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傷寒雜病:大熊貓老師玩轉(zhuǎn)傷寒系列講座整理文稿2009 3 19



四十 傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之。

還是按順序先說(shuō)詞解吧,第一“心下有水氣”,心下指的部位是什么?這個(gè)心下,應(yīng)該指的是上腹部、胃的位置,在咱們劍突下,俗稱心口窩兒,F(xiàn)在還有上年歲的人說(shuō)我心口不好受,其實(shí)指的是胃脘的部位。中醫(yī)講心下就是劍突下,部位應(yīng)該指的里。我們說(shuō)太陽(yáng)病,太陽(yáng)病是表病,太陽(yáng)中風(fēng)也好傷寒也好,是表病,和表相對(duì)應(yīng)的是里。所以,心下一是指的劍突下這個(gè)位置,二是和表相對(duì)應(yīng)的里證。這是第一個(gè)詞。

第二個(gè)詞是“水氣”,我們理解成這是一個(gè)水飲之邪,這是一個(gè)病的概念,我們一會(huì)再解釋。在金匱要略中,張仲景把“飲”分成了下面幾種,他是這樣說(shuō)的“夫飲有四……痰飲、懸飲、溢飲、支飲”。這四種和我們說(shuō)的水飲之邪還是有區(qū)別的,一會(huì)我們?cè)賮?lái)說(shuō)它們不同的地方。

第三個(gè)解釋“噎“,一般理解就是食物下咽的時(shí)候咽喉部梗阻不暢的感覺(jué),這種噎平時(shí)我們見(jiàn)的不是很多,比較典型的是食道癌的患者,在早期出現(xiàn)噎的感覺(jué),飲食下咽不是很痛快,下咽時(shí)候出現(xiàn)梗阻不暢的感覺(jué),但在這個(gè)條文中這個(gè)噎不是指食道上有實(shí)質(zhì)性的腫物,它只是指因?yàn)橛兴嬛埃瑢?dǎo)致的咽喉部不暢的感覺(jué)。

第四個(gè)詞是“少腹?jié)M”!吧佟迸c“小”同義,少腹?jié)M就是小腹?jié)M,小腹在北方俗稱小肚子,肚臍以下的部位,有時(shí)候還指肚臍下兩旁的部位。正中部位出現(xiàn)的感覺(jué)與在兩旁出現(xiàn)的感覺(jué)往往提示的病位是不一致的。也有人把臍下正中部位稱為小腹,臍下兩旁的部位稱為少腹。為何對(duì)此做一區(qū)分?臨床中有人說(shuō)小肚子疼。少腹、小腹的區(qū)分在現(xiàn)在疾病的鑒別上是有意義的。無(wú)論男女,比如右側(cè)少腹疼,要鑒別是不是闌尾的問(wèn)題,急性或慢性闌尾炎往往這個(gè)地方都有壓痛點(diǎn);女性在兩側(cè)疼,往往提示是附件的問(wèn)題;如果在腹部正中,往往提示的是小腸,結(jié)腸的問(wèn)題;如果位置還偏下,往往提示膀胱的問(wèn)題,膀胱脹尿,膀胱炎,膀胱癌,膀胱長(zhǎng)東西;女性子宮的炎癥,盆腔積液表現(xiàn)的是正中的部位(疼);還有男性的象附睪炎,精索靜脈曲張,它表現(xiàn)同側(cè)的少腹部位,也就是肝經(jīng)循行部位,出現(xiàn)酸脹沉痛的感覺(jué),還有非常常見(jiàn)的男性前列腺病變,表現(xiàn)在小腹正中的位置。因?yàn)檎f(shuō)傷寒是服務(wù)于現(xiàn)代臨床的,所以把現(xiàn)在臨床上常見(jiàn)的疾病在小腹中間和兩側(cè)部位的表現(xiàn)說(shuō)一下。



