心臟病學:快速性心律失常

快速性心律失常包括過早搏動，陣發(fā)性心動過速（室上性、室性)，撲動與顫動（房性、室性)，預(yù)激綜合征。

過早搏動（Prematurebeat)

過早搏動簡稱早搏、系竇房結(jié)以外的異位起搏點（心房、心室、房室結(jié)區(qū))提前發(fā)出激動所致，也稱期前（期外)收縮，可發(fā)生于正常人，如過度吸煙、飲酒、喝濃茶、情緒激動。及發(fā)熱等均可誘發(fā)。常見于多種心臟病如冠心病、急性心肌炎、心肌病和甲狀腺功能亢進性心臟病等病人，洋地黃類藥物，銻劑、奎尼丁、氯仿等毒性作用，低血鉀以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查等均可引起。

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀　早搏可無癥狀，也可有心悸或心跳暫停感。頻發(fā)早搏使心排血量降低時引起乏力、頭暈及胸悶，并可使原有的心絞痛或心力衰竭加重。

二、體征　體檢可發(fā)現(xiàn)在基本心律間夾有提前搏動，其后有一較長間歇。房性早搏的心音和基本心律類似。房性早搏的第一心音多增強或減輕，第二心音可聽不到，早搏引起的橈動脈搏動較弱或捫不到，形成漏脈，這是心室充盈和搏血量少的結(jié)果。早搏呈二聯(lián)或三聯(lián)律時，可聽到每2或3次心搏后有一次間歇。早搏插入在兩個基本心搏之間，稱插入性早搏，聽診可為連接三次較基本心搏為快的心搏。

【心電圖特點】

可分為房性  房室交界處性和室性三種，其中以室性最為多見，其次為房性、交界性。

一、房性早搏　提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性心律的P波不同，P－R間期＞0.12秒。QRS波群大多與竇性心律相同，有時稍增寬或呈畸形，伴ST段及T波相應(yīng)改變,稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，需與室性早搏鑒別，前者QRS波群前可見P"波，P－R間期＞0.12秒，V1QRS波群多為rsR"。提早畸形P"波之后無QRS波出現(xiàn)，稱為房性早搏未下轉(zhuǎn)呈阻滯性房性早搏。（圖3－3－3)

圖3－3－3  房性期前收縮及房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)

二、房室交界處性早搏　 提早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與竇性的相同或兼有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。QRS波群前后有時可見逆行P波，P"－R間期短于0.12秒，或沒有P"波。其代償間期可為不完全性或完全性。（圖3－3－4)

圖3－3－4　房室交界處性過早搏動

三、室性早搏　有過早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)異常，時間大多≥0.12秒，T波與QRS波群主波方面相反，S－T段隨T波方向移位，其前無相關(guān)的P波,有完全性代償間歇（圖3－3－5)。室性早搏可發(fā)生在兩次竇性心搏之間，形成插入性室性早搏。

圖3－3－5　室性早搏

四、多源性早搏　房性或室性早搏有時由兩個以上的起搏點產(chǎn)生，心電圖中房性早搏的P波和室性早搏的QRS波有兩種或兩種以上的不同形態(tài)，且配對間期不等，稱為多源性早搏。頻發(fā)的早搏可接連發(fā)生，如超過3次則稱為短陣心動過速。

五、并行心律型早搏　其特點是配對間期不恒定，但早搏之間有固定規(guī)律，最長的早搏間距與最短早搏間距之間成整倍數(shù)關(guān)系，且常出現(xiàn)房性或室性融合波。

【臨床意義】

早搏發(fā)生在無器質(zhì)性病變的心臟，多無臨床意義。頻發(fā)房性早搏，見于二尖瓣病變，甲狀腺功能亢進或冠心病，尤其是多源性的，可能是心房顫動的前奏，發(fā)生于下列情況的室性早搏有可能為室性心動過速或心室顫動的前奏，應(yīng)高度重視，及時予以處理：①頻發(fā)（＞6次/分或30次／小時)，持續(xù)呈聯(lián)律的，連續(xù)發(fā)生2－3次早搏，呈多源性或短陣心動過速者；QRS波群畸形顯著或時限＞0.14秒者。②急性心肌梗塞72小時內(nèi)出現(xiàn)的室性早搏。③洋地黃或銻劑中毒。④低血鉀引起的室性早搏。⑤急性心肌炎。⑥奎尼丁暈厥、QT時間延長綜合征。⑦體外循環(huán)術(shù)后24小時內(nèi)。

