前庭蝸器vestibulocochlear包括感受頭部位置的位覺(jué)器和感受聲波刺激的聽(tīng)覺(jué)器兩部分,所以又稱(chēng)位聽(tīng)器。盡管這兩種感受器在機(jī)能上是互不相干的,但由于它們?cè)诮Y(jié)構(gòu)位置上關(guān)系密切,所以合并于一節(jié)講述。
聽(tīng)覺(jué)器包括外耳、中耳和內(nèi)耳三部分,外耳、中耳是聲波的傳導(dǎo)裝置,內(nèi)耳的耳蝸是接受聲波刺激的感受器的所在部位;位置覺(jué)感受器則存在于內(nèi)耳的前庭和半規(guī)管中(圖10-31)。
圖10-31 外、中、內(nèi)耳全貌
外耳包括耳廓、外耳道和鼓膜等三部分,具有收集和傳導(dǎo)聲波的功能。
(圖10-32)
耳廓auricle以彈性軟骨為支架,外面被覆皮膚而構(gòu)成。皮下組織很少,但血管神經(jīng)豐富。下方耳垂部分軟骨,僅含結(jié)締組織和脂肪。
耳廓凸面向后,凹面朝向前外。周緣卷曲叫做耳輪,耳輪的前內(nèi)側(cè),有與之平行的隆起叫對(duì)耳輪,對(duì)耳輪的上端分叉,分叉間的凹陷部叫做三角窩,在耳輪與對(duì)耳輪之間狹窄而彎曲的凹溝叫做耳舟。對(duì)耳輪的前方有一深凹叫耳甲,被耳輪的起始部耳輪腳分為上部的耳甲艇和下部的耳甲腔。耳甲腔的前方有一突起,叫耳屏,從前方遮蓋著外耳門(mén)。對(duì)耳輪的下端突起,與耳屏相對(duì)應(yīng),叫做對(duì)耳屏,二者之間隔以屏間切跡。對(duì)耳屏的下方為耳垂。
為自外耳門(mén)向內(nèi)延伸至鼓膜的管道,成人長(zhǎng)約2-2.5厘米,外側(cè)1/3為軟骨部與耳廓軟骨相續(xù);內(nèi)側(cè)2/3為骨性部。外耳道全角為一曲管,從外向內(nèi),軟骨部先朝向前上,繼而稍向后,骨性部的朝向前下,故作外耳檢查時(shí),將耳廓向后上方牽拉,即可使外耳道拉直。嬰兒外耳道的發(fā)育尚未完全,短而狹窄,其鼓膜位置較水平,在檢查時(shí)需將耳廓向后下方牽拉。
中耳middle ear 包括鼓室及其后方與之相通的乳突竇和乳突小房,以及向前下方與咽交通的咽鼓管等三部分。
位于顳骨巖部?jī)?nèi),為內(nèi)外方向扁的不規(guī)則的含氣腔洞,內(nèi)表面襯以粘膜,為咽粘膜經(jīng)咽鼓管延續(xù)而來(lái),向后移行為乳突竇粘膜。鼓室內(nèi)有聽(tīng)小骨及附于其上的小肌肉、血管和神經(jīng)等。
(一)鼓室各壁
上壁由顳骨巖部前上面的外側(cè)份構(gòu)成,叫做鼓室蓋,與顱中窩僅以薄骨板相隔,故中耳炎可潰破此薄板侵入顱腔。
下壁緊鄰頸靜脈窩,叫頸靜脈壁。
圖10-32 耳廓
前壁為頸動(dòng)脈管的后壁,叫做頸動(dòng)脈壁,上部有肌咽鼓管,此管被一片不完整的隔分為兩個(gè)半管,上方者叫鼓膜張肌半管,內(nèi)藏鼓膜張肌。下方者叫咽鼓管半管,為咽鼓管外側(cè)1/3的骨性壁。
后壁為乳突壁,上部有乳突竇口,通向乳突竇及乳竇小房。乳突竇口的內(nèi)側(cè)壁上有弓形的隆起,叫做外半規(guī)管凸;竇口的下緣處有錐狀隆起,蹬骨肌藏于其內(nèi),并以細(xì)小的肌腱自錐狀隆起的尖端穿出。在外半規(guī)管凸的下方和錐狀隆起的上方有面神經(jīng)由鼓室的內(nèi)側(cè)壁轉(zhuǎn)至鼓室的后壁下行。在錐狀隆起的后下方有鼓索(神經(jīng))自面神經(jīng)管穿出,進(jìn)入鼓室,再穿鼓室下壁的小裂隙出顱加入舌神經(jīng)。
