骨髓增生異常綜合征目前認(rèn)為是造血干細(xì)胞增殖分化異常所致的造血功能障礙。主要表現(xiàn)為外周血全血細(xì)胞減少，骨髓細(xì)胞增生，成熟和幼稚細(xì)胞有形態(tài)異常即病態(tài)造血。部分患者在經(jīng)歷一定時(shí)期的MDS后轉(zhuǎn)化成為急性白血病；部分因感染、出血或其他原因死亡，病程中始終不轉(zhuǎn)化為急性白血病。1976年FAB協(xié)作組建議使用MDS一詞，經(jīng)數(shù)年應(yīng)用和總結(jié)，于1982年提出關(guān)于MDS的分類(lèi)建議，得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛采納，在世界范圍內(nèi)有了較明確的統(tǒng)一概念。
【病因及發(fā)病機(jī)理】
MDS可是原發(fā)的，即原因不明。或曾有化學(xué)致癌物質(zhì)、烷化劑治療或放射線接觸史，即繼發(fā)性。在全部急性白血病病例中，僅少數(shù)患者臨床能觀察到明確的MDS過(guò)程。約50％MDS患者可見(jiàn)到特殊的染色體異常。MDS患者的進(jìn)展方式及其是否向急性白血病轉(zhuǎn)化，很大程度上取決于細(xì)胞內(nèi)被激活的癌基因類(lèi)型和數(shù)量。目前認(rèn)為本病是發(fā)生在較早期造血干細(xì)胞，受到損害后出現(xiàn)克隆性變異的結(jié)果。對(duì)骨髓細(xì)胞進(jìn)行染色體顯帶分析和G6PD同功酶研究，提示MDS系由一個(gè)干細(xì)胞演變而來(lái)，故為克隆性疾病。
【臨床表現(xiàn)】
多數(shù)起病隱襲，以男性中老年多見(jiàn)，約70％病例50歲以上。兒童少見(jiàn)，但近年青少年發(fā)病亦有增加。
MDS的初發(fā)癥狀缺乏特異性，部分患者可無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。大多數(shù)患者有頭昏、乏力、上腹不適和骨關(guān)節(jié)痛。多數(shù)以貧血起病，可做為就診的首發(fā)癥狀，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。約20％～60％病例病程中伴出血傾向，程度輕重不一，表現(xiàn)有皮膚瘀點(diǎn)．牙齦出血、鼻衄。重者可有消化道或腦出血。出血與血小板減低有關(guān)，一些患者的血小板功能亦有缺陷。約半數(shù)患者在病程中有發(fā)熱，發(fā)熱與感染相關(guān)，熱型不定，呼吸道感染最多，其余有敗血癥、肛周、會(huì)陰部感染。在未轉(zhuǎn)化為急性白血病的病例中，感染和／或出血是主要死亡原因。
肝、脾可有中或輕度腫大，1／3病例有淋巴結(jié)腫大，為無(wú)痛性。個(gè)別患者有胸骨壓痛。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
一、血象
外周血全血細(xì)胞減少，其程度依不同分型而異。如難治性貧血（RA)以貧血為主，難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多（RAEB)或轉(zhuǎn)變中的RAEB（RAEB－T)則常有明顯的全血細(xì)胞減少。
二、骨髓象
大多數(shù)患者骨髓增生明顯或極度活躍，少數(shù)增生正�；驕p低。細(xì)胞形態(tài)異常反映了MDS的病態(tài)造血。紅系各階段幼稚細(xì)胞常伴類(lèi)巨幼樣變，核漿成熟失衡，紅細(xì)胞體積大或呈卵園形，有嗜堿點(diǎn)彩、核碎裂和Howell-Jolly小體。RA－S能檢出環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。粒系在RAEB和RAEB－T均可見(jiàn)原始細(xì)胞比例高于正常。粒細(xì)胞漿內(nèi)顆粒粗大或減少，核分葉過(guò)多或過(guò)少，出現(xiàn)Pelger-Huët 畸形。部分胞漿內(nèi)出現(xiàn)Auer小體。巨核細(xì)胞在數(shù)和質(zhì)方面均可有異常，多數(shù)巨核細(xì)胞增多。檢出小巨核細(xì)胞是MDS的支持診斷指標(biāo)之一。血小板體積大，顆粒少。
