淺析傷寒論與六病時位辨證作者：李國棟
摘要：《傷寒論》“六病”具有特定病時概念，“六證”具有特定病時、病位和病性概念，由此構(gòu)成“六病時位辨證”特色。六病是病時、病位和病性不相統(tǒng)一的非典型性六��；六證是病時、病位和病性相統(tǒng)一的典型性六病。六病均有病發(fā)時，是一般規(guī)律。時病，具有在該病的病時病發(fā)且病勢明顯，隨時間移動，病勢逐漸減輕或緩解的特點。合病，具有在相合之病時，病勢復(fù)重，病狀明顯的特點。決定病發(fā)部位和性質(zhì)的是人的體質(zhì)因素，而不是外邪。弄懂六病與六證的確切含義，弄清六病與六證的關(guān)系，才能明晰“三部六病學(xué)說”的思想基礎(chǔ)，解除千余年來束縛學(xué)習(xí)《傷寒論》的瓶頸。
關(guān)鍵詞：傷寒論；六病；六時；六病時位；體質(zhì)類型；時病；合�。�
臧東來先生說：“漢代沒有鐘表，天干地支的計時方法只有少數(shù)人運用掌握，相對大眾的計時方法是“六時”，即日出前后、中午前后、日落前后、前半夜、深夜、后半夜。這就是“六時”的基礎(chǔ)�！秱摗返�3條中的‘已’字當(dāng)為‘巳’字。‘或巳
發(fā)熱，或未發(fā)熱’都是發(fā)熱開始的時辰，是說‘傷寒’或從‘巳’時開始發(fā)熱或從‘未’時開始發(fā)熱，都算‘太陽’發(fā)熱，因為發(fā)熱，才有了‘必惡寒……’”①。馬文輝先生說：“在《傷寒論》中所有冠六病的條目僅表示一個病時概念，即在太陽時發(fā)病無論出現(xiàn)什么樣的脈證都稱作太陽病。在少陰時發(fā)病無論出現(xiàn)什么樣的脈證都稱作少陰病�！雹�
“六病時位”的發(fā)現(xiàn)，對于深入學(xué)習(xí)研究仲景方證，揭開在《傷寒論》學(xué)習(xí)中的諸多謎團，明晰“三部六病學(xué)說”的思想基礎(chǔ)，從而更明確的應(yīng)用仲景方證于臨床，具有重大指導(dǎo)意義。
《傷寒論》中辨各篇脈證并治共398條。其中辨太陽病篇178條，為什么辨太陽病篇會有這么多條呢？除了太陽病的變證和壞病外，太陽病病發(fā)時辰的特殊性應(yīng)是其基本原因。《周髀算經(jīng)》說：“日加酉之時，西游所極，日加卯之時，東游所極，…冬至日出辰而入申，…夏至日出寅而入戍�！备鶕�(jù)一年四季中晝夜時間長短不同的變化，列出六病的病發(fā)時辰簡表如下：
節(jié)氣 病名 病時 病名 病時 病名 病時
冬至 少陽病 辰 太陽病 巳午未 陽明病 申
冬至 厥陰病 寅卯 少陰病 子丑寅 太陰病 亥子
春分 少陽病 卯辰 太陽病 巳午未 陽明病 申酉
春分 厥陰病 丑寅 少陰病 子丑 太陰病 亥子
夏至 少陽病 寅卯辰 太陽病 巳午未 陽明病 申酉戌
夏至 厥陰病 丑寅 少陰病 子丑 太陰病 亥子
秋分 少陽病 卯辰 太陽病 巳午未 陽明病 申酉
秋分 厥陰病 丑寅 少陰病 子丑 太陰病 亥子
從表中看出，六病在一年四季中，太陽病時辰每天有三個，而三陰病時辰每天不到兩個，少陽、陽明病時辰每天不到三個。這不僅說明了《傷寒論》中辨太陽病篇條文數(shù)量最多的基本原因，更重要的是，印證了“太陽病，或巳發(fā)熱，或未發(fā)熱”的問題。因為其它五病的病發(fā)時辰每天都不到三個，所以不作解釋。唯獨太陽病，每天都有三個病發(fā)時辰，因而傷寒論第3條著意說明，“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒…”，“已”字當(dāng)為“巳”字，是說從“巳”時或從“未”時開始發(fā)熱，都屬于“太陽”發(fā)熱。
辨析《傷寒論》第3條：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”若定義此條之冠名“太陽病”為表部證，那么“或未（沒有)發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，這樣的論定，就與醫(yī)理不符，與臨床實際也不符。從醫(yī)理來講，沒有發(fā)熱，怎么能有惡寒（全身怕冷)、體痛（全身疼痛)、嘔逆（氣上沖)、脈陰陽俱緊（舉按俱緊)的表部證呢？脈陰陽俱緊，為衛(wèi)氣津液壅聚在表而滲透到榮氣血液里，形成榮、衛(wèi)俱郁的狀態(tài)。發(fā)熱，為津液壅聚在表、衛(wèi)氣壅滯不運，郁而發(fā)熱；惡寒，為邪郁肌表，阻遏正氣在表部運行，造成表部供血不足所致；體痛，為正邪俱盛，交爭于體表，邪氣不能入里，也出不得表，刺激機體所致；嘔逆，為胃氣不得旁達于外而反上逆。臨床所見，凡“惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊”的患者，其體溫必高。
再辨其它條：第32條“太陽與陽明合病者，必自下利，
葛根湯主之�！薄⒌�33條“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加
半夏湯主之。”、第36條“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜
麻黃湯�！�32條謂太陽與陽明合病，太陽病以方可測，陽明病是什么呢？是自下利嗎？“陽明之為病，胃家實是也”，胃家實是有實邪，胃家實與自下利怎么聯(lián)系呢？33條之“不下利但嘔”也不易理解，但嘔用葛根何意呢？36條同樣是，如何理解太陽與陽明合病用
麻黃湯？
第42條：“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜
桂枝湯�！�、第44條：“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆；欲解外者，宜
桂枝湯。”若定義太陽病是表證，此二條中“太陽病，外證未解，”其義即為“表證，表證未解”，明顯語義重復(fù)，不易理解，理應(yīng)直接寫為“太陽病未解”�？梢姟疤柌 闭Z義另有其義。
第191條：“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也�！钡�194條：“陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。”此二條，其實質(zhì)為太陰證，為何冠名為陽明病呢？
此類謎團還有，如第235條：“陽明病，脈浮、無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯�！贝藯l與36條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”病機相同，為何36條是太陽與陽明合病，而此條卻是陽明病呢？
第276條：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯�！碧幉槔锊刻摵C，當(dāng)忌汗，應(yīng)先溫里，此條為什么可發(fā)汗呢？
第321條：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜
大承氣湯。”大承氣湯證是陽明里部實熱證，少陰病是半表半里部虛寒證。此條之大承氣湯證，為何冠名為少陰病呢?
第379條：“嘔而發(fā)熱者，小
柴胡湯主之�！�
小柴胡湯是和解少陽病方，此條列入厥陰篇為何？
鑒于以上辨析，有理由認為《傷寒論》各篇中冠以某某病之條文，是記錄了某某病的病發(fā)時辰，反應(yīng)了兩個信息：一是在相同的病發(fā)時辰發(fā)病，病發(fā)的部位和性質(zhì)會因人而異。如在太陽病的時辰上可以病發(fā)太陽傷寒麻黃湯證、厥陰虛寒桂枝湯證、少陽實熱
白虎湯證；在太陰病的時辰上可以病發(fā)太陰病理中湯證、厥陰病桂枝湯證；在少陰病的時辰上可以病發(fā)少陰病
四逆湯證、陽明病大承氣湯證等。二是在不同的病發(fā)時辰上病發(fā)相同的病證，其病證表現(xiàn)也不盡相同。如陽明病大承氣湯證與少陰病大承氣湯證。
《傷寒論》六病均有病發(fā)時，這是一般規(guī)律。也就是說病性與天時相應(yīng)時，可以病發(fā)典型性六病，六病的病時、病位、病性相統(tǒng)一。若病性與天時不相應(yīng)時，可以病發(fā)非典型性六病，六病的病時、病位、病性不相統(tǒng)一。引《傷寒論》條文為證：第229條：“陽明病，發(fā)潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”、第230條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。…”第234條：“陽明病，脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”、第235條：“陽明病，脈浮、無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯�！贝怂臈l是說，在陽明病的時辰上，病發(fā)了小柴胡湯證、桂枝湯證、麻黃湯證，邪氣分別在少陽、厥陰、太陽部位。
《傷寒論》六病從六時立論，是符合實際情況的。比如我們現(xiàn)在問病人的發(fā)病時間，不少人還是習(xí)慣于說：傍明時，半晌時，中午時，傍黑時，深夜時等等。古代沒有鐘表，以時辰記錄病人病發(fā)的時間，是符合歷史事實的。
在太陽的時辰上，人氣在頭、在表部，即體內(nèi)津液較集中運行于表部。此時感邪，易發(fā)生表部證狀，即人體因邪擾易致表部津液郁滯不運，出現(xiàn)麻黃湯證、桂枝湯證、
葛根湯證等。若其人為少陽型體質(zhì)，則邪氣易壅于胸脅，可病發(fā)白虎湯證、小柴胡湯證等。引《傷寒論》條文為證：第6條：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。…” 第101條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具�！钡�169條：“傷寒無大熱、口燥渴、心煩、背微惡寒者，白虎加
人參湯主之�！钡�176條：“傷寒脈浮滑，此以表有熱、里有寒，白虎湯主之。”