外側(cè)壁的大部分是鼓膜(圖10-33),鼓膜上方為骨性部,即鼓室上隱窩的外側(cè)壁。鼓膜tympanicmembrane呈斜位,是外耳道和中耳的分界。其外側(cè)面朝向前、下、外,與外耳道底約成45°-50°角,因而外耳道的前、下壁較長(zhǎng)。嬰兒鼓膜更為傾斜,幾近于水平。鼓膜的周緣附于顳骨上,中心向內(nèi)凹陷,是錘骨柄的附著處,叫做鼓膜臍。沿錘骨柄向上鼓膜向前、后各形成一條皺襞,叫做錘骨前襞和錘骨后襞,兩襞上方的鼓膜略呈三角形,薄而松弛,叫做松弛部;而兩襞下方的骨膜則堅(jiān)實(shí)而緊張,稱(chēng)為緊張部。鼓膜臍的前下方有一三角形的反光區(qū),叫做光錐。鼓膜是以纖維組織為基礎(chǔ),外面覆以皮膚(與外耳道皮膚相續(xù)),內(nèi)面覆以鼓室粘膜而構(gòu)成。
圖10-33 鼓膜(右)
內(nèi)側(cè)壁又稱(chēng)迷路器,壁的中部隆凸,叫做岬,由耳蝸第一圈的隆起形成,岬的后上方有卵圓形的孔,叫做前庭窗(卵圓窗),通內(nèi)耳的前庭,鐙骨底借韌帶連于該窗的周緣。岬的后下方有較小的圓孔,叫做蝸窗(圓窗),通耳蝸的基部,在活體有第二鼓膜將之封閉。前庭窗的后上方有弓形的隆起,叫面神經(jīng)管凸,內(nèi)有面神經(jīng)走行,面神經(jīng)管管壁甚薄,有時(shí)有小孔或不完整,故中耳炎時(shí)?汕旨懊嫔窠(jīng)(圖10-34)。
圖10-34 鼓室內(nèi)側(cè)壁
(二)聽(tīng)小骨(圖10-35)
聽(tīng)小骨共有三塊,即錘骨、砧骨和蹬骨,三者以關(guān)節(jié)和韌帶連接成鏈狀的杠桿系統(tǒng)。當(dāng)聲波振動(dòng)鼓膜時(shí),經(jīng)聽(tīng)小骨鏈的連串運(yùn)動(dòng),使蹬骨底在前庭窗上擺動(dòng),將聲波的振動(dòng)傳入內(nèi)耳。
錘骨malleus呈錘子形,有一細(xì)長(zhǎng)的柄和一個(gè)膨大的球形的頭。柄的下端附著于鼓膜臍,柄的上端生有兩個(gè)突起,分別突向前方和外側(cè)。頭向上突入于鼓室上隱窩,與砧骨頭形成關(guān)節(jié),并有韌帶將之系于鼓室上壁。
砧骨incus有體和長(zhǎng)、短二腳,體的凹面與錘骨頭形成球窩狀關(guān)節(jié),長(zhǎng)腳伸向下方,未端與蹬骨頭形成關(guān)節(jié)。
鐙骨stapes可分為頭、二腳和底等部分,頭與砧骨長(zhǎng)腳形成關(guān)節(jié),自頭伸出的二腳連于橢圓形的底。底借韌帶系于前庭窗的周緣。
(三)聽(tīng)小骨肌
鼓膜張肌tensortympani位于鼓膜張肌半管內(nèi),起于鄰近的骨及軟骨,以腱止于錘骨柄的上端,肌收縮時(shí)牽拉錘骨柄使鼓膜緊張,受三叉神經(jīng)下頜神經(jīng)的分支支配。蹬骨肌stapedius位于錐狀隆起內(nèi),以細(xì)腱穿出隆起的尖端,止于蹬骨頭,收縮時(shí),將蹬骨牽向后外方,使蹬骨底與前庭窗周緣間的韌帶緊張,受面神經(jīng)的分支支配。聽(tīng)小骨肌的協(xié)同作用是減低聲波的振動(dòng)強(qiáng)度,以保護(hù)聽(tīng)覺(jué)感受器。