下邊說(shuō)一下提要:太陽(yáng)傷寒兼里停水飲的證治


從提要上看出來(lái)小青龍湯大青龍湯的區(qū)別,大青龍湯是太陽(yáng)傷寒兼里熱證,小青龍湯是太陽(yáng)傷寒兼里停水飲證;他們相同的地方都是太陽(yáng)傷寒,區(qū)別在于,大青龍湯是里有熱證,小青龍湯是里有水飲。



下面說(shuō)一下解釋,首先是汪昂的解釋:“發(fā)熱惡寒頭痛身痛屬太陽(yáng)表證”,這個(gè)太陽(yáng)表證,我們反復(fù)說(shuō)過(guò),只要發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛有這些癥狀就是太陽(yáng)表證,但是這條是針對(duì)傷寒說(shuō)的,所以還應(yīng)該有無(wú)汗,惡寒,脈浮緊的癥狀。所以有太陽(yáng)表證還要細(xì)分太陽(yáng)中風(fēng)和太陽(yáng)傷寒的區(qū)別,太陽(yáng)中風(fēng)脈緩有汗,太陽(yáng)傷寒是,無(wú)汗,惡寒,脈浮緊。



接著念汪昂的解釋:“發(fā)熱惡寒頭痛身痛屬太陽(yáng)表證,仲景書(shū)中凡有里證兼表證者,則以表不解三字該之。內(nèi)有水飲則水寒相搏,水留胃中故干嘔而噎;水寒射肺故咳而喘;水停則氣不化,津不生故渴;水漬腸間故下利;水蓄下焦故小便不利而少腹?jié)M……水氣內(nèi)漬所傳不一,故有或?yàn)橹C!蓖舭涸谶@段話當(dāng)中把內(nèi)停水飲可能出現(xiàn)的轉(zhuǎn)歸解釋的挺清楚的,這個(gè)描述還是仲景條文當(dāng)中的東西。



張仲景在這條當(dāng)中,是以病理的概念帶著臨床的癥狀,第一句話說(shuō)的是傷寒表不解,就像汪昂剛才說(shuō)的“仲景書(shū)中凡有里證兼表證者,則以表不解三字該之”那也就是說(shuō),傷寒表不解應(yīng)該出現(xiàn)的癥狀,就是有“發(fā)熱惡寒頭痛身痛”,但是在這條表不解是針對(duì)傷寒說(shuō)的,所以還應(yīng)該有無(wú)汗,脈浮緊等太陽(yáng)傷寒所必須具備的表現(xiàn),這是本條當(dāng)中的第一點(diǎn),傷寒表不解。



第二點(diǎn)是“里有水飲之邪”,這個(gè)“水飲之邪”,我不知道大家怎么理解。這個(gè)水飲之邪可能出現(xiàn)的癥狀,象干嘔、發(fā)熱而咳、或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹?jié)M,或喘,這都是里有水飲之邪導(dǎo)致的癥狀,那么我們?cè)谂R床當(dāng)中怎么判斷患者是否有水飲之邪?傷寒論條文言簡(jiǎn)意賅,言語(yǔ)簡(jiǎn)單但包含的內(nèi)容非常廣泛,就這一個(gè)水飲之邪我們?cè)趺磁袛,我們碰到臨床的病人有傷寒表不解的癥狀,但是他出現(xiàn)嘔吐也好,或者發(fā)熱也好,咳也好,或者渴,或者下利,噎也好,或者小便不利、少腹?jié)M也好,或者喘,我們?cè)趺磁袛嗨撬嬛八鸬模@讓我困惑了好多年,因?yàn)槲覀冋f(shuō)干嘔也好,發(fā)熱也好,咳也好,渴也好,下利也好,或者噎,小便不利、少腹?jié)M也好,或者喘,所有這些就是個(gè)癥狀,除卻太陽(yáng)傷寒,其他各經(jīng)的病,也可以分別出現(xiàn)這些癥狀。我們所說(shuō)的這些癥狀沒(méi)有一個(gè)是特異性的,就是見(jiàn)到這個(gè)癥狀它就是太陽(yáng)傷寒,里有水飲之邪所導(dǎo)致的,沒(méi)有。其他別的經(jīng)出現(xiàn)病變的時(shí)候,這些癥狀也是可以出現(xiàn)的。那么如何判斷心下有水飲沒(méi)這個(gè)真不是太容易。