室性早搏的圖形可幫助診斷心肌梗塞；如早搏的QRS波形寬且呈QR型，合并ST段抬高，即使竇性心律中心肌梗塞圖形不明顯，也應(yīng)考慮有急性心肌梗塞的可能。

【治療】

治療室性早搏的主要目的是預(yù)防室性心動過速，心室顫動和心性猝死。但室早和心性猝死的因果關(guān)系尚未確定，也無證據(jù)說明抗心律失常藥物抑制室早能防止猝死的發(fā)生。此外必須提出，抗心律失常藥物本身也能引起致命心律失常。因此，抗心律失常藥物的選擇必須審慎。

一、無心臟病的病人，室早并不增加其死亡率　對無癥狀的孤立的室早，無論其形態(tài)和頻率如何，無需藥物治療，有癥狀出現(xiàn)時，首先應(yīng)向病人解釋，減輕其焦慮。無效時用抗心律失常藥物減少室早以減輕其癥狀。

二、對伴發(fā)于器質(zhì)性心臟病的室早，應(yīng)對其原發(fā)病進行治療　當運動引起，或動態(tài)心電圖監(jiān)測顯示短陣連續(xù)的室早，或室早引起心絞痛等嚴重癥狀時，應(yīng)對室早進行治療，需緊急處理的室性早搏可靜注50－100mg利多卡因，直至早搏消失或總量達250mg為止。心律失常糾正后可按需要每分鐘滴入1－3mg，穩(wěn)定后可改用口服藥物維持。利多卡因靜脈注射后數(shù)分鐘內(nèi)即起作用，持續(xù)15-20分鐘。治療劑量對心肌收縮力、血壓、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)影響不大。副作用有頭暈、嗜睡。大劑量可引起抽搐、呼吸或心搏抑制并可加重原有房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。有肝腎功能障礙或嚴重心力衰竭者慎用。

三、對洋地黃中毒引起的室性早搏　除停藥外，靜脈注射苯妥因鈉或靜脈滴注氯化鉀常有效。低鉀引起的早搏，應(yīng)積極去除原因，糾正低血鉀。補鉀以口服較安全，常用枸桶酸鉀或氯化鉀，3－6g／日,病情重或不能口服時則靜滴氯化鉀，常用濃度為5％葡萄糖液1000ml中加入10％氯化鉀20－30ml。靜脈補鉀的濃度以不超過40mmol/L為宜。最多不超過60mmol/L，均勻地靜脈滴注，其速度每小時不超過20mmol，每日補鉀總量不超過200mmol。如果必須短期內(nèi)大量補鉀時，應(yīng)作心電圖監(jiān)測及血鉀連續(xù)觀察。每小時尿量少于30ml者，補鉀應(yīng)很慎重或暫不補鉀。

四、奎尼丁暈厥或銻劑治療中出現(xiàn)的室性早搏，應(yīng)立即停用奎尼丁或銻劑　口服藥物可選用：①慢心律0.1～0.2g，每8小時一次，劑量過大可導(dǎo)致嚴重胃腸道反應(yīng)。②β受體阻滯劑，如心得安10－20mg，3－4次／日，有心衰或支氣管哮喘者忌用。③洋地黃類；適用于由心力衰竭而非洋地黃中毒引起的室性早搏，常用地高辛0.125mg2次／日口服，一周后改為1次／日維持。④普魯卡因酰胺0.25g口服，每8f1411.cn小時一次，早搏控制后改為0.25～0.5g，3次／日。⑤胺碘酮0.2口服，3次／日，一周后改為0.2，1次／日維持。還可選用雙異丙吡胺、心律平、安他心、�？┻�，室安卡因，乙嗎噻嗪及英卡胺等。

