物理診斷學(xué):第二節(jié)　臨床應(yīng)用

一、適應(yīng)癥及檢查項(xiàng)目

超聲圖像是人體臟器及組織結(jié)構(gòu)的聲學(xué)圖像，這種圖像與解剖結(jié)構(gòu)及病理改變有密切關(guān)系，而且有一定規(guī)律性。但是目前的超聲圖像尚不能反映組織學(xué)及細(xì)胞病理學(xué)特征。因此，在診斷工作中，必須將超聲圖像與解剖、病理及臨床知識(shí)相結(jié)合，進(jìn)行分析判斷，才能作出正確結(jié)論。

（一)適應(yīng)癥：

超聲可以檢查軟組織及其臟器的疾病，包括肝、膽囊、脾、胃、腸、腎、腎上腺、膀胱、前列腺、子宮、卵巢、產(chǎn)科方面，腹腔及腹膜后臟器、盆腔、心臟、血管、顱腦、眼、上頜竇、頜面部包塊，甲狀腺、乳腺、胸腔及肺部、縱隔、肌肉、脂肪、軟骨、椎間盤等臟器的部分疾病。

（二)檢查的項(xiàng)目

1.測(cè)距：即測(cè)定被檢查臟器或病變的深度、大小，各徑線或面積、容積等，如肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈徑，心壁厚度及心腔大小、二尖瓣口面積等。

2.臟器或病變的形態(tài)及邊緣輪廓，正常臟器有一定外形，都有明確的邊界回聲，輪廓整齊。若有占位性病變常使外形失常、局部腫大、膨出變形。腫塊若有光滑而較強(qiáng)的邊界回聲，常提示有包膜存在。

3.臟器或病變的位置及與周圍臟器的關(guān)系：測(cè)定臟器的位置有無(wú)下垂或移位。病變?cè)谂K器內(nèi)的具體位置。病變與周圍臟器的關(guān)系及有否壓迫或侵入周圍血管等。

4.病變的性質(zhì)：根據(jù)超聲圖顯示臟器或病變內(nèi)部回聲特點(diǎn)，包括有無(wú)回聲、光點(diǎn)強(qiáng)弱粗細(xì)及分布是否均勻等可以鑒別囊性（壁的厚薄、內(nèi)部有無(wú)分隔及乳頭狀突起、囊內(nèi)液體的稀稠等)，實(shí)質(zhì)性（密度均勻與否)或氣體。

5.活動(dòng)規(guī)律：如肝、腎隨呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁包塊（深部)則不隨呼吸活動(dòng)。心內(nèi)結(jié)構(gòu)的活動(dòng)規(guī)律等。

6.血流信息、超聲多普勒可以測(cè)定心臟及血管內(nèi)各部位的血流速度、方向性質(zhì)（層流或湍流)測(cè)出心內(nèi)瓣口狹窄或返流，心內(nèi)分流并計(jì)測(cè)心臟每搏量、心內(nèi)壓力及心功能等，并可檢測(cè)血管瘤、血管狹窄、閉塞、外傷斷裂、移植血管的通暢情況、臟器內(nèi)血管分布，血流供應(yīng)，腫瘤新生血管等。

（三)優(yōu)點(diǎn)及限制

超聲診斷在體外檢查，觀察體內(nèi)臟器的結(jié)構(gòu)及其活動(dòng)規(guī)律，為一無(wú)痛、無(wú)損、非侵入性檢查方法。操作簡(jiǎn)便、安全。其限制在于超聲頻率高，不能穿透空氣與骨骼（除顱骨外)，因此，含氣多的臟器或被含氣臟器（肺、胃腸脹氣)所遮蓋的部位，骨骼及骨骼深部的臟器或病變，超聲直接檢查無(wú)法顯示。需改變超聲入射部位或驅(qū)散氣體（如飲水、灌腸)后方能顯示。

（錢蘊(yùn)秋)

二、肝脾疾病

（一)正常肝臟（圖15-2-1A)

B型超聲圖顯示正常肝臟切面輪廓規(guī)則、光滑，頂部厚而下緣銳薄。肝臟厚度與體型有關(guān)，通常右肝最大厚度11～13cm，左肝頂部厚5-6cm。肝實(shí)質(zhì)呈密集細(xì)小光點(diǎn)，分布均勻。肝內(nèi)顯示門靜脈及其分枝的管壁回聲較強(qiáng)。肝靜脈管壁回聲極弱，管腔內(nèi)液性暗區(qū)、由細(xì)變粗、行徑較直，向第二肝門匯集。

正常肝門部靜脈徑8-10mm，肝靜脈徑6-7mm，肝內(nèi)動(dòng)脈及膽管不能顯示。

（二)肝硬化

B超顯示早期肝臟腫大，肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)增粗并有條索狀回聲呈網(wǎng)狀分布，肝門部門靜脈略增粗（≥13mm)。后期肝臟縮小，肝內(nèi)回聲增強(qiáng)且粗大，條索狀回聲光帶增強(qiáng)，肝表面呈粗細(xì)不等結(jié)節(jié)狀，凹凸不平。伴腹水時(shí)，于肝臟后方顯液性暗區(qū)，中等量以上腹水在肝臟周圍均為液區(qū)。

