎水足、肝木養(yǎng)，則肌肉筋脈得用、氣暢血足，“不安”之狀自消。
－－－－－－－－－－－李可在引火湯中用熟地90克與
砂仁3克同搗后入藥，可防其礙脾之弊。
－－－－－－－－－－－不敢信
－－－－－－－－－－－陰中求陽(yáng)。
－－－－－－－－－－－本人親身經(jīng)歷，贊同：“南京中醫(yī)藥大學(xué)張成銘先生認(rèn)為，對(duì)脾胃濕盛、中虛氣滯者，熟地黃的確會(huì)滯氣呆運(yùn)，助濕生痰，反增腹脹納呆之弊”
用之，請(qǐng)辯癥�。�！