五、房性早搏應(yīng)積極治療病因　去除誘因并選用下列藥物治療：①β腎上腺素能受體阻滯劑，如心得安10　～20mg，3－4次／日口服。②異搏定40～80mg，3－4次／日，以上兩類藥物對低血壓和心力衰竭者忌用。③洋地黃類，適用于伴心力衰竭而非洋地黃所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg ,1次／日。④奎尼丁可先試用0.1g，以后0.2g，3－4次／日口服。⑤苯妥因鈉0.1g，3次／日。⑥胺碘酮0.2g，3次／日，一周后漸減量0.1～0.2g，1次／日。房室交界處性早搏治療與房性早搏相同，如無效，可試用治療室性早搏的藥物。

竇性心動過速（Sinustachycardia)

成人竇房結(jié)沖動形成的速率超過每分鐘100次，稱為竇性心動過速，速率常在每分鐘101－160次之間。竇性心動過速開始和終止時，其心率逐漸增快和減慢。

健康人運動和情緒緊張可引起心動過速。酒、茶、咖啡和藥物如異丙腎上腺素和阿托品常引起竇性心動過速。在疾病狀態(tài)中常見的病因為發(fā)熱、低血壓、缺氧、心功能不全、貧血、甲狀腺機能亢進和心肌炎。

心電圖顯示竇性P波，P波速率超過每分鐘100次，P－R間期大于0.12秒。

治療主要是針對病因，必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或β－受體阻滯劑。

陣發(fā)性心動過速�。≒aroxysmal Tachycardia)

陣發(fā)性心動過速是一種陣發(fā)性過速而整齊的心律。其特征是突然發(fā)作和突然停止。根據(jù)異位起搏點的部位，可分為房性、結(jié)性、和室性陣發(fā)性心動過速。房性與結(jié)性心動過速有時難以區(qū)別，常統(tǒng)稱為室上性心動過速。

【病因】

陣發(fā)性室上性心動過速的病因在國人最常見為預(yù)激綜合征（含隱匿性旁道)，約占60％，房室結(jié)雙通道占30％，其它心臟病包括冠心病、原發(fā)性心肌病、甲狀腺機能亢進、洋地黃中毒等約占10％，室性陣發(fā)性心動過速常伴有各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脫垂、艾勃斯坦畸形、心臟手術(shù)以及Q-T間期延長綜合征，也可見于器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性心動過速。誘因包括運動、過度疲勞、情緒激動、妊娠、飲酒或吸煙過多等。

【發(fā)病機理】

電生理研究已經(jīng)證明，折返是引起大多數(shù)陣發(fā)性室上性心動過速的機理，折返可發(fā)生于竇房結(jié)、心房、房室結(jié)和大折返回路－－包括沿順行方向通過房室結(jié)的正常傳導(dǎo)和經(jīng)房室旁道發(fā)生于房室結(jié)內(nèi)和通過無預(yù)激表現(xiàn)的隱匿性旁道的折返，約占陣發(fā)性室上性心動過速的90％左右。

房室結(jié)折返性心動過速的發(fā)生機理：房室結(jié)雙通道是房室結(jié)折返發(fā)生的基礎(chǔ)。這一概念假定房室結(jié)縱向分離成兩條功能上的不同通道。①β通道傳導(dǎo)快而不應(yīng)期長（快通道)；②α通道傳導(dǎo)緩慢但不應(yīng)期短（慢通道)。心房額外刺激可在β通道遭遇其不應(yīng)期而被阻滯，沿α通道緩慢傳導(dǎo)。如α通道的傳導(dǎo)緩慢，使原來不起反應(yīng)的β通道得到時間恢復(fù)興奮性，則沖動可沿β通道逆轉(zhuǎn)，形成單一的房性回波或持續(xù)的心動過速。這種折返的維持，依賴于房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期的相對平衡。由于心房和心室的除極同時發(fā)生，體表心電圖上P波不明顯。（圖3－3－6)

圖3－3－6　折返的機理示意圖

近端的公共通道分成兩條散開的通道，α和β通道，然后在遠端再合并成為公共通道。甲，在正常情況下，傳導(dǎo)在α和β通道中同步進行。乙，早搏在β通道中遇到單向阻滯區(qū)，傳導(dǎo)在α通道中延遲進行。丙，β通道的興奮性已恢復(fù)，允許沿α通道往下傳的沖動返回β通道往上傳，引起折返。丁，折返持續(xù)存在。