骨髓活檢在MDS已廣泛應(yīng)用，不僅提供診斷依據(jù)，還有助于預(yù)測(cè)預(yù)后。骨髓病理切片中各系病態(tài)造血更加明顯，特別是粒系。若發(fā)現(xiàn)3～5個(gè)以上原粒與早粒聚集成簇，位于小梁間區(qū)或小梁旁區(qū)，即所謂“幼稚前體細(xì)胞異常定位”（abnormal localization of immature precursor,ALIP)，是MDS骨髓組織的病理學(xué)特征。凡ALIP陽(yáng)性者，其向急性白血病轉(zhuǎn)化可能性大，早期死亡率高。反之，則預(yù)后較好。
三、細(xì)胞遺傳學(xué)研f1411.cn/yaoshi/究
MDS是一種多能造血干細(xì)胞水平上突變的獲得性克隆性疾病。過(guò)去，采用標(biāo)準(zhǔn)的染色體技術(shù)，31～49％原發(fā)性MDS患者中發(fā)現(xiàn)有某種染色體缺陷。近年，隨著染色體技術(shù)的改進(jìn)，異常克隆的檢出率顯著提高。特異性染色體改變有－7/del 7q,+8,-5/del 5q，和累及第5、7和20號(hào)染色體的復(fù)合染色體異常。非特異性染色體改變，如環(huán)形染色體、雙著絲點(diǎn)染色體及染色體斷裂等。染色體的檢查對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后具有一定價(jià)值，骨髓中有細(xì)胞遺傳學(xué)異�？寺〉幕颊撸滢D(zhuǎn)化為急性白血病的可能性大得多，特別是－7／del 7q和復(fù)合缺陷者，約72％轉(zhuǎn)化為急性白血病，中數(shù)生存期短，預(yù)后差。
四、體外骨髓培養(yǎng)的研究
MDS患者體外細(xì)胞培養(yǎng)中已發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果有：混合集落（CFU－GEMM)多不生長(zhǎng)；原始細(xì)胞祖細(xì)胞（BCP)部分病例生長(zhǎng)，部分不生長(zhǎng)；粒細(xì)胞－單核細(xì)胞集落（CFU－GM)生成率減少；CFU－GM之叢落／集落比例增加；液體與軟瓊脂培養(yǎng)中成熟障礙；幼稚紅系祖細(xì)胞的爆式集落形成單位（BFU－E)和成熟紅系祖細(xì)胞的集落形成單位（CFU－E)生成率降低或不生長(zhǎng)。上述變化隨著疾病進(jìn)展，�？稍隗w外骨髓培養(yǎng)中看到，如CFU－GM生成率進(jìn)行性減少及叢落／集落比例逐漸增加的趨勢(shì)。體外培養(yǎng)的異常程度與向白血病轉(zhuǎn)化的可能性關(guān)系密切。
五、其他
約20％血清或尿溶菌酶升高。血清鐵蛋白有不同程度增加。約80％患者抗堿血紅蛋白（HbF)輕、中度增加。獲得性HbH病可能是MDS的重要表現(xiàn)之一，HbH陽(yáng)性者亦有較強(qiáng)的急性白血病轉(zhuǎn)化傾向。
【診斷】
1986年全國(guó)關(guān)于MDS的討論會(huì)提出下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：
一、骨髓至少兩系呈病態(tài)造血。
二、外周血1系、2系或全血細(xì)胞減少，偶可白細(xì)胞增高，可見(jiàn)有核紅細(xì)胞或巨大紅細(xì)胞或其它病態(tài)造血現(xiàn)象。
三、除外其他引起病態(tài)造血的疾病，如紅白血病、M2b型急性非淋巴細(xì)胞白血病、骨髓纖維化、慢性粒細(xì)胞白血病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、巨幼細(xì)胞貧血等。
【FAB小組將MDS分為五型，標(biāo)準(zhǔn)如下：】
一、難治性貧血（RA)
血象：貧血，偶有的患者粒細(xì)胞減少、血小板減少而無(wú)貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。紅細(xì)胞及粒細(xì)胞有病態(tài)造血現(xiàn)象。原始細(xì)胞無(wú)或＜1％。
骨髓：增生活躍或明顯活躍。紅系增生并有病態(tài)造血現(xiàn)象。很少見(jiàn)粒系及巨核系病態(tài)造血現(xiàn)象。原始細(xì)胞＜5％。
