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病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范:兒科病歷

1.過(guò)去史(1)與現(xiàn)病相同或類似的疾病。(2)急性傳染病史。(3)藥物及其他過(guò)敏史。(4)創(chuàng)傷、手術(shù)史。2.個(gè)人史應(yīng)從以下四個(gè)方面重點(diǎn)描述:(1)出生史:胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式(順產(chǎn)或難產(chǎn)),接產(chǎn)方式及地點(diǎn)(新法或舊法,醫(yī)院或家中),出生時(shí)體重,出生時(shí)情…

1.過(guò)去史

(1)與現(xiàn)病相同或類似的疾病。

(2)急性傳染病史。

(3)藥物及其他過(guò)敏史。

(4)創(chuàng)傷、手術(shù)史。

2.個(gè)人史

應(yīng)從以下四個(gè)方面重點(diǎn)描述:

(1)出生史:胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式(順產(chǎn)或難產(chǎn)),接產(chǎn)方式及地點(diǎn)(新法或舊法,醫(yī)院或家中),出生時(shí)體重,出生時(shí)情況,必要時(shí)加問(wèn)母親孕期營(yíng)養(yǎng)及健康情況。

(2)喂養(yǎng)史:喂養(yǎng)方式(母乳、人工、混合喂養(yǎng));人工喂養(yǎng)者詢問(wèn)其理由,乳品種類(奶粉、鮮奶)、調(diào)配方法、份量(一日幾次、每次毫升數(shù));加添輔食品的日期、種類、份量和方法,斷奶日期及有無(wú)困難。(嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述。年長(zhǎng)兒可從略,但應(yīng)詢問(wèn)飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。)

(3)生長(zhǎng)發(fā)育史:體格發(fā)育(何時(shí)能豎頭、獨(dú)坐、獨(dú)步,何時(shí)出第一顆牙,身高、體重增長(zhǎng)情況),智力發(fā)育(何時(shí)能笑、能認(rèn)人、能發(fā)單字及短名;如已入學(xué),應(yīng)詢問(wèn)其學(xué)習(xí)成績(jī)及一般活動(dòng)情況)。

(4)預(yù)防接種史:包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、傷風(fēng)、乙型肝炎等病的預(yù)防接種,記錄接種時(shí)年齡、反應(yīng)及最近一次的接種時(shí)間。(卡介苗接種后6周是否復(fù)查,結(jié)果如何?)

3.家庭史

f1411.cn/kuaiji/1)家庭成員及密切接觸者的健康情況。

(2)有無(wú)家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。

(3)父母年齡、職業(yè),是否近親結(jié)婚。

(4)母親各次分娩情況,孕期健康情況。

(5)同胞健康情況(死亡者應(yīng)詢問(wèn)死亡原因及死亡年齡)。

4.體格檢查

(1)體重、體溫、呼吸、脈搏(血壓、身長(zhǎng)、頭圍、胸圍是否測(cè)量視年齡與病情而定),發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀況,精神狀態(tài)(靈活、呆滯、安靜、煩躁),皮膚彈性,皮下脂肪的分布和充實(shí)度,有無(wú)出疹和淤點(diǎn)。

(2)頭部及其器官:頭顱顱縫閉合情況,囟門(大小、閉開(kāi)、凹隆),顱骨有無(wú)軟化;有無(wú)鼻周青紫和鼻翼扇動(dòng);口腔(氣味、有無(wú)張口呼吸);唇(顏色,有無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍、畸形、色素沉著,口角有無(wú)潰瘍),牙(數(shù)目、形狀,有無(wú)齲齒),齦(色澤、腫脹、潰瘍、出血、溢膿),舌(形態(tài),舌質(zhì)、顏色、舌苔、乳頭,有無(wú)潰瘍、異常色素,動(dòng)作、對(duì)稱性,是否伸出口外),舌系帶(有無(wú)潰瘍、過(guò)短)。舌下有無(wú)囊腫,口腔粘膜(顏色、腮腺管開(kāi)口情況,有無(wú)淤點(diǎn)、潰瘍、麻疹粘膜粘膜斑、鵝口瘡),腭(有無(wú)腭裂上皮珠、淤點(diǎn)、潰瘍),咽(顏色、吞咽情況、懸壅垂動(dòng)作),喉(有無(wú)聲音嘶啞、失