房室折返性心動過速的折返回路為正常房室傳導(dǎo)通道與旁道的結(jié)合，房室旁道只向逆行方向傳導(dǎo)。這樣，沖動順行從心房沿房室結(jié)、希氏－浦野系統(tǒng)到達心室，然后經(jīng)隱匿的旁道逆行返回心房。這種心律失常與預(yù)激綜合征并發(fā)性室上性心動過速為同一類型。但前者的旁道不向順行方向傳導(dǎo)。房室折返性心動過速可由房早、也可由室早發(fā)動和終止。

室性陣發(fā)性心動過速的發(fā)病機理主要為室內(nèi)微折返，少數(shù)為束支大折返。心室異位起搏點自律性異常增高及觸發(fā)活動僅占心動過速的少數(shù)。

【臨床表現(xiàn)】

室上性陣發(fā)性心動過速，突然發(fā)作，心率增快至每分鐘150－250次，可能持續(xù)數(shù)秒，數(shù)小時或數(shù)日。心悸可能是唯一的癥狀，但如有心臟病基礎(chǔ)或心率超過每分鐘200次，可能表現(xiàn)無力、頭暈、心絞痛、呼吸困難或昏厥。若心動過速發(fā)作時伴典型心絞痛�；虺霈F(xiàn)缺血性ST段改變,并持續(xù)至心動過速停止后1－2周者，提示可能有冠心病。體檢時心律規(guī)則，第一心音強度一致。

室性陣發(fā)性心動過速由于快速的心率及心房收縮與心室收縮不協(xié)調(diào)，引起心室充盈減少，心排血量降低，產(chǎn)生血液動力學異常。其嚴重性取決于心臟的基本情況和心動過速的持續(xù)時間�？沙霈F(xiàn)呼吸困難、心絞痛、低血壓、少尿和昏厥。當這種情況發(fā)生在急性心肌梗塞時，預(yù)示室顫可能即將發(fā)生。聽診時第一、第二心音的分裂增寬，心律基本規(guī)則或輕度不規(guī)則，第一心音強度不一致。

【心電圖】

一、陣發(fā)性房性心動過速�、俪掷m(xù)3次以上快速而規(guī)則的心搏，其P波形態(tài)異常，②P－R間期＞0.12s；③QRS波群形態(tài)與竇性相同。④心房率每分鐘160－220次。⑤有時P波重疊于前一心搏的T波中而難以認出�？砂橛幸换蚨�度房室傳導(dǎo)阻滯。（圖3－3－7)

圖3－3－7　陣發(fā)性房性心動過速

二、陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速　①連續(xù)3次或3次以上房室交界區(qū)過早搏動，頻率每分鐘160－250次，節(jié)律規(guī)則。②P"波和QRS波群形態(tài)具有前述房室交界處性早搏的特征，P"波可在QRS波群前、中或后，呈逆行性�？砂橛胁煌�程度的前向或逆向傳導(dǎo)阻滯，同時或不同時都可出現(xiàn)房室分離。（圖3－3－8)

若不能辨別房性和交界區(qū)性心動過速時，可統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動過速。

圖3－3－8  室上性心動過速（與上相連)壓迫頸動脈竇使發(fā)作終止

三、陣發(fā)性室性心動過速　 ①連續(xù)3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，時間≥0.12秒，頻率規(guī)則或略不規(guī)則。②竇性P波與QRS無關(guān)，呈房室分離，P波頻率較慢，埋于QRS波群內(nèi)故不易發(fā)現(xiàn)。③有時見心室奪獲和心室融合波。心室奪獲的QRS波群形態(tài)接近正常，偶有1:1室房逆行傳導(dǎo)，QRS波群后有P"波，并兼有不同程度的室房傳導(dǎo)阻滯。（圖3－3－9)

圖3－3－9　室性陣發(fā)性心動過速

【鑒別診斷】

陣發(fā)性室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)與陣發(fā)性室性心動過速應(yīng)注意鑒別。（表3－3－1)