（三)肝囊腫：包括單純性囊腫與多囊肝等。

B型超聲顯示肝內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)液性暗區(qū)，壁薄，邊界整齊，清楚，伴后方回聲增強(qiáng)。B型超聲可顯示肝內(nèi)0.5cm直徑以上囊腫。（圖15-2-1B)

（四)肝膿腫

B型超聲圖顯示肝內(nèi)有單個(gè)或多個(gè)液性暗區(qū)，邊緣不規(guī)則，腔內(nèi)有散在回聲。實(shí)時(shí)掃查膿腔多呈圓球立體感。多發(fā)性小膿腫超聲顯示回聲減低，可無(wú)典型液性暗區(qū)。

（五)肝癌：包括原發(fā)性肝癌及繼發(fā)性腫癌

原發(fā)性肝癌：B型超聲顯示肝內(nèi)回聲異常，①回聲減弱型，病變局部回聲較周圍肝實(shí)質(zhì)回聲明顯減弱，多見于2.0cm以下的小肝癌。②等回聲型，病變區(qū)回聲與正常肝實(shí)質(zhì)相似、周邊常有低回聲暈。③強(qiáng)回聲型、病變區(qū)為團(tuán)塊狀增強(qiáng)回聲，內(nèi)部回聲分布均勻或不均勻，邊緣不整齊（圖12D)④混合型，病變區(qū)回聲強(qiáng)弱不等，3cm以上肝癌常伴有肝臟腫大，腫瘤靠近肝表面者常使肝表面不評(píng)肝內(nèi)血管可因腫瘤的壓迫、移位，狹窄或擴(kuò)張，分布紊亂，可顯示血管內(nèi)癌栓。原發(fā)性腫癌應(yīng)與肝血管瘤鑒別，后者超聲圖像也有多種類型，但以強(qiáng)回聲型多見，且其邊界清楚、輪廓規(guī)則、內(nèi)回聲均勻（圖15-2-1C)多數(shù)能鑒別。

繼發(fā)性腫癌：B型超聲顯示肝內(nèi)有多個(gè)散在病灶結(jié)節(jié)，局部回聲增強(qiáng)或減低，周圍為低回聲暈，若有壞死時(shí)中心又出現(xiàn)低回聲區(qū)。

彩色多普勒可顯示癌腫周圍有血管包繞多為肝動(dòng)脈血流或動(dòng)靜脈瘺，并常伴肝動(dòng)脈血流量明顯增加。

（六)正常脾臟

B型超聲顯示正常脾臟邊界整齊、光滑、脾臟內(nèi)部為密集低回聲，分布均勻，正常脾臟長(zhǎng)徑10-12cm，脾門處厚度為3～4f1411.cn/zhicheng/cm。

（七)脾臟疾病

脾臟慢性腫大時(shí)，常伴脾內(nèi)回聲增強(qiáng)變粗脾門區(qū)靜脈增粗。脾結(jié)核常回聲明顯增強(qiáng)或?yàn)榈突芈晠^(qū)。脾囊腫或膿腫顯示脾內(nèi)有液性暗區(qū)，外傷性脾包膜下血腫顯示脾區(qū)有液性暗區(qū)或伴脾實(shí)質(zhì)不完整。

圖15-2-1A、正常肝聲象圖 L肝

B、肝囊腫聲象圖Ｌ肝，C囊腫

C、肝血管瘤聲象圖 L肝，M血管瘤包塊

D、肝癌聲象圖 L肝，T腫瘤

三、膽囊及膽道疾病

（一)正常膽囊

B型超聲顯示膽囊壁為細(xì)回聲光環(huán)，輪廓整齊，內(nèi)部為無(wú)回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)，形狀如梨或茄，空腹膽囊長(zhǎng)徑4-8cm，橫徑2-3.5cm（圖15-2-2A)。

（二)膽囊結(jié)石

B型超聲顯示：①膽囊液性暗區(qū)內(nèi)有1個(gè)或多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，其后方有聲影（無(wú)回聲區(qū)，圖15-2-2B)，為典型的膽囊結(jié)石聲像圖，②膽囊內(nèi)充滿結(jié)石時(shí)顯示膽囊前壁及膽石前緣的強(qiáng)回聲光帶、后方為聲影，膽囊內(nèi)結(jié)石的形態(tài)及膽囊后壁均不顯示或呈“WES”征（圖15-2-2C、D)。③膽囊內(nèi)單個(gè)或數(shù)個(gè)較強(qiáng)小回聲團(tuán)，可隨體位改變而移動(dòng)，后方無(wú)明顯聲影。