從《傷寒論》條文中可以看出，決定病發(fā)部位和性質(zhì)的是人的體質(zhì)因素即內(nèi)因，而不是外邪。外邪是條件，內(nèi)因是根本。有時外邪過重，外邪也可暫時成為決定因素。但是，隨證而變的還是內(nèi)因起決定作用。如少陽型體質(zhì)的人，若突然感受寒邪過重，可以病發(fā)表部實邪麻黃湯證，但會很快化熱，轉(zhuǎn)變?yōu)槁樾痈适瘻C�！秱摗返�131條：“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作
結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。…”此條同為誤下，但是其變不同，一作結(jié)胸，一作痞，就是因為人的體質(zhì)類型不同，一為太陽型體質(zhì)，一為厥陰型體質(zhì)。
最應(yīng)引起注意的是《傷寒論》第256條：“陽明少陽合病，必下利�！}滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。”此條的病時反應(yīng)最明顯。陽明少陽合病，宜大承氣湯，是無法用證候解釋的。少陽證禁汗、禁下，這是法則。而從六病時位上認識合病，就較易理解。陽明少陽病時合病，經(jīng)過了三陰的病時，理應(yīng)有宿食。陽明屬胃，胃中有邪氣，阻礙胃氣運化，則胃中食物停蓄，又經(jīng)過三陰的病時與少陽病時合病，則必有宿食。宿食損傷腸胃則下利。宿食內(nèi)結(jié)，則脈見滑而數(shù)。為什么此條經(jīng)過了三陰病時，不命名為“陽陰合病”呢？因為宿食與脈滑數(shù)都是陽病，按理陽病入陰時，人之陽氣不得天之陽氣之助，與邪交爭無力，會表現(xiàn)出病勢減輕或緩解之狀。合病具有在相合之病病時，病勢復(fù)重，病狀明顯的特點。時病具有在該病病時病發(fā)和病勢明顯的特點。臨床實際也符合此特點。如太陽病發(fā)熱，具有在太陽病病時病發(fā)且發(fā)熱重，隨時間移動而逐漸減輕，至夜則明顯減輕或緩解的特點。陽明少陽合病，在陽明病病時病發(fā)且病勢重，入陰則病勢明顯減輕，至少陽病病時復(fù)重，進太陽病病時又減輕。所以名曰陽明少陽合病。
再看第32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之�！标柮鞑〔r，天氣下行，人氣也下行，人氣正常下行不會有下利，但是因為表部有邪氣，人體內(nèi)正氣外趨與邪交爭，里部氣虛，里虛則清氣下陷，故在天氣下行之時，按一般規(guī)律，太陽與陽明合病者，胃里的水液因里部正虛不得氣化，會出現(xiàn)隨清氣下陷而下利的癥狀。用葛根湯主治，葛根用以升提清氣助胃氣化而止下利。若此條之陽明病為里有熱邪，則當(dāng)用
大黃清瀉里熱，而不當(dāng)用葛根升提清氣。
第33條：“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之�！贝藯l反映出，若人之陽氣在陽明部位較強者，太陽與陽明病時合病，人體內(nèi)的陽明正氣與邪氣交爭有力，里部正氣不虛，所以不出現(xiàn)下利，但是因表部有邪氣郁滯，胃氣不能外達而上逆，表現(xiàn)出不下利但嘔的癥狀。葛根加半夏湯主之，半夏降逆止嘔，葛根解表兼升提清氣預(yù)防下利。
第36條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯�！贝藯l反映出，若人之陽氣在太陽部位較強者，太陽與陽明病時合病，人之太陽正氣與邪氣交爭有力，則邪氣上壅，表現(xiàn)出喘而胸滿的表實證，不可誤認為是陽明證里熱壅盛而用下法，宜用麻黃湯治療。此條也印證了桂枝湯證是厥陰證，若桂枝湯證兼見喘滿，方治是桂枝加
厚樸杏子湯。
第172條：“太陽與少陽合病，自下利者，與
黃芩湯；…”此條反映出，太陽與少陽病時合病，病時自太陽至少陽，病發(fā)時間較長，邪傷正氣，至少陽之時，陽氣自陷，邪氣因入，發(fā)生自下利的癥狀，此時病位表現(xiàn)在半表半里，病機有邪從里出之勢，所以不用葛根等升發(fā)藥。與
黃芩湯，用黃芩以清泄少陽邪熱從里而出。若把太陽與少陽合病，看作是太陽證與少陽證同現(xiàn)，那么表有邪氣而清里，且絲毫不用解表之藥，必引邪入里，這樣的治法，與醫(yī)理不符。
弄清了《傷寒論》六病的立論基礎(chǔ)，才能弄懂六病與六證的確切含義，才能弄明六病與六證的關(guān)系，才能解除千余年來束縛學(xué)習(xí)《傷寒論》的瓶頸，才能認識到“三部六病學(xué)說”是對《傷寒論》的繼承和發(fā)展�！叭苛W(xué)說”繼承了《傷寒論》憑病、脈、證辨證論治的精神，發(fā)展了病位確定清楚、病性確定明晰，明確了“三陽病”與“三陰病”病位相同、病性相反的特性，陰陽之道簡明易懂，從而為更好地學(xué)習(xí)、繼承和發(fā)展《傷寒論》，奠定了思想基礎(chǔ)。
參考文章：
①臧東來。試論“六病時位”是《傷寒論》的證治程序[J]。中醫(yī)藥研究，2001，17（3)
②馬文輝。試論《傷寒論》三陰三陽時位辨證[J]。中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2005，3（4)：257-259
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