表3－3－1　QRS波寬大畸形的陣發(fā)性心動過速的鑒別

【治療】

一、室上性陣發(fā)性心動過速

（一)急性發(fā)作的治療　發(fā)作持續(xù)或有器質(zhì)性心臟病者，應(yīng)盡早控制其發(fā)作。

1．去除病因

2．刺激迷走神經(jīng)�、儆脡荷喟宕碳�懸雍垂誘發(fā)惡心嘔吐。②深吸氣后摒氣，再用力作呼氣動作（Valsalva法)或深呼氣后摒氣，再用力作吸氣動作（Muller法)。③頸動脈竇按摩；按摩前應(yīng)聽頸動脈，如有雜音不宜按摩。病人取仰臥位以免發(fā)生昏厥。先按摩右側(cè)約10分鐘，如無效則按摩左側(cè)，且不可兩側(cè)同時按摩，以免引起腦缺血。頸動脈竇按摩的同時，作Valsalva動作可能提高療效。如單用藥物治療無效，加作頸動脈竇按摩則可使心動過速終止。④壓迫眼球；病人取平臥位，閉眼并向下看，用拇指在一側(cè)眶下適度壓迫眼球上部，每次10秒，重壓眼球可引起視網(wǎng)膜剝離，對青光眼或高度近視者禁忌。

3．藥物治療�、佼惒�定：無心衰的患者首選，一般用5mg稀釋后緩慢靜注、室上速未終止，再給5mg，總量一般不超過15mg。②西地蘭：大心臟特別是伴心衰者，如兩周內(nèi)未用洋地黃類藥物，首選西地蘭0.4mg稀釋后作靜脈注射，2小時后無效，再靜脈注射0.2mg，24小時總量不超過1.2mg。③升壓藥物；通過升高血壓反射性地興奮迷走神經(jīng)達到終止室上性心動過速的目的�？蛇x用苯腎上腺素0.5-1mg或甲氧胺10－20mg稀釋后靜脈緩慢推注或快速滴注，以收縮壓不超過21.3～24.0kpa（160－180mmHg)為度。一旦心動過速停止，即應(yīng)停藥。有器質(zhì)性心臟病或高血壓患者不宜應(yīng)用。④三磷酸腺苷酶（ATP)10－20mg加入于稀釋后靜脈注射。病竇綜合征患者忌用。⑤新斯的明：為興奮迷走神經(jīng)的藥物，用0.5-1mg皮下或肌肉注射；有器質(zhì)性心臟病或支氣管哮喘者忌用，�？梢�起腹痛或腸鳴音亢進，該藥一般較少使用。⑥還可用胺碘酮或心律平稀釋后靜脈注射或滴注�？�尼丁、普魯卡因酰胺等口服。通過電生理檢查誘發(fā)和藥物試驗觀察，以選擇較敏感有效的藥物治療。

4．同步直流電復(fù)律　上述方法治療無效時，可考慮同步直流電復(fù)律。但洋地黃中毒所致的心動過速及有低血鉀者不宜用電復(fù)律治療。

5．有條件者可單獨或與藥物合用經(jīng)食道或直接心臟起搏，用超速刺激或短陣猝發(fā)刺激終止心動過速。

6．頻繁發(fā)作而藥物治療預(yù)防無效者可考慮在電生理標測基礎(chǔ)上，進行心內(nèi)膜導(dǎo)管消蝕、射頻或手術(shù)阻斷折返徑路。

（二)預(yù)防復(fù)發(fā)　發(fā)作頻繁的病人，可選用能控制發(fā)作的藥物口服，f1411.cn如異搏定，心律平、或胺碘酮口服期維持。并應(yīng)避免發(fā)作的誘因。

二、室性陣發(fā)性心動過速

（一)急性發(fā)作的治療　室性陣發(fā)性心動過速可引起嚴重的血液動力學障礙，甚至可發(fā)展為心室顫動，因而必須處理。

1．治療誘因及原發(fā)病

2．藥物治療首選利多卡因50－100mg，稀釋后緩慢靜注，有效以后1－4mg/分，靜滴維持。也可用胺碘酮150－300mg溶于10％葡萄糖液250ml靜滴。亦可選用普魯卡因酰胺、安搏律定、雙異丙吡胺及心律平等。洋地黃中毒所致者，用苯妥因鈉150－250mg溶于注射用水20ml中緩慢靜注,必要5－10分鐘后再予100mg。在高度房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征基礎(chǔ)上發(fā)生的室性心動過速。宜用異丙腎上腺素0.5mg%，靜脈滴注。