（三)膽囊炎

急性膽囊炎B型超聲顯示膽囊腫大，壁增厚，輪廓模糊。慢性腫囊炎膽囊壁增厚至0.5cm以上，膽囊腔可能縮小，其中液性暗區(qū)不清晰。

（四)膽囊腫瘤

膽囊良性腫瘤聲像圖顯示靠近一側(cè)膽囊壁有園形或半園形實(shí)質(zhì)腫塊，突入膽囊腔，后方無(wú)聲影。膽囊癌表現(xiàn)為膽囊內(nèi)有回聲不均勻的實(shí)質(zhì)性低回聲區(qū)、突入囊腔或自囊壁呈蕈狀，或?yàn)椴糠帜懩冶谠龊瘢�或�(yàn)槟懩冶谄毡樵龊�，囊腔消失。常伴有結(jié)石。

（五)膽總管疾病

正常膽總管上段B型超聲顯示其內(nèi)徑小于4mm，大于6mm為擴(kuò)張，膽總管結(jié)石可顯示擴(kuò)張膽管內(nèi)有強(qiáng)的或較強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方有聲影，先天性膽總管囊腫表現(xiàn)為膽總管囊狀擴(kuò)張亦可伴有肝內(nèi)膽道（肝門部)擴(kuò)大，膽道腫瘤可顯示擴(kuò)張的膽道中有實(shí)質(zhì)性低回聲塊突入膽道，與壁相連，或擴(kuò)張的膽道突然中斷。

根據(jù)膽系擴(kuò)張情況可鑒別肝內(nèi)、外梗阻性黃疸及梗阻部位。

圖15-2-2A.正常膽囊聲象圖 G膽囊，L肝

B.膽囊結(jié)石典型聲象圖 G膽囊，E結(jié)石，S聲影

C.膽囊結(jié)石充滿型聲象圖 E膽囊窩強(qiáng)回聲，S聲影

D.膽囊結(jié)石“WES”征 W膽囊壁，E回聲，S聲影。

四、胰腺疾病

（一)正常胰腺（圖15-2-3A)

聲像圖上顯示胰腺的長(zhǎng)軸切面位于脊柱，腹主動(dòng)脈，下腔靜脈、腸系膜上動(dòng)靜脈及脾靜脈之前，胰頭在下腔靜脈前方，胰頸在腸系膜上靜脈之前，胰體在腹主動(dòng)脈之前、胰尾在左腎上極前方。胰腺內(nèi)部為均勻分布的中等回聲細(xì)光點(diǎn)（與肝回聲近似)，邊緣整齊。正常胰頭厚25-30mm，胰體、尾部厚度小于20mm。

（二)胰腺炎

急性胰腺炎B型超聲圖顯示胰腺腫大，外形失常，回聲減弱，如有壞死液化或伴出血可出現(xiàn)液性暗區(qū)。慢性胰腺炎顯示胰腺?gòu)浡�性或局限性增大，�?nèi)部回聲增強(qiáng)，或不均勻，有時(shí)可見胰腺主導(dǎo)管擴(kuò)張。如有囊腫形成，可見液性暗區(qū)，邊界整齊清楚（圖15-2-3B)。

（三)胰腺癌（圖15-2-3C)：

聲象圖顯示胰腺局限性腫大，輪廓不規(guī)則，邊緣如偽足樣伸出。小腫瘤呈實(shí)質(zhì)性暗區(qū)，腫瘤稍大，內(nèi)部回聲不均勻，大腫瘤可有壞死液化區(qū)。胰頭部者可伴有膽道受壓擴(kuò)張，下腔靜脈受壓局部管腔狹窄或門靜脈受壓部位。

圖15-2-3A.正常胰腺聲象圖：P胰腺，SV脾靜脈

B.胰腺假性囊腫聲象圖：P胰腺，C胰尾部囊腫

C.胰頭癌聲象圖：M胰頭包塊，P胰體，PD胰管

五、腎臟疾病及腎上腺腫瘤

（一)正常脊臟（圖15-2-4A)

B型超聲顯示正常腎臟輪廓清楚，腎皮質(zhì)呈低回聲區(qū)，腎錐體呈三角形暗區(qū)，集合系統(tǒng)為密集強(qiáng)回聲。正常腎臟長(zhǎng)徑9-12cm，厚4.5～5cm，寬5-6cm。

（二)腎盂積水

輕度腎盂積水顯示腎盂盞區(qū)分離，中間液性暗區(qū)，大于1cm。中等量積水，腎臟增大腎中部為液性暗區(qū)，周圍為腎實(shí)質(zhì)區(qū)，巨大腎盂積水則腎區(qū)均為液性暗區(qū)呈囊狀，腎實(shí)質(zhì)消失。

（三)腎囊腫及多囊腎（圖15-2-4B)

聲象圖顯示腎區(qū)有單個(gè)或多個(gè)園形液性暗區(qū)，邊界整齊清楚，囊腫局部腎臟可腫大或向外突起。多囊腎為腎內(nèi)很多大小不等的園形囊性區(qū)，邊界整齊，腎實(shí)質(zhì)區(qū)回聲增多、增強(qiáng)，腎臟腫大，常為雙側(cè)性�？砂橛卸嗄腋位蚨嗄移�。

