心臟病學:概論

心律失常是指心律起源部位，心搏頻率與節(jié)律以及沖動傳導等的任一項異常。

心臟起源傳導系統(tǒng)

心臟起搏傳導系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束（希氏束)左右束支及其分支以及浦頃野纖維網(wǎng)。竇房結(jié)位于右心房上腔靜脈入口處，是控制心臟正常活動的起搏點，竇房結(jié)的沖動經(jīng)前、中、后三條結(jié)間束傳導至房室結(jié)，向前延續(xù)成房室束（又稱希氏束)。房室束先發(fā)出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延續(xù)成右束支，構(gòu)成三條系統(tǒng)。左束支后分支細長，分支晚；兩側(cè)束支于心內(nèi)膜下走向心尖分支再分支，細支相互吻合成網(wǎng)，稱為浦頃野纖維網(wǎng)深入心室肌。（圖3－3－1)。

圖3－3－1　心臟傳導系統(tǒng)示意圖

心臟傳導系統(tǒng)的血液供應(yīng)，竇房結(jié)、房室結(jié)和房室束主干大多由右冠狀動脈供血，房室束分支部分、左束支前分支和右束支供血來自左冠狀動脈前降支，而左束支后分支則由左冠狀動脈回旋支和右冠狀動脈供血。

心律失常的分類

一、按病理生理分類

（一)沖動起源異常所致的心律失常

1．竇性心律失�！�竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏、竇房阻滯。

2．異位心律

(1)被動性異位心律�、僖莶�（房性  房室交界性、室性)；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性)。

（2)主動性異位心律　①過早搏動（房性、房室交界性、室性)；②陣發(fā)性心動過速（室上性、室性)；③心房撲動、心房顫動；④心室撲動、心室顫動。

（二)沖動傳導異常所致的心律失常

1．生理性　干擾及房室分離。

2．病理性　竇房傳導阻滯，心房內(nèi)傳導阻滯，房室傳導阻滯，心室內(nèi)傳導阻滯（左、右束支及左束支分支傳導阻滯)。

3．房室間傳導途徑異�！�預(yù)激綜合征。

二、按臨床心率變化分類

臨床上，心律失�？砂雌浒l(fā)作時心率的快慢分為快速性和緩慢性兩大類，此種分類方法較為簡便，實用。

（一)快速性心律失常

1．過早搏動�。ǚ啃浴⒎渴医唤缧�、室性)

2．心動過速

（1)竇性心動過速

（2)室上性

陣發(fā)性室上性心動過速

非折返性房性心動過速

非陣發(fā)性交界性心動過速

（3)室性

室性心動過速（陣發(fā)性、持續(xù)性)

尖端扭轉(zhuǎn)型

加速性心室自主心律f1411.cn/yishi/

3．撲動和顫動

心房撲動、心房顫動、心室撲動、心室顫動

4．可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征

（二)緩慢性心律失常

1．竇性　竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

2．房室交界性心律

3．心室自主心律

4．引起緩慢性心律失常的傳導阻滯

（1)房室傳導阻滯　一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型)、三度

（2)心室內(nèi)傳導阻滯　完全性右束支傳導阻滯、完全性左束支傳導阻滯、左前分支阻滯、左后分支阻滯、雙側(cè)束支阻滯、右束支傳導阻滯合并分支傳導阻滯、三分支傳導阻滯。

心律失常的發(fā)生的機理

一、快速性心律失常發(fā)生機理

（一)沖動傳導異常－－折返  折返是發(fā)生快速心律失常的最常見的機理。形成折返激動的條件是：①心臟的兩個或多個部位的電生理的不均一性（即傳導性或不應(yīng)性的差異)，這些部位互相連接，形成一個潛在的閉合環(huán)；②在環(huán)形通路的基礎(chǔ)上一條通道內(nèi)發(fā)生單向阻滯；③可傳導通道的傳導減慢,使最初阻滯的通道有時間恢復(fù)其興奮性；④最初阻滯的通道的再興奮，從而可完成一次折返的激動。沖動經(jīng)過這個環(huán)反復(fù)循環(huán)，引起持續(xù)性加速心律失常。折返心律失常能由早搏發(fā)動和終止，也能由快速刺激終止（稱為超速抑制)。這些特點有助于區(qū)別折返性心律失常和觸發(fā)活動引起的心律失常。

（二)自律性增高　竇房結(jié)和異位起搏點的自律性增強。竇房結(jié)或其某些傳導纖維的自發(fā)性除極明顯升高，該處所形成的激動更可控制整個心臟導致心動過速�；蛱崆鞍l(fā)出沖動形成期前收縮。多發(fā)生于以下病理生理狀態(tài)包括：①內(nèi)源性或外源性兒茶酚胺增多；②電解質(zhì)紊亂（如高血鈣、低血鉀)；③缺血缺氧；④機械性效應(yīng)（如心臟擴大)；和⑤藥物：如洋地黃等。

（三)觸發(fā)活動（triggered activity)在某些情況下，如局部兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒等，在心房、心室或希氏一浦肯野組織能看到觸發(fā)活動。這些因素導致細胞內(nèi)鈣的積累，引起動作電位后的除極化，稱為后除極化。當后除極化的振幅繼續(xù)增高時，能達到閾水平和引起重復(fù)的激動。連續(xù)觸發(fā)激動即可形成陣發(fā)性心動過速。（圖3－3－2)

圖3－3－2  動作電位后除極化（即延遲后電位)振幅

達到閾水平，引起連續(xù)觸發(fā)激動，形成陣發(fā)心動過速

二、緩慢性心律失常發(fā)生機理

（一)竇房結(jié)自律性受損　如因炎癥、缺血、壞死或纖維化可致竇房結(jié)功能衰竭，起搏功能障礙，引起竇性心動過緩，竇性停搏。

（二)傳導阻滯　①竇房結(jié)及心房病變，可引起竇房阻滯，房內(nèi)傳導阻滯。②房室傳導阻滯是由于房室結(jié)或房室束的傳導功能降低，竇房結(jié)的興奮激動不能如期向下傳導而引起，可分為生理性和病理性兩種，病理性常見于風濕性心肌炎、白喉及其他感染、冠心病、洋地黃中毒等，生理性多系迷走神經(jīng)興奮性過高。按程度不同，房室傳導阻滯分為三度。