咽鼓管auditorytube 由咽側(cè)壁向后外通向鼓室,長(zhǎng)約4厘米,可分為內(nèi)側(cè)的軟骨部和外側(cè)的骨部(即顳骨巖部的咽鼓管半管)。骨部的外側(cè)端開(kāi)口于鼓室的前壁,軟骨部的側(cè)端開(kāi)口于鼻咽部的側(cè)壁,約與下鼻甲的后端平齊,叫做咽鼓管咽口。當(dāng)吞噬時(shí),咽鼓管咽口張開(kāi),使空氣經(jīng)咽鼓管至鼓室,以維持鼓膜內(nèi)、外的大氣壓的均衡,便于鼓膜接受聲波沖擊而顫動(dòng)。小兒咽鼓管短且走向平,腔徑較大,故咽部感染常經(jīng)咽鼓管向鼓室蔓延。
圖10-35 聽(tīng)小骨
乳突竇mastoidantrum 和乳突小房mastoidcells是鼓室向后方伸延于乳突內(nèi)的含氣腔洞。乳突竇向前經(jīng)乳竇口通鼓室,向f1411.cn/kuaiji/后則與乳竇小房相連。這些腔洞以均襯以粘膜,該粘膜與鼓室粘膜、咽鼓管粘膜和咽粘膜相延續(xù),故中耳炎時(shí)常向后發(fā)展為乳突竇炎。
內(nèi)耳internal ear 位于顳骨巖部,居于中耳和內(nèi)耳道底之間。包括由骨密質(zhì)構(gòu)成的一系列復(fù)雜的曲管,稱(chēng)骨迷路,及其內(nèi)部的形態(tài)與骨迷路基本一致的膜性曲管,叫做膜迷路兩部分構(gòu)成。膜迷路內(nèi)充以淋巴液,叫做內(nèi)淋巴,膜迷路與骨迷路之間的間隙內(nèi)也有淋巴液,叫做外淋巴。內(nèi)、外淋巴液互不交通(圖10-36)。
骨迷路bonylabyrinth 在顳骨巖部?jī)?nèi),沿巖部長(zhǎng)軸從前內(nèi)向后外依次排列著耳蝸。前庭和骨性半規(guī)管等三部分(圖10-37)。
(一)耳蝸cochlea形似蝸牛殼,蝸底對(duì)向內(nèi)耳道,蝸?lái)敵蚯巴夥,由蝸螺旋管蟠繞蝸軸兩圓半而構(gòu)成。蝸軸呈圓錐形,骨質(zhì)較疏松,蝸螺管則由骨密質(zhì)構(gòu)成,兩者之間質(zhì)地有明顯不同。由蝸軸發(fā)出骨性螺旋板,突入于蝸螺旋管內(nèi),但板的游離緣并未達(dá)到蝸螺旋管的對(duì)側(cè)壁,空缺處由膜迷路的膜性蝸管填補(bǔ),從而將蝸螺管分為兩半,上半稱(chēng)前庭階,下半叫做鼓階。故耳蝸內(nèi)實(shí)際由蝸管、前庭階和鼓階等三條并列的管道系統(tǒng)構(gòu)成。膜性蝸管的頂端為盲端,與蝸螺旋管頂之間留有蝸孔,前庭階和鼓室階內(nèi)的外淋巴液可經(jīng)蝸孔互相交通。前庭階起自前庭,與中耳間隔以前庭窗;鼓階則以蝸窗的第二鼓膜與中耳鼓室相隔(圖10-38)。
(二)前庭vestibule為位于骨迷路中部的近于橢圓形的空腔,其前部連通耳蝸,后部有5個(gè)小孔,與3個(gè)骨半規(guī)管相通。前庭的外側(cè)壁即鼓室內(nèi)側(cè)壁,有前庭窗為蹬骨底及韌帶所封閉;前庭的內(nèi)側(cè)壁即內(nèi)耳道底,前庭神經(jīng)自膜迷路起始后f1411.cn/hushi/經(jīng)此入顱后窩。
圖10-36 內(nèi)耳模式圖