（四)腎腫瘤（圖15-2-4C)

B型超聲顯示腎細(xì)胞癌多為低回聲型，小腫瘤可顯強(qiáng)回聲型，邊界清楚，Wilms瘤可能為低回聲型，亦可出現(xiàn)回聲不均勻。

（五)腎結(jié)石

聲象圖顯示腎內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影，腎結(jié)石伴腎盂積水時(shí)，顯示擴(kuò)大的腎盂暗區(qū)中有強(qiáng)光團(tuán)，更為清晰。（圖15-2-4D)。

其它如腎下垂、腎破裂、腎周圍膿腫等疾病，超聲檢查均有助于診斷。

（六)腎上腺腫瘤

正常腎上腺在B型超聲圖上顯示在腎臟上極之前上方，呈三角形，邊界清楚，內(nèi)部為均勻較弱光點(diǎn)。腎上腺腫瘤呈園形或橢圓形，內(nèi)部為低回聲，腫瘤較大者，內(nèi)部回聲不均勻或有液性暗區(qū)。

圖15-2－4　A正常腎聲象圖：K腎

B腎囊腫聲象圖：K腎，C囊腫

C腎積水伴結(jié)石聲象圖：K腎，P腎盂，E結(jié)石，S聲影

D腎癌聲象圖：K腎，M腫瘤包塊

六、膀胱及前列腺

（一)正常膀胱及膀胱疾病

膀胱充盈時(shí)，B型超聲顯示為液性暗區(qū)，膀胱壁為整齊的光帶。膀胱腫瘤可在液性暗區(qū)中出現(xiàn)邊界清楚的實(shí)質(zhì)性光點(diǎn)區(qū)，回聲多較弱，與一側(cè)膀胱壁相連。B超可以判斷腫瘤浸潤(rùn)的深度。膀胱結(jié)石在液性暗區(qū)中顯示強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方有聲影，改變體位結(jié)石光團(tuán)可滾動(dòng)。

（二)正常前列腺及前列腺疾病

正常前列腺聲象圖為橫切面呈粟子形，包膜呈光滑的光環(huán)，內(nèi)部為細(xì)小低回聲，分布均勻，中心有一小光環(huán)為尿道。前列腺增生為前列腺中葉或側(cè)葉腫大，包膜整齊，回聲均勻。前列腺炎時(shí)大小基本正�；蚵源�，內(nèi)部回聲增強(qiáng)，光點(diǎn)增粗或粗細(xì)不均，包膜光帶完整。前列腺癌常有前列腺增大，內(nèi)部回聲不均勻，包膜可不完整或邊界不規(guī)則。

七、婦產(chǎn)科超聲診斷

（一)正常子宮

聲象圖顯示位于充盈的膀胱液性暗區(qū)后方，邊界整齊，內(nèi)部為均勻分布的細(xì)光點(diǎn)，子宮內(nèi)膜的回聲較強(qiáng)。正常前后徑4～5cm，橫徑5～6cm，長(zhǎng)徑5.5～6.5cm。（圖15-2-5)。

（二)正常妊娠

早孕時(shí)在B型超聲圖上顯示子宮增大，宮腔內(nèi)有小的液性暗區(qū)為妊娠囊及胚芽，第6周顯示胎心，第10周顯示胎動(dòng)，第12周以后顯示胎頭光環(huán)。中、晚期妊娠可顯示胎盤及胎兒結(jié)構(gòu)。晚期妊娠可顯示胎兒各部位結(jié)構(gòu)，測(cè)量胎頭徑（圖15-2-5D)胸腹徑，及胸腹內(nèi)部臟器，胎盤位置及成熟度。胎兒脊柱，觀察胎兒的吞咽，呼吸。膀胱充盈與排空及估計(jì)羊不量等。

（三)異常妊娠

葡萄胎聲象圖表現(xiàn)為子宮較妊娠周數(shù)大，子宮內(nèi)為密集的強(qiáng)弱不均光點(diǎn)，或有小液性暗區(qū)，無(wú)胎心及胎兒結(jié)構(gòu)。先兆流產(chǎn)時(shí)超聲顯示妊娠囊停止生長(zhǎng)及胎心微弱。異位妊娠時(shí)宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，盆腔可探及混合性包塊，伴腹腔出血時(shí)腹腔或子宮直腸窩可見液性暗區(qū)。中晚期可查出無(wú)腦兒、脊柱畸形、腦脊膜膨出、胎兒胸腹水、腎積水、先天性心臟缺陷等畸形。

（四)婦科疾病

1.子宮肌瘤：B型超聲顯示子宮增大，局部或多處向外突出，外形不規(guī)則，或子宮肌壁間出現(xiàn)低回聲區(qū)或增強(qiáng)回聲區(qū)。（圖5-2-5B).