3．有條件者，可單獨或與藥物合用經(jīng)食道或直接心臟起搏，用程序刺激超速起搏或短陣猝發(fā)刺激終止心動過速。

4．電學療法�、偻�步直流電復(fù)律；病情危急時，應(yīng)在利多卡因1－2劑無效后立即應(yīng)用同步直流電復(fù)律。②頑固性室速可用直流電或射頻導(dǎo)管法消融治療。

（二)預(yù)防復(fù)發(fā)　發(fā)作終止后，可選用能夠控制發(fā)作的藥物口服，以防止復(fù)發(fā)。

心房撲動與心房顫動（AtrialFlutter and Atrial Fibrillation)

心房撲動與心房顫動是發(fā)生于心房內(nèi)的、沖動頻率較房性心動過速更快的心律失常。當心房異位起搏點的頻率達250－350次／分，心房收縮快而協(xié)調(diào)為心房撲動。若頻率＞350次／分且不規(guī)則時，則為心房顫動。兩者均可有陣發(fā)性和慢性持續(xù)型兩種類型。

【病因】

心房撲動與顫動的病因基本相同，最常見者為風濕性心臟病、二尖瓣狹窄、其次是冠心病、甲亢性心臟病、心肌�。ò�括克山病)、心肌炎、高血壓性心臟病。其它還有縮窄性心包炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。少數(shù)陣發(fā)性房顫找不到明顯病因，稱特發(fā)性房顫。近年來有人認為可能與病毒感染或傳導(dǎo)組織退行性變或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定等因素有關(guān)。

【發(fā)病機理】

心房撲動與顫動的發(fā)病機理：主要是折返激動及異位起搏點自律性增高，而以多發(fā)性折返或微型折返激動學說較為合理。

【臨床表現(xiàn)】

對血流動力學與心臟功能的影響及其所引起的癥狀，主要取決于心室率的恢復(fù)及原來心臟病的輕重。陣發(fā)型或持續(xù)型初發(fā)時心室率常較快，心悸、胸悶與恐慌等癥狀較顯著。心室率較接近正常對循環(huán)功能影響較小，癥狀亦較輕�？焖傩姆款潉樱�左房壓與肺靜脈壓急劇升高時可引起急性肺水腫。心房顫動發(fā)生后還易引起心房內(nèi)血栓形成，部分血栓脫落可引起體循環(huán)動脈栓塞。

心房顫動主要體征是心律絕對不規(guī)則，心音強弱不等，患者脈搏次數(shù)顯著少于心搏數(shù)，稱為脈搏短礎(chǔ)。心房撲動時心律可規(guī)則或不規(guī)則、視心房與心室傳導(dǎo)比例而定，若規(guī)則地按比例傳導(dǎo)如3:1或6:1等。則心室律規(guī)則。

【心電圖】

一、心房撲動�、貾波消失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對規(guī)則，呈鋸齒樣的心房撲動波（F波)。頻率每分鐘250－350次。②最常見的房室傳導(dǎo)比例為2:1，產(chǎn)生每分鐘150次左右快而規(guī)則的心室律，其次是4:1的房室傳導(dǎo)比例，形成每分鐘70－80次的心室率。有時房室傳導(dǎo)比例不恒定，引起不規(guī)則的心室律。③QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同，也可有心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。（圖3－3－10)

圖3－3－10　心房撲動

二、心房顫動�、貾波消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對不規(guī)則的心房顫動波（f波)，頻率每分鐘350－600次；②QRS波群間距絕對不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等。（圖3－3－11)