要判斷這個(gè)問(wèn)題,我覺(jué)得我們先要說(shuō)點(diǎn)別的東西。


我們先從水液代謝這方面說(shuō),中醫(yī)認(rèn)為人的五臟均參與代謝,這和西醫(yī)有本質(zhì)區(qū)別,西醫(yī)認(rèn)為只有腎臟參與水液代謝,因?yàn)槟I是泌尿系統(tǒng)。中醫(yī)認(rèn)為,心主血脈,肺主輸布,肝主疏泄,脾主運(yùn)化,腎主水。所以五臟都參與水液代謝。這在內(nèi)經(jīng)上是這樣描述的:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五藏陰陽(yáng),揆度以為常也!焙人鹊轿咐镞,水是生命存在不可或缺的東西非常重要,天一生水,水是一切生命活動(dòng)現(xiàn)象的基礎(chǔ)。這個(gè)游溢精氣,指的是水也是精氣的一部分,因?yàn)樘煲簧2灰阉畣渭兊睦斫釮2O,應(yīng)該把水也看成精氣的組成部分。所以這個(gè)游溢精氣我們就把它看成水精。喝水到胃后,水的精氣首先上輸于脾,脾氣散精,脾主運(yùn)化把這個(gè)水精輸送到全身各個(gè)地方,但是注意下一句:“上歸于肺”,我們說(shuō)“肺為水之上源”,在說(shuō)到三焦的時(shí)候,上焦如霧,即肺和心同屬于上焦,也就是后世說(shuō)的,肺主輸布,它就象一個(gè)噴霧器一樣,從上而下,把水向下進(jìn)行輸布。經(jīng)文上說(shuō)“上歸于肺,通調(diào)水道”,這個(gè)通調(diào)水道,就是后世常說(shuō)的,“肺主通調(diào)水道”。“上焦如霧”這樣進(jìn)行輸布以后呢,把水首先“下輸膀胱”。我們以前說(shuō)過(guò)好多次,內(nèi)經(jīng)上說(shuō)“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣!蹦敲催@個(gè)膀胱,我們現(xiàn)在都能理解,腎臟產(chǎn)生尿液以后,原尿經(jīng)過(guò)腎小管的重吸收以后,大概1%儲(chǔ)存到膀胱去了,當(dāng)儲(chǔ)存到一定容積的時(shí)候,達(dá)到一定壓力的時(shí)候,膀胱通過(guò)收縮,開(kāi)始排尿,這是西醫(yī)的說(shuō)法,非常單純,就認(rèn)為膀胱是個(gè)儲(chǔ)存尿的器官。但是我們中醫(yī)說(shuō)“下輸膀胱”,膀胱的作用不光是儲(chǔ)存尿的,它是“州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣!边@個(gè)氣化分三層,第一是氣化成血液,第二氣化成汗液,第三才氣化成尿液的。



那么肺通調(diào)水道,上焦如霧,把這個(gè)水液下輸膀胱之后,“水精四布”,這個(gè)“水精四布”說(shuō)的就是膀胱的氣化功能。水精經(jīng)過(guò)膀胱的氣化以后,“五經(jīng)并行”,這個(gè)五經(jīng)指的是什么,指的是五臟之精。然后“合于四時(shí)五藏陰陽(yáng),揆度以為常也”。五臟對(duì)于水液的代謝,合于四時(shí)五行陰陽(yáng);揆度以為常也,說(shuō)的是正常人的水液代謝。但是在四十條當(dāng)中,說(shuō)的是心下有水氣,也就是說(shuō)在里、在胃脘部,它有水飲之邪的停滯,那這個(gè)我們應(yīng)當(dāng)怎么理解。