2.卵巢囊性腫瘤（圖15-2-5C)B型超聲圖顯示盆腔囊性腫快，園形或橢園形。壁光帶細(xì)而整齊，多為漿液性囊腺瘤。囊內(nèi)有多數(shù)浮游光點(diǎn)、光團(tuán)及明顯的乳頭狀突起應(yīng)注意乳頭狀囊腺癌。粘液性囊腺瘤囊壁較厚，內(nèi)部多有分隔或多房性。囊性畸胎瘤常見液性暗區(qū)中有多數(shù)細(xì)小光點(diǎn)漂浮，成分層，囊壁光滑，有時(shí)囊內(nèi)可有強(qiáng)回聲光團(tuán)。

3.卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤：良性腫瘤在聲象圖上顯示輪廓清楚，邊界整齊、內(nèi)部回聲分布均勻，無(wú)明顯衰減，惡性腫瘤常邊界不整齊內(nèi)部回聲不均，壁厚，有明顯衰減，常伴有腹水。

4.盆腔積膿或積血：盆腔積膿可顯示盆腔內(nèi)液性暗區(qū)，周圍有較強(qiáng)回聲包繞，邊界不整齊，分布于子宮后方或前方。膿液粘稠可在液區(qū)內(nèi)出現(xiàn)散在光點(diǎn)或小光團(tuán)。盆腔積血多在子宮后方。

圖15-2-5A 正常子宮聲象圖：U子宮，B膀胱

B 子宮肌瘤聲象圖：U子宮，M肌瘤，B膀胱

C 卵巢囊腫聲象圖：U子宮，C卵巢囊腫，B膀胱

D 胎頭雙頂徑測(cè)量。

八、顱腦超聲診斷

（一)正常腦聲像圖

腦實(shí)質(zhì)為低回聲區(qū)，有散在細(xì)光點(diǎn)，中央有一條細(xì)而直的強(qiáng)回聲光帶為腦中線結(jié)構(gòu)回聲，側(cè)腦室及第三腦室為縫隙狀無(wú)回聲區(qū)。

（二)顱腦疾病

腦腫瘤位于大腦半球時(shí)，可顯示中線回聲向健側(cè)移位，腫瘤部位可以出現(xiàn)較強(qiáng)（比腦組織回聲)回聲區(qū)或強(qiáng)回聲光團(tuán)。腦膿腫可顯示液性暗區(qū)，其中有散在光點(diǎn)浮動(dòng)。顱內(nèi)血腫可于一側(cè)顱骨下顯示液性暗區(qū)。腦室擴(kuò)大可見于腦室膨大呈園鈍形。

九、眼疾病超聲

（一)正常眼

B型超聲圖上可顯示眼球及眼眶內(nèi)結(jié)構(gòu)，眼球壁為強(qiáng)回聲光環(huán)，呈園形，前部為晶狀體前后緣光帶，其后為玻璃體暗區(qū)及眼球后壁。自眼球前壁至后壁長(zhǎng)約24mm。球后為錐形眶壁強(qiáng)回聲帶，尖端向后，其中為密集均勻強(qiáng)回聲。自眼球后壁中部有一弱回聲帶向眶尖延伸此為視神經(jīng)回聲。

（二)眼內(nèi)異物

B型超聲圖顯示金屬異物為強(qiáng)回聲光點(diǎn)，其后方多有慧星樣多次反射，非金屬回聲較弱但仍比眼球后組織回聲強(qiáng)。

（三)眼球內(nèi)腫瘤

B型超聲顯示眼球內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫物、自眼球壁向玻璃體腔隆起、腫瘤可能呈園形或?yàn)椴灰?guī)則形，邊界多整齊。

（四)球后腫瘤

B型超聲顯示眶內(nèi)出現(xiàn)弱回聲區(qū)，腫瘤邊界清楚或不清楚。小腫瘤使眶內(nèi)脂肪回聲變形，大的腫瘤常使眼眶壁受侵犯變形。

十、心臟

心臟的超聲診斷主要應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖及M型（一維)超聲心動(dòng)圖顯示心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，多普勒超聲心動(dòng)圖顯示心臟及血管內(nèi)血流。

（一)檢查方法與正常圖型

1.切面（二維)超聲心動(dòng)圖常用心臟切面（圖15-2-6)

（1)心前區(qū)檢查法：探頭置于胸骨左緣心前區(qū)2至5肋間。

左室長(zhǎng)軸切面：切面自主動(dòng)脈根部至心尖部，顯示左室流出道，主動(dòng)脈根部、主動(dòng)脈瓣、左心房、右室、室間隔、左室、左室后壁及二尖瓣前后葉及其部分腱索，心尖常不能包括在內(nèi)。