圖3－3－11　心房顫動

【治療】

心房撲動與心房顫動，除針對病因和誘因治療,應(yīng)注意心室率的控制，異位心律的轉(zhuǎn)復(fù)以及復(fù)發(fā)的予防。

一、心房撲動　發(fā)作時心室率快的，宜用洋地黃治療。一般應(yīng)先用西地蘭靜脈注射，使心室率控制在每分鐘100次以下，若心房撲動持續(xù)，宜考慮同步直流電或奎尼丁轉(zhuǎn)復(fù)。心房撲動電復(fù)率成功率達95％以上，而且所需電能量較小，較使用奎尼丁安全，有條件的宜首先使用�？诜�奎尼丁或胺碘酮也可能終止其發(fā)作，反復(fù)發(fā)作者，需長期服奎尼丁或胺碘酮預(yù)防。

二、心房顫動

（一)急性房顫　首先應(yīng)針對原發(fā)病治療。心室率快且癥狀明顯,首選西地蘭靜脈注射以減慢心室率，部分患者用西地蘭可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。若癥狀仍嚴重，則可行電復(fù)律治療。無嚴重的心血管損害時，可選用洋地黃、鈣通道阻滯劑或β阻滯劑可以延長房室結(jié)的不應(yīng)期，減慢房室傳導(dǎo)，往往能有效地降低心室率。

（二)慢性房顫  心房顫動使心排出量明顯減少，如能轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律則對病人有利。但無論是電復(fù)律或藥物復(fù)律都有一定的危險，且復(fù)律后還必須長期服藥維持，復(fù)發(fā)率高。因此，在考慮復(fù)律時，須根據(jù)病人具體情況，估計復(fù)律的成功率和維持竇性心律的可能性，權(quán)衡利弊而作出決定。

復(fù)律后可用奎尼丁或同類藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。如復(fù)律不成功或房顫復(fù)發(fā)，則以鈣拮抗劑，β阻滯劑，或洋地黃控制心室率。

心室撲動與心室顫動（Ventriculer Flutterand Ventriculer Fibrillation)

是最嚴重的心律失常。心室撲動時心室有快而微弱無效的收縮；心室顫動時則心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫，兩者對血液動力學的影響均等于心室停搏。

【病因及發(fā)病機理】

常見的有急性心肌梗塞、嚴重低鉀血癥、藥物如洋地黃、奎尼丁、氯喹等的毒性作用；心臟手術(shù)、低溫麻醉以電擊傷等。

發(fā)病機理與心房撲動及顫動相似。

【臨床表現(xiàn)】

心室撲動與顫動，一旦發(fā)生，病人迅即出現(xiàn)心腦缺血綜合征（即Adrms-Stokes綜合征)。表現(xiàn)為意識喪失、抽搐、繼以呼吸停止。檢查時聽不到心音也無脈搏。

【心電圖】

心室撲動表現(xiàn)為規(guī)則而寬大的心室波，向上和向下的波幅不等，頻率為每分鐘150－250次（圖3－3－12)。心室顫動則表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅均完全不規(guī)則的波動，頻率為每分鐘150－500次。（圖3－3－13)

圖3－3－12心室撲動

圖3－3－13心室顫動

圖中可見形狀和振幅不同的不規(guī)則波動，頻率約為320／min，分不清QRS與T波

【治療】

應(yīng)立即就地進行心肺復(fù)蘇的搶救，病人取平臥頭低位，以掌根在心前區(qū)胸骨下端拳擊2－3次后，繼以胸外心臟按壓及進行口對口對鼻的人工呼吸，并盡快建立有效的呼吸通道，靜脈輸液通道，心電圖監(jiān)測，靜脈注射腎上腺素，必要時加用阿托品和利多卡因，以及應(yīng)用一些其他藥物，無效者予以電擊除顫和心臟起搏，同時給予糾治酸鹼與電解質(zhì)平衡的失調(diào)，低氧血癥等治療措施，對易發(fā)心室顫動而藥物預(yù)防無效的高�；颊�，可置自動除顫器。

預(yù)激綜合征（Pre-excitationSyndrome)

【分類及發(fā)病機理】

心房的沖動使整個心室或心室的某一部分提前激動，或心室的沖動使整個心房或心房的某一部分提前激動，稱為預(yù)激綜合征。最常見的預(yù)激類型是心室預(yù)激伴有房室旁道（accessory atrinventricular Pathways)即kent束。這些旁道由心房肌樣肌束組成，幾乎可存在于環(huán)繞房室環(huán)的任何部位。Wolff-Parkiason-White綜合癥（W．P．w syndrome )一詞適用于心電圖上有預(yù)激表現(xiàn)且有陣發(fā)性心動過速發(fā)作的病人。

此外，還有三種異常的通道。房室結(jié)旁道束，即James纖維連接心房與房室結(jié)下部或希氏束，Lown-Ganong-Levine綜合征即屬此類。兩種Mahaim纖維，包括從房室到心室的纖維稱為結(jié)室纖維，和起源于希斯束或束支，附著于心室肌的纖維稱為分支室纖維，結(jié)室連接時PR間期可能正常或縮短，而QRS波群為融合波,分支室連接產(chǎn)生正常的PR間期和固定的異常的QRS波群，以上四種旁道見圖3－3－14。

圖3－3－14　預(yù)繳綜合征的解剖分類

【臨床表現(xiàn)】

預(yù)激本身不引起癥狀，但常導(dǎo)致快速性室上性心律失常發(fā)作。發(fā)生的室上性陣發(fā)性心動過速與一般陣發(fā)性室上性心動過速相似。發(fā)生心房顫動或心房撲動時，心室率可快達每分鐘220－360次，而導(dǎo)致休克、心力衰竭、甚至猝死。

【心電圖檢查】

房室旁道順行傳導(dǎo)引起：①PR間期縮短（＜0.12秒)；②QRS波群升支起始部粗純（delta波)和③QRS波群增寬的典型心電圖改變。這種圖形代表通過旁道的和通過希斯－浦肯野系統(tǒng)的心室除極的融合，其變形程度由各系統(tǒng)相應(yīng)的除極作用決定。

按胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)，預(yù)激可分為A型和B型。A型的預(yù)激波和QRS波群在各胸導(dǎo)聯(lián)均向上（圖3－3－15A)，B型的預(yù)激波和QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)向下,在左胸導(dǎo)聯(lián)向上。（圖3－3－15B)。

預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時，沖動常沿正常傳導(dǎo)系統(tǒng)順行傳導(dǎo)，經(jīng)旁道逆?zhèn)�，因而表現(xiàn)為QRS波群形態(tài)正常。約有5％的病人顯示相反的圖形，即通過旁道順行傳導(dǎo),經(jīng)希斯－浦肯野系統(tǒng)逆?zhèn)鳎�心室完全由旁道除極，引起寬闊QRS波群的心動過速。心房顫動和心房撲動也常見于預(yù)激綜合征的病人，由于旁道沒有象房室結(jié)那樣的減慢傳導(dǎo)的特性，此時心室率可能很快，甚至引起室顫。

對懷疑預(yù)激綜合征的病人，行電生理檢查的目的在于：①進一步證實診斷；②確定旁道的起源；③證明旁道對心律失常發(fā)生的作用；④確定旁道的不應(yīng)期；和⑤選擇正確的治療措施。

圖3－3－15　預(yù)激癥群A型

圖3－3－15　預(yù)激癥群B型

【治療】

心室預(yù)激病人可能無癥狀或偶然有快速心律失常而不伴有明顯的癥狀。這些病人不需要電生理檢查或治療。如病人有頻繁的快速心律失常發(fā)作并引起明顯的癥狀，應(yīng)給予治療。

若心電圖示QRS波正常，P－R間期規(guī)則，心率約200次／分，應(yīng)考慮為反復(fù)性心動過速，其治療與一般室上性心動過速相同，可選用異搏定、心律平，ATP或洋地黃等，若QRS波群異常而R－R間期顯著不規(guī)則，則應(yīng)疑及預(yù)激合并房顫，則應(yīng)選用心律平，普魯卡因酰胺，或奎尼丁和心得安合用，而禁用異搏定，洋地黃和ATP，因后三者可縮短旁道不應(yīng)期而加速旁路傳導(dǎo)，甚至發(fā)生室顫。

對于經(jīng)常發(fā)作室上速，癥狀明顯者，宜行電生理檢查明確旁道部位后用電消融術(shù)，射頻消融術(shù)，或外科手術(shù)治療。