二、環(huán)形鐵粒細(xì)胞性難治性貧血（RAS)：
骨髓中環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞數(shù)為骨髓所有有核細(xì)胞的15％以上，其他同RA。
三、難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多（RAEB)
血象：2系或全血細(xì)胞減少，多見(jiàn)粒系病態(tài)造血現(xiàn)象，原始細(xì)胞＜5％。
骨髓：增生明顯活躍、粒系及紅系都增生。3系都有病態(tài)造血現(xiàn)象，原始細(xì)胞Ⅰ型＋Ⅱ型為5％～20％。
四、慢性粒，單核細(xì)胞白血�。–MML)
血象：?jiǎn)魏思?xì)胞絕對(duì)值＞1×109／L。粒細(xì)胞也增加并有顆粒減少或Pelger-Huet異常。原始細(xì)胞＜5％。
骨髓：同RAEB，原始細(xì)胞5％～20%。
五、轉(zhuǎn)變中的RAEB（RAEB－T)：
血象及骨髓似RAEB，但具有下述三種情況的任一種：①血中原始細(xì)胞75％；②骨髓中原始細(xì)胞20～30％；③幼稚細(xì)胞有Auer小體。
【治療】
一、支持治療
當(dāng)患者有明顯貧血或伴心、肺疾患時(shí)，可輸紅細(xì)胞。RA和RA－S常因反復(fù)輸血造成鐵負(fù)荷增加。在有出血和感染時(shí)，可輸入血小板和應(yīng)用抗生素。預(yù)防性輸注粒細(xì)胞和血小板對(duì)MDS患者無(wú)明確療效。
二、維生素治療
部分RA－S對(duì)維生素B6治療有效，200～500mg/日靜滴，可使網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，輸血量減少。
三、腎上腺皮質(zhì)激素
約10～15％MDS患者，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治f1411.cn/yishi/療后，外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升，但皮質(zhì)激素治療帶來(lái)的易感染，血糖升高等副作用不容忽視。
四、分化誘導(dǎo)劑
MDS患者惡性克隆中的某些細(xì)胞仍保留分化潛能，一些藥物能誘導(dǎo)瘤細(xì)胞分化。目前常用的有1，25雙羥維生素D3，2μg/d口服，用藥至少12周。或用維生素D330～60萬(wàn)單位肌注，每日一次，8～28周。在用藥中部分患者血象改善。該類(lèi)藥物可引起威脅生命的嚴(yán)重高血鈣，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣變化。13－順式維甲酸在體外培養(yǎng)中有誘導(dǎo)分化作用，但臨床應(yīng)用不理想，國(guó)內(nèi)多采用全反式維甲酸20mg每日三次口服。小劑量阿糖胞苷對(duì)髓性白血病有分化誘導(dǎo)作用，目前已用于MDS，特別是RAEB和RAEB－T，緩解率約30％，10～20mg/m2/d皮下注射，7～21天。但小劑量阿糖胞苷對(duì)骨髓的抑制作用仍不能忽視，約15％患者死亡與藥物相關(guān)。
五、雄激素
炔睪醇（danazol)是目前最常用的男性激素，600～800mgd，持續(xù)2～4月，但無(wú)確切療效。有報(bào)道認(rèn)為男性激素有加速向急性白血病轉(zhuǎn)化的可能。
六、聯(lián)合化療
就多數(shù)MDS而言，常規(guī)的抗白血病治療無(wú)益。MDS對(duì)化療耐受性低，治療療效差，即使獲得緩解，緩解期也短。若病人年齡小于50歲，處于RAEB－T臨床狀態(tài)好，可酌情用常規(guī)化療。
七、骨髓移植
當(dāng)年齡小于50歲，并處于RAEB或RAEB－T，有HLA同型供者，醫(yī)療條件允許，可考慮進(jìn)行同種異體骨髓移植。
【預(yù)后】
MDS是一種異質(zhì)性疾病，各型間生存期差異較大。RA和RA－S患者生存期常＞5年，CMML、RAEB和RAEB－T患者中數(shù)生存期常＜1年。感染、出血及向AML轉(zhuǎn)化為主要死亡原因。