我們剛才說(shuō)中醫(yī)對(duì)五臟都參與水液代謝的認(rèn)識(shí),既然五臟都參與水液代謝,那么假定哪臟水液代謝出現(xiàn)問(wèn)題,必然表現(xiàn)在哪個(gè)臟上面。象這條指的是心下、胃脘部,按表里關(guān)系是在里,這個(gè)臟腑就應(yīng)該是脾胃,脾臟胃腑。脾喜燥惡濕,胃喜濕惡燥,脾胃互為表里,完成氣機(jī)的升降,脾主升胃主降,這個(gè)氣機(jī)也包括水的運(yùn)行。我們說(shuō)過(guò)好多次“陽(yáng)化氣,陰成形”,所有有形質(zhì)的東西,包括我們?nèi)梭w,包括地球上所有的東西,高山,峽谷,河流,大地,植物,各種生命體,都是氣的一種運(yùn)化形式,都是氣的表現(xiàn)形式。在我“熊戲說(shuō)脈”的帖子里首先說(shuō)的是中國(guó)文化的起源,盤(pán)古開(kāi)天地,在那種鴻蒙混沌狀態(tài)下,無(wú)非就是一種氣,在里邊一個(gè)精靈,就是盤(pán)古,不知從哪搞來(lái)一把大斧子,橫著一劈,把這種氤氳之氣一分為二,清氣逐漸上升為天,濁陰逐漸下降為地。從我們這個(gè)傳統(tǒng)文化上面你就看懂了我們是氣的一元論,以后世界上所有成型的物質(zhì)都是氣的一種表現(xiàn)形式,氣的表現(xiàn)形式多種多樣所以構(gòu)成了絢麗多彩的有形世界。



我們理解氣,這個(gè)氣有氤氳之氣,鴻蒙之氣,混沌狀態(tài)下的氣,但是如果我們僅僅沉浸在這種氣當(dāng)中,那么對(duì)世界是沒(méi)有辦法認(rèn)識(shí)的,一說(shuō)什么都是一種混沌狀態(tài),那是沒(méi)辦法認(rèn)識(shí)世界的。我們要想認(rèn)識(shí)世界,只能是具體細(xì)化的認(rèn)識(shí),為了具體細(xì)化的認(rèn)識(shí),所以才產(chǎn)生了陰陽(yáng)學(xué)說(shuō),清陽(yáng)上升為天,濁陰下降為地。僅僅局限在陰陽(yáng)的層面,還沒(méi)有辦法很好的描述,這時(shí)又出現(xiàn)了四象,這個(gè)四象應(yīng)該說(shuō)是儒家的代表東西。太極生兩儀,兩儀生四象,四象生八卦,八卦演化成六十四卦,也就是我們所說(shuō)的易經(jīng),這個(gè)東西解釋自然界一切事物的發(fā)展變化規(guī)律,這是易家的學(xué)說(shuō)。但是道家在陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上,在下一步的分化上與儒家有所區(qū)別,它說(shuō)“道生一,一生二。二生三,三生萬(wàn)物”。道生一,道家往往把這個(gè)混沌鴻蒙的狀態(tài)解釋成一,他們把道解釋的比這個(gè)一還要久遠(yuǎn),在這個(gè)基礎(chǔ)上,盤(pán)古把一分為二以后,也認(rèn)為是一生二,二同樣是陰陽(yáng),我們中國(guó)傳統(tǒng)文化的所有東西都脫不出一個(gè)鴻蒙狀態(tài)的一和陰陽(yáng)狀態(tài)的二的范疇,但是這個(gè)時(shí)候,儒道產(chǎn)生分歧,道家認(rèn)為“二生三,三生萬(wàn)物”,在陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上生出三陰和三陽(yáng),這三陰和三陽(yáng),叫做六氣也好,六經(jīng)也好,三陰三陽(yáng)的變化產(chǎn)生世間萬(wàn)物。