(三)骨半規(guī)管bony semiciroularcanals 為3個(gè)C字形的彎曲骨管,三者在三維方向互相垂直。其中外半規(guī)管位置與水平面一致,又稱(chēng)水平半規(guī)管,前半規(guī)管與顳骨巖部的長(zhǎng)軸垂直,后半觀管與巖部的長(zhǎng)軸平行。由于兩側(cè)顳骨巖部的長(zhǎng)軸延長(zhǎng)線以直角相交,所以兩側(cè)水平半規(guī)管處于同一水平面上,而一側(cè)的前半規(guī)管則與另一側(cè)的后半規(guī)管相平行。每個(gè)半規(guī)管有2個(gè)腳與前庭后部相通,一個(gè)叫單腳,一個(gè)較膨大,叫壺腹腳。但前半規(guī)管與后半規(guī)管的單腳合成一個(gè)總腳,開(kāi)口于前庭,所以3個(gè)半規(guī)管僅有5個(gè)口與前庭相通。
膜迷路membranonslabyrinth 是骨迷路內(nèi)封閉的膜性管和囊,其管徑小于骨迷路,可分為位于耳蝸內(nèi)的蝸管,位于前庭內(nèi)的球囊和橢圓囊,以及位于骨半規(guī)管內(nèi)的膜半規(guī)管等三部。
(一)蝸管cochlearduct位于耳蝸內(nèi),其口徑僅及耳蝸的1/8,緊靠耳蝸的外側(cè)壁(以蝸軸為中心),填補(bǔ)了骨性螺旋板與耳蝸外側(cè)之間的空隙,隨螺旋板蟠繞約兩圈半,頂端為盲端,底部后端借連合管通球囊。蝸管從底部向頂部逐漸變細(xì),內(nèi)含內(nèi)淋巴。截面呈三角形,上壁為前庭壁(前庭膜),對(duì)向前庭階;外側(cè)壁緊貼蝸管外側(cè)壁的骨膜,較厚含有豐富的血管;下壁由骨性螺旋板的外側(cè)部和蝸管鼓壁(膜性螺旋板或基底膜)構(gòu)成,其上有螺旋器spiralorgan (Corti氏器),是聽(tīng)覺(jué)的感受器。螺旋器的主體是毛細(xì)胞,另外還有支持細(xì)胞和蓋膜。毛細(xì)胞排列于基底膜上,其頂面有聽(tīng)毛,上方有蓋膜,當(dāng)聲波經(jīng)外耳、中耳傳入時(shí),經(jīng)前庭窗引起耳蝸的外淋巴波動(dòng),繼而基底膜振動(dòng)、內(nèi)淋巴波動(dòng),刺激毛細(xì)胞與蓋膜接觸而感音。基底膜內(nèi)的纖維長(zhǎng)短不一,蝸底(近蝸窗處)最短,向蝸?lái)斨饾u加長(zhǎng),有如琴弦,與毛細(xì)胞感受音頻的高低相關(guān)。
圖10-37 骨迷路
圖10-38 耳蝸和Corti氏器
聲波的傳導(dǎo)途徑有空氣傳導(dǎo)和骨傳導(dǎo)兩種途徑?諝鈧鲗(dǎo)的途徑是經(jīng)外耳道振動(dòng)鼓膜,經(jīng)聽(tīng)小骨鏈將之傳至前庭窗,引起耳蝸外淋巴波動(dòng),經(jīng)前庭壁引起內(nèi)淋巴波動(dòng),并經(jīng)鼓階引起螺旋器基底膜振動(dòng),刺激毛細(xì)胞,轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動(dòng),經(jīng)蝸神經(jīng)傳入腦干,再經(jīng)一定的傳導(dǎo)徑路傳入大腦皮質(zhì)聽(tīng)覺(jué)感受區(qū),產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué),骨傳導(dǎo)主要是指音波沖擊顱骨,經(jīng)顱骨傳至耳蝸,使耳蝸外淋巴液產(chǎn)生波動(dòng),刺激螺旋器的毛細(xì)胞而感受。但骨傳導(dǎo)的效能比空氣傳導(dǎo)要小得多。
臨床上將鼓膜、聽(tīng)小骨等損壞而導(dǎo)致的聽(tīng)力下降叫傳導(dǎo)性耳聾,交螺旋器和蝸神經(jīng)損傷導(dǎo)致的聽(tīng)力障礙叫神經(jīng)性耳聾。傳導(dǎo)性耳聾時(shí),可經(jīng)骨傳導(dǎo)聽(tīng)到聲音,而神經(jīng)性耳聾則可完全喪失對(duì)音波的感受。