心臟短軸切面：自心尖部至心底部作系列短軸切面，可顯示

心尖部：心尖部左室壁及左室腔。

乳頭肌水平：左室腔及前后乳頭肌、左室壁、室間隔、右室腔及右室壁。

腱索水平切面：顯示左室腔及腱索。

二尖瓣水平：左室腔及二尖瓣前后葉，左室壁及室間隔呈園形、右室腔及右室壁呈新月形。

主動(dòng)脈根部切面：主動(dòng)脈根部橫切面及主動(dòng)脈瓣、右室流出道、肺動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈主干、三尖瓣及右室、房間隔及左房。

肺動(dòng)脈主干及其分枝：除上述各部分外，尚顯示左、右肺動(dòng)脈。

（2)心尖部檢查法：探頭置于心尖搏動(dòng)點(diǎn)略內(nèi)側(cè)，聲束指向心底部。

心尖四腔及五腔切面：顯示左室、左房、二尖瓣、右室、右房及三尖瓣、室間隔及房間隔，或探頭略向前抬，于房、室間隔交界處顯示主動(dòng)脈根部回聲，稱心尖五腔切面。

心尖左室長(zhǎng)軸切面：顯示左室、左房、二尖瓣前后葉及主動(dòng)脈根部。

（3)劍下檢查：探頭置于劍突下，聲束向上或左上方。

劍下四腔切面：顯示左、右心室及室間隔、左、右心房及房間隔、二、三尖瓣。

劍下短軸切面：與胸骨旁短軸切面相似。

（4)胸骨上窩檢查

主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面：顯示升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及f1411.cn/rencai/頭壁枝、降主動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈短軸切面。及左心房。

圖15-2-6二維超聲心動(dòng)圖常用切面示意圖

右肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面：顯示主動(dòng)脈弓斜切面、右肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸及左房。

2.M型心動(dòng)圖：現(xiàn)代超聲心動(dòng)圖儀具有切面及M型心動(dòng)圖，可在任何切面圖上以取樣線選擇所需部位后，顯示M型曲線（圖15-2-7)，觀察并測(cè)量有關(guān)部位的活動(dòng)軌跡。

（1)正常主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈瓣曲線：主動(dòng)脈根部回聲呈兩條平行的、同步運(yùn)動(dòng)曲線，收縮期向前、舒張期向后。主動(dòng)脈瓣右冠狀動(dòng)脈瓣及無(wú)冠狀動(dòng)脈瓣在心室收縮時(shí)開放呈方盒形，舒張期關(guān)閉呈一條線。

（2)肺動(dòng)脈瓣曲線：只能探到肺動(dòng)脈瓣左（右)瓣，曲線形態(tài)與主動(dòng)脈無(wú)冠瓣相似。心房收縮曲線上出現(xiàn)Q波，心室收縮，瓣葉開放向后，舒張期瓣葉關(guān)閉向前。

（3)二尖瓣曲線：前葉于收縮期關(guān)閉，曲線向后至最低點(diǎn)，舒張期瓣葉開放，曲線迅速向前移靠近室間隔（E點(diǎn))。快速充盈期迅速后退至F點(diǎn)，心房收縮時(shí)曲線又向前移形成A峰，心室開始收縮，二尖瓣前葉迅速向后關(guān)閉，舒張期曲線呈雙峰形。二尖瓣后葉的活動(dòng)與前葉反向，曲線與前葉曲線成倒影，收縮期與前葉合成一條線。

（4)三尖瓣曲線與二尖瓣曲線類似呈雙峰形。

（5)右室前壁曲線：收縮期向后運(yùn)動(dòng)、舒張期向前。

（6)室間隔曲線：可分別顯示右室面及左室面，其運(yùn)動(dòng)方向與右室前壁一致，收縮期向后、舒張期向前，左室面幅度較中室面略大。

（7)左室后壁曲線：可分別顯示內(nèi)膜面及外膜同，收縮期向前運(yùn)動(dòng)，舒張期向后，與室間隔及右室前壁方向相反。

（8)左房后壁曲線：左房在主動(dòng)脈后方，其前壁與主動(dòng)脈后壁曲線貼近，后壁上部曲線平直，下部近房室交界處運(yùn)動(dòng)幅度較明顯，舒張末期心房收縮，曲線向前，收縮期心房擴(kuò)張，曲線向后。

圖15-2-7M型超聲心動(dòng)圖示意圖

上圖示超聲所經(jīng)各區(qū)結(jié)構(gòu)。下圖示各區(qū)顯示的M型曲線。圖中RV=右心室。

RA=右心房，IVS=室間隔。LV=左心室，LA=左心房，RVAW=右室前壁，

LVPW=左室后壁，T=探頭。

（二)心臟瓣膜病的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

1.二尖瓣狹窄

二維超聲心動(dòng)圖：（1)二尖瓣葉增厚、回聲增強(qiáng)，瓣尖呈鼓槌狀。（2)舒張?jiān)缙�，瓣尖開放受限，瓣中部向左室流出道隆起稱氣球樣變。（3)二尖瓣活動(dòng)僵硬。（4)伴鈣化時(shí)回聲明顯增強(qiáng)。（5)瓣葉及腱索回聲增強(qiáng)，攣縮。（6)瓣口處橫切面顯示瓣葉交界處粘連、開放受限、瓣口小而不規(guī)則。（7)左房及右室大，房間隔突向右房側(cè)（圖15-2-8A、B)

圖15-2-8二尖瓣狹窄二維超聲心動(dòng)圖示意圖

a 左室長(zhǎng)軸觀：示左房增大，二尖瓣葉增厚，開放呈“氣球樣”改變。b 二尖瓣水

平短軸觀：二尖瓣開放面積小�！�C 二尖瓣狹窄，M型二尖瓣波群RV：右心室 LV：

左心室　AO：主動(dòng)脈　LA：左記房　MVO：二尖瓣口

M型心動(dòng)圖：（1)二尖瓣前葉曲線呈“城墻樣”，EF后退速度減慢，A峰消失。（2)二尖瓣后葉與前葉同向運(yùn)動(dòng)（圖15-2-8C)

多普勒超聲心動(dòng)圖：彩色多普勒見舒張期通過(guò)瓣口的五彩血流束變細(xì)、頻譜多普勒呈正向高速湍流圖型。

2.二尖瓣關(guān)閉不全

二維超聲心動(dòng)圖：（1)二尖瓣口短軸切面顯示瓣孔正�；颡M窄，關(guān)閉時(shí)于交界處一側(cè)或兩側(cè)或中央有裂隙。（2)二尖瓣葉增厚、回聲增強(qiáng)（風(fēng)濕性)。（3)二尖瓣前葉或后葉向左房側(cè)呈弓背樣拱起，越過(guò)二尖瓣環(huán)平面（二尖瓣脫垂)。（4)二尖瓣腱索斷裂可顯示二尖瓣前葉或后葉脫垂或整個(gè)瓣葉于收縮期進(jìn)入左房，舒張期又回到左室。（5)左房、左室大，二尖瓣活動(dòng)幅度大。

M型心動(dòng)圖：（1)二尖瓣脫垂時(shí)曲線上CD段于收藏中晚期或全收縮期向后呈弓形凹陷稱“吊床樣”改變。

多普勒超聲心動(dòng)圖：彩色多普勒顯示收縮期以蘭色為主的五彩血流束經(jīng)二尖瓣口射入左房。頻譜多普勒顯示收縮期負(fù)向高速湍流圖型，并可判斷返流的程度。

3.主動(dòng)脈瓣返流

二維超聲心動(dòng)圖顯示：（1)主動(dòng)脈瓣葉回聲增厚、增強(qiáng)或伴有縮短。（2)舒張期三個(gè)瓣葉關(guān)閉不攏，近中心處有缺損。（3)左室腔明顯增大。（4)主動(dòng)脈脫垂可見主動(dòng)脈瓣葉于舒張期越過(guò)瓣環(huán)平面，脫入左室流出道內(nèi)。

M型心動(dòng)圖：（1)主動(dòng)脈根部搏動(dòng)幅度大。（2)二尖瓣前葉高頻撲動(dòng)。

多普勒超聲心動(dòng)圖顯示：舒張期左室流出道內(nèi)五彩鑲嵌血流起自主動(dòng)脈瓣口，并可檢出舒張期湍流頻譜，流速度達(dá)4～5m/s。

4.主動(dòng)脈瓣狹窄

二維超聲心動(dòng)圖顯示：（1)主動(dòng)脈瓣開放受限，瓣葉增厚或伴縮短回聲增強(qiáng)，彈性減退。（2)左室壁及室間隔增厚。

多普勒超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣上有五彩鑲嵌血流，取樣可檢出收縮期湍流頻譜。

（三)先天性心臟病的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

1.房間隔缺損（圖15-2-9)

圖15-2-9房間隔缺損

A圖示劍下四腔切右，房間中部回聲失落并顯示采色血流自左房經(jīng)缺損口進(jìn)入右房

流向三尖瓣口。B圖脈沖多普勒頻譜示正向湍流頻譜自收縮期持續(xù)至舒張末期。

C圖示聲學(xué)造影右房?jī)?nèi)充滿造影劑，房缺口右側(cè)有一片無(wú)造影劑區(qū)稱負(fù)造影，表示

左向右分流。D圖 房水平右向左分流

二維超聲心動(dòng)圖：（1)劍下四腔切面顯示房間隔中、上部回聲失落（繼發(fā)孔型)，（2)右房、右室及肺動(dòng)脈徑增大，（3)室間隔異常運(yùn)動(dòng)。

多普勒超聲心動(dòng)圖：彩色多普勒顯示紅色血流自左房經(jīng)缺損口進(jìn)入右房直向三尖瓣口。于缺損處房間隔右房面取樣可檢出收縮中、晚期及舒張期正向湍流頻譜。

外周靜脈超聲造影：右房、右室顯影、右房中上部有負(fù)性造影（無(wú)造影劑)區(qū)�；蜃蠓匡@影，為房水平右向左分流。

2.室間隔缺損

二維超聲心動(dòng)圖：（1)于心底部短軸切面及相應(yīng)的部位顯示室間隔回聲失落。（2)左室內(nèi)徑大，右室流出道及肺動(dòng)脈內(nèi)徑增大，或伴右室徑大。（3)伴肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈開放時(shí)間

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

或V形，表示肺動(dòng)脈高壓。

多普勒超聲心動(dòng)圖：彩色多普勒顯示以紅色為主的五彩鑲嵌的血流自降主動(dòng)脈經(jīng)未閉導(dǎo)管進(jìn)入主肺動(dòng)脈，沿外側(cè)壁上升達(dá)肺動(dòng)脈瓣口，持續(xù)整個(gè)心動(dòng)周期，于肺動(dòng)脈主干遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管開口處取樣，可檢出收縮期及舒張期連續(xù)性湍流。

4.法樂氏四聯(lián)癥

二維超聲心動(dòng)圖：（1)主動(dòng)脈內(nèi)徑增大、前移并騎跨在室間隔上。（2)室間隔缺損位于主動(dòng)脈瓣下。（3)右室前壁及室間隔明顯肥厚。（4)右室流出道狹窄。（5)肺動(dòng)脈瓣葉狹窄。（6)左房、左室偏小。

多普勒超聲心動(dòng)圖：彩色多普勒顯示收縮期左、右心室以蘭色為主血流束射入主動(dòng)脈，室水平顯示收縮期紅色的左向右分流，舒張期右向左分流，右室流出道及肺動(dòng)脈內(nèi)為五彩湍流。

超聲心內(nèi)造影：外周靜脈注射，右心室顯影后，收縮期主動(dòng)脈內(nèi)大量造影劑。

圖15-2-10法樂氏四聯(lián)癥

（四)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

切面超聲心動(dòng)圖：（1)室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，表現(xiàn)為病變區(qū)運(yùn)動(dòng)減弱、無(wú)運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)，無(wú)病變區(qū)運(yùn)動(dòng)可能增強(qiáng)（代償性)。（2)室壁厚度異常。陳舊性梗塞，室壁變薄，回聲增強(qiáng)，雖條索狀分布。（3)可測(cè)定病變區(qū)部位及范圍。（4)可顯示左冠狀動(dòng)脈主干前降枝及旋枝近側(cè)段及右冠動(dòng)脈近段。（5)可檢出室壁瘤及左室腔內(nèi)血栓，室間隔穿孔，乳頭肌功能不全及心包積液等并發(fā)癥。（6)測(cè)定心功能。

M型心動(dòng)圖：（1)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常以M型取樣記錄曲線，進(jìn)行測(cè)量較精確。M型曲線上可早期發(fā)現(xiàn)左室壁舒張期速度減慢及幅度減小。（2)主動(dòng)脈根部彈性減退，幅度減小及速度減慢。

多普勒超聲心動(dòng)圖：（1)連續(xù)測(cè)定左室腔血流速度分析心肌受損部位。（2)測(cè)主動(dòng)脈血流速度計(jì)算心臟每搏量。（3)二尖瓣口血流頻譜可分析左心室舒張功能。（4)測(cè)冠狀動(dòng)脈主干血流速度及血流量。

（五)心包積液

二維超聲心動(dòng)圖：（1)心臟后壁的后方或伴有心前壁的前方（中量)、心尖部有液性暗區(qū)。（2)右室前壁搏動(dòng)增強(qiáng)。（3)大量積液時(shí)前后心壁均同向擺動(dòng)，心壁運(yùn)動(dòng)減弱。

（六)心房粘液瘤 多發(fā)生在左房?jī)?nèi)。

二維超聲心動(dòng)圖：（1)左房?jī)?nèi)較強(qiáng)回聲光團(tuán)，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，邊界清楚，舒張期脫入二尖瓣口及左室腔，收縮期進(jìn)入左房腔，蒂多附于心房間隔（圖15-2-11)。（2)左房徑大。

圖15-2-11左房粘液瘤示意圖

（七)肥厚性心肌病

二維超聲心動(dòng)圖顯示：（1)室間隔明顯增厚，以上、中部為主上部突入左室流出道，室間隔內(nèi)部回聲不均勻，有斑點(diǎn)狀或條狀回聲增強(qiáng)。（2)左室游離壁增厚不明顯，室間隔/左室后壁大于1、3。（3)二尖瓣活動(dòng)幅度受限，開放時(shí)與室間隔相碰，（左室腔小)。（4)收縮時(shí)腱索突入左室流出道（二尖瓣前葉之前)。

M型心動(dòng)圖：（1)二尖瓣曲線活動(dòng)幅度小，舒張期E峰與室間隔左室面接觸，EF后后退速度減慢，收縮期CD段前有弓形回聲為腱索回聲（SAM征)。（2)主動(dòng)脈瓣收縮中期關(guān)閉。

多普勒超聲心動(dòng)圖：左室流出道取樣有收縮期湍流。