說(shuō)水飲扯起這么多東西,說(shuō)這些也有必要,醫(yī)家就是醫(yī)家,沒(méi)有必要打著別人的  旗號(hào),拉大旗做虎皮沒(méi)必要。中醫(yī)從黃帝內(nèi)經(jīng)的書(shū)出世后,中醫(yī)站在非常高的高度,吸取了當(dāng)時(shí)各家優(yōu)秀文化精髓的部分,組成自己的完整的體系。內(nèi)經(jīng)成書(shū)原書(shū)我們見(jiàn)不到,畢竟是2000多年以前的東西了,整理這個(gè)書(shū)的是王冰,他是道家,在整理的過(guò)程中,不可避免的把道家的東西糅合到內(nèi)經(jīng)中,所以我們看到內(nèi)經(jīng)當(dāng)中有很多道家的東西,由此一些學(xué)者或派別就認(rèn)為中醫(yī)是產(chǎn)生于道家的,或者有些人就以儒醫(yī)道醫(yī)自稱,其實(shí)真正說(shuō)起來(lái),醫(yī)就是醫(yī),沒(méi)有必要掛羊頭賣(mài)狗肉。儒家道家跟醫(yī)家研究的范圍不同的,儒家道家在起源和發(fā)展壯大是在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期,我們說(shuō)是百花齊放百家爭(zhēng)鳴的時(shí)期,其實(shí)現(xiàn)在看戰(zhàn)國(guó)時(shí)期,它是非常黑暗,殘酷,血腥的時(shí)期,各路諸侯都想擴(kuò)大自己的地盤(pán),看到好東西千方百計(jì)想把主人殺了占為己有。那個(gè)時(shí)期,各路諸侯也象現(xiàn)在做企業(yè)似的都想爭(zhēng)取好的人才,這個(gè)人才有好東西到他手里就能賺錢(qián),當(dāng)時(shí)各路諸侯都有好多食客,這些食客有文將有武將,吸引他們干嗎,就是要讓他們幫著自己奪取別人的地盤(pán)。我們看儒家和道家產(chǎn)生的基礎(chǔ)都是在這樣一個(gè)時(shí)代背景當(dāng)中。



儒家的代表人物孔子,出身貧寒,一生仕途不順當(dāng),才創(chuàng)立自己的學(xué)說(shuō),周游列國(guó),招生講課,想建立一個(gè)理想的社會(huì)。道家的老子,本身就是個(gè)小國(guó)的小官,這個(gè)小國(guó)滅亡了,老子在當(dāng)小官的過(guò)程中體會(huì)到當(dāng)權(quán)者對(duì)于治理社會(huì)的毛病弊端,所以儒家就是構(gòu)建合理的社會(huì),譬如克己復(fù)禮這些東西。而道家是對(duì)社會(huì)構(gòu)架的一種批判。我們要是從這個(gè)角度去分析儒家道家,他們這種思想是對(duì)于整個(gè)社會(huì)說(shuō)的,直接拿到中醫(yī)里面有大方向的指導(dǎo)作用,但是具體東西放到中醫(yī)里邊是不合適的。所以我經(jīng)常說(shuō)醫(yī)就是醫(yī),儒就是儒,道就是道,他們之間沒(méi)必要扯在一起,我們搞中醫(yī)的更沒(méi)必要打著儒醫(yī)道醫(yī)如何如何,這些圣人確實(shí)窺探到了天地宇宙的奧秘,但是我們中醫(yī)沒(méi)必要把自己擺這么高,先面對(duì)現(xiàn)實(shí)吧。我們應(yīng)該腳踏實(shí)地的先學(xué)走,再學(xué)跑,再學(xué)跑的快。循序漸進(jìn)。