(二)球囊的橢圓囊saccule andutricle 位于前庭內(nèi),球囊位于前下方,借連合管與蝸管相通;橢圓囊居于后上方,其后壁有5個(gè)開(kāi)口,與膜性半規(guī)管相連。兩囊之間有橢圓球囊管相連,由此管發(fā)出內(nèi)淋巴管,經(jīng)前庭內(nèi)側(cè)壁至顳骨巖部后面,內(nèi)耳門(mén)的后外側(cè),擴(kuò)大為內(nèi)淋巴囊,內(nèi)淋巴經(jīng)此囊滲出到周?chē)軈。球囊的前壁有球囊斑,橢圓囊的底有橢圓囊斑,兩斑生有毛細(xì)胞,能感受直線加速或減速運(yùn)動(dòng)的刺激;橢圓囊斑近于水平位,頭部前腑后抑時(shí)則刺激該斑的毛細(xì)胞;球囊斑近于矢狀位,頭側(cè)傾斜時(shí)則可刺激囊斑的毛細(xì)胞。
(三)膜半規(guī)管semicrcular ducts與骨半規(guī)管形態(tài)一致,但管徑較小。在壺腹處管壁隆起形成壺腹嵴,嵴與壺腹的長(zhǎng)軸相垂直,是位置覺(jué)感受器,嵴上的毛細(xì)胞能感受旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始和終止時(shí)的刺激。
內(nèi)耳道為巖部的骨管,以內(nèi)耳門(mén)開(kāi)口于顱后窩,外側(cè)為內(nèi)耳道底。底上有許多小孔,有前庭蝸神經(jīng)、面神經(jīng)及迷路動(dòng)脈(又稱(chēng)內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈,為兩側(cè)椎動(dòng)脈合成的基底動(dòng)脈的分支)等通過(guò)(圖10-39)
圖10-39 內(nèi)耳道底
是第8對(duì)腦神經(jīng),可分為前庭神經(jīng)和蝸神經(jīng)兩部分。前庭神經(jīng)傳遞位置覺(jué)的沖動(dòng),它的雙極細(xì)胞體位于內(nèi)耳道底的前庭神經(jīng)節(jié),細(xì)胞的周?chē)淮┻^(guò)內(nèi)耳道底的小孔,分布于球囊斑、橢圓囊斑和壺腹嵴的毛細(xì)胞,其中樞突組成前庭神經(jīng),經(jīng)內(nèi)耳門(mén)入顱。蝸神經(jīng)傳遞聲波刺激,雙極細(xì)胞體位于蝸軸內(nèi),形成蝸神經(jīng)節(jié),細(xì)胞的周?chē)环植加诼菪鞯拿?xì)胞,中樞突集中成蝸神經(jīng)穿過(guò)內(nèi)耳道底,經(jīng)內(nèi)耳門(mén)入顱。
內(nèi)耳的動(dòng)脈來(lái)自基底動(dòng)脈的迷路動(dòng)脈,在內(nèi)耳道底分為前庭支和耳蝸支,分布于位置覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)感受器。來(lái)自耳蝸和前庭的靜脈匯成迷路靜脈,出內(nèi)耳門(mén)匯入附近的硬腦膜靜脈竇(巖上、下竇,橫竇)。
內(nèi)耳迷路的內(nèi)淋巴,由蝸管外側(cè)壁(血管紋)分泌產(chǎn)生,經(jīng)內(nèi)淋巴管、內(nèi)淋巴囊滲出至周?chē)难軈;外淋巴則經(jīng)小管與蛛網(wǎng)膜下腔直接相通。