接著說(shuō),五臟都參與水液代謝,那么心下有水液只是胃脘部,胃脘部是什么,是脾胃的位置,也就是說(shuō),脾胃在參與水液代謝的過(guò)程中出現(xiàn)了問(wèn)題,所以才導(dǎo)致水液停在心下。



那既然是脾胃出了問(wèn)題導(dǎo)致水飲內(nèi)停,那么我們臨床見(jiàn)到傷寒表不解的人,沒(méi)有出現(xiàn)發(fā)熱而咳或喘或少腹?jié)M或小便不行或者渴等等癥狀之前,我們能不能做判斷,我們判斷這個(gè)人。水,五行之一,太陽(yáng)寒水,需要腎的溫煦才能正常的行使自己的職能。就像后世醫(yī)家打的比方,腎就像走馬燈上之火一樣,火旺走馬燈轉(zhuǎn)的快,火不旺它轉(zhuǎn)的慢,火一滅就不轉(zhuǎn)了,從這個(gè)比喻理解,腎主水,又是水火之臟,如果用卦象解釋,它是陽(yáng)爻夾在兩陰爻之中,離火,坎水,兩水夾一火,中間的陽(yáng)爻為真火,假定腎臟的真火不足,那么各個(gè)臟腑的功能均不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。這條當(dāng)中心下的水飲單指的是脾胃運(yùn)化的功能不足,但是水飲運(yùn)化的源頭,根基還是在腎上。出現(xiàn)水飲內(nèi)停,肯定是腎陽(yáng)不足。如果是腎陰的不足,腎水虧虛,它不會(huì)出現(xiàn)水飲內(nèi)停的。那么腎陽(yáng)不足,會(huì)出現(xiàn)畏寒肢冷,面色發(fā)黑或者中醫(yī)描述的光白啊,但是這條當(dāng)中是心下的水飲,除去腎的真陽(yáng)不足以外,必然還有脾胃的陽(yáng)氣不足,它體現(xiàn)在脾胃虛寒。



脾胃虛寒表現(xiàn)在什么地方,除了剛才說(shuō)的畏寒肢冷,手腳涼,肯定還要出現(xiàn)平素有胃脘部的脹滿,遇寒或吃涼食以后,出現(xiàn)胃脘部疼痛,嘔吐或者泄瀉。涼食,一方面是食物的溫度不夠,另一方面是食物的性是涼的,出現(xiàn)吐和瀉。這種人從外觀上一看,面色或者發(fā)黑,或者面色發(fā)青發(fā)白,這人一定是內(nèi)寒的人。今天還見(jiàn)到一個(gè)女孩,30多歲,是一個(gè)虛寒體質(zhì)的人,昨天晚上就因?yàn)槌粤藥讉(gè)生百合,晚上吃完以后夜間一點(diǎn)多鐘就開(kāi)始出現(xiàn)吐血。象這種本身腎的真陽(yáng)不足同時(shí)脾胃虛寒的人,只有這種人才會(huì)出現(xiàn)心下水飲。



傷寒表不解,心下有水氣,出現(xiàn)這些癥狀的,小青龍湯主之。



我們看不同體質(zhì)的人,對(duì)于肥胖的,濕熱體質(zhì)的人,小青龍湯能不能用?我們分析應(yīng)當(dāng) 不能用,因?yàn)樵摋l是太陽(yáng)傷寒兼里停水飲的正治,用小青龍湯里邊一定得有水飲,里無(wú)水飲用小青龍那是一種錯(cuò)誤。剛才說(shuō)的我們?cè)趺磁袛嗍遣皇撬嫞褪且粋(gè)真陽(yáng)不足或脾胃虛寒的才能出現(xiàn)心下的水飲,如果是內(nèi)熱的或內(nèi)濕熱的病人不會(huì)出現(xiàn)心下水飲,這涉及到人的體質(zhì)的問(wèn)題,也牽涉到小青龍的適應(yīng)證的問(wèn)題。我們見(jiàn)到比較多的社會(huì)上混的不錯(cuò)的人士,天天在飯店泡著吃喝,很少活動(dòng),本身就是濕熱。不管他的本是什么,因?yàn)榻忉尫逝?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113022908_77116.shtml" target="_blank">高血壓高血脂這些病的本質(zhì)有別的解釋,先看標(biāo)證,形體肥胖,滿面紅光,容易出汗,這種形體的人一般不會(huì)出現(xiàn)心下水飲,因?yàn)樗旧硎菨駸狍w質(zhì),水為寒邪水為陰邪,既然是濕熱體質(zhì)那么出現(xiàn)水飲內(nèi)停的機(jī)會(huì)很少。這是說(shuō)怎么判斷里有水飲的問(wèn)題。



條文的解釋,下面:干嘔,咳嗽,氣喘,為水飲泛濫,干犯肺和胃,導(dǎo)致肺失宣降胃氣上逆,水飲內(nèi)停不能化生津液,所以出現(xiàn)口渴。我們以后將要講的五苓散,五苓湯,治渴。它方中的茯苓、澤瀉、豬苓都是利水的。我們一般認(rèn)為渴是津液不足導(dǎo)致的渴,津液不足,為什么還用利水的東西呢?他本身津液不足你用利水的東西把水液尿出去之后會(huì)不會(huì)導(dǎo)致津液更加不足?這就是仲景五苓散的立意,非常高深。因?yàn)樗莻(gè)水飲內(nèi)停不能化生津液導(dǎo)致的口渴,病機(jī)是水飲內(nèi)停,所以需要用利水的東西把水飲全部排出去,水飲內(nèi)停沒(méi)有了,化生津液功能恢復(fù)了就不再口渴了。再有,水積于大腸導(dǎo)致的下利,鬧肚子;再有水飲內(nèi)停,肺失宣降,水之上源不調(diào),導(dǎo)致膀胱氣化失常,所以出現(xiàn)水蓄不利,表現(xiàn)在小便不利、排尿障礙、下腹部脹滿;再有,水飲內(nèi)停阻礙氣機(jī),阻礙在肺胃的通道,所以出現(xiàn)咽喉的噎阻,仲景條文里說(shuō)到很多癥狀,這些癥狀表現(xiàn)就是外有表寒內(nèi)有水飲的病理,因?yàn)樗霓D(zhuǎn)歸不同,所以出現(xiàn)的癥狀也是不同的,但在這條當(dāng)中,小青龍湯適應(yīng)癥就是外有表寒內(nèi)有水飲內(nèi)停這個(gè)病機(jī)。



下面我們說(shuō)治法,就是辛溫解表兼滌化水飲。



然后方藥:麻黃(去節(jié)) 芍藥 細(xì)辛 干 甘草(炙) 桂枝(去皮)各三兩 五味子半升 半夏(洗)半升   上八味,以水一斗,先煮麻黃,減二升,去上沫;內(nèi)諸藥,取三升,去滓,溫服一升。若渴者,去半夏,加栝蔞根三兩;若微利者,去麻黃,加蕘花(如一雞子,熬令赤色);若噎者,去麻黃,加附子一枚(炮),若小便不利、少腹?jié)M者,去麻黃,加茯苓四兩;若喘者,去麻黃,加杏仁半升(去皮尖)。且蕘花不治利,麻黃主喘。今此語(yǔ)反之,疑非仲景意。



這個(gè)加減的變化我們上次說(shuō)了一下,從仲景的幾個(gè)加減變化的方子,其中說(shuō)了一下這個(gè),我們分析一下方意。方子不好記的話,我們思索一下,編一下。這個(gè)方子怎么記呢:



心(細(xì)辛)肝(甘草)將(干姜)喂(五味子)小青龍,媽(麻黃)要(芍藥)跪(桂枝)下(半夏)。



我們下面分析一下方意,這個(gè)方子就是麻黃湯桂枝湯合方的加減,在這個(gè)方子當(dāng)中,麻黃發(fā)汗,平喘,利水;與桂枝配,增加通陽(yáng)宣散的功能;芍藥和桂枝配伍是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的,干姜細(xì)辛,散寒化飲;五味子斂肺止咳的;半夏降逆化痰止嘔;炙甘草和中,調(diào)和諸藥。這個(gè)方子就是解表滌飲,但是重點(diǎn)在化水飲之邪的,所以叫小青龍湯。



在學(xué)術(shù)上面很多基本概念的東西必須搞清楚不能含糊,搞清楚誰(shuí)說(shuō)什么東西都能對(duì)他有一個(gè)判斷。假定是個(gè)燥咳的話,絕對(duì)不能用小青龍湯。因?yàn)橹倬傲⒎街,小青龍湯是干什么的?它是治水的,治心下之水,這個(gè)方立意是非常深遠(yuǎn)的。我們說(shuō)“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五藏陰陽(yáng),揆度以為常也”這是正常人的水液代謝;內(nèi)經(jīng)有這樣幾句話,“故其本在腎,其末在肺,皆積水也”,這是內(nèi)經(jīng)上論水液代謝,是非常深邃的。后世論水的時(shí)候就存在一定狹隘,比如說(shuō),比較有影響的一本著作叫《諸病源候論》,它提到“脾病則不能制水”,它把水病的原因單純的歸結(jié)到脾上面,因?yàn)槠⒅鬟\(yùn)化,一方面運(yùn)化精氣一方面運(yùn)化水液。再有象《奇效良方》上面說(shuō),“水之始起也,未嘗不自心腎而作”。它把水病的原因體現(xiàn)在心、腎上面。它和內(nèi)經(jīng)上說(shuō)的“水精四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五藏陰陽(yáng),揆度以為常也”,和這個(gè)相比就狹隘了。



等到現(xiàn)代說(shuō)水病,往往就是說(shuō)一個(gè)看的見(jiàn)的水腫,胸水啊腹水啊四肢的水腫啊,顏面的浮腫啊,眼瞼的水腫啊,單純關(guān)注這些表面的水腫的東西。象腎性的水腫,腎功能衰竭以后的水腫;肝性的水腫,肝硬化出現(xiàn)的腹水;還有心性的水腫,心衰以后出現(xiàn)的水腫;還有內(nèi)分泌的水腫;還有營(yíng)養(yǎng)不良的水腫;關(guān)注的是這些東西。雖然現(xiàn)在還用中醫(yī)的學(xué)說(shuō),碰到水腫的病人要分虛實(shí),實(shí)證都由外感侵襲或者肺失宣降,三焦決瀆無(wú)權(quán);膀胱氣化失常所導(dǎo)致;治實(shí)證的水邪要祛邪為主,疏風(fēng)宣肺利濕逐水等方法;虛證的水腫,多由脾腎陽(yáng)虛不能運(yùn)化水濕,所以要扶陽(yáng)溫腎健脾益氣通陽(yáng)等等。雖然也強(qiáng)調(diào)了這些東西,但是現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)水病的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上仲景對(duì)水病的論述。



我記得上次提到小青龍湯的時(shí)候,有人引用劉度洲用小青龍湯治后,外寒已解,此時(shí)唯恐小青龍湯傷正,所以用苓桂術(shù)甘湯作為后續(xù)的調(diào)整。苓桂術(shù)甘湯也是個(gè)治水的方子,其實(shí)還有五苓散、麻黃湯、附子湯也是治水的方子。假定我們把仲景的傷寒從頭到尾學(xué)完之后,我們看仲景的治水,加上金匱要略仲景論飲;綜合來(lái)看的話,仲景對(duì)水飲的認(rèn)識(shí)比后世醫(yī)家的認(rèn)識(shí)深刻了不是一星半點(diǎn)。



這位網(wǎng)友說(shuō)的,八味丸、真武湯,其實(shí)還有很多方子也是治水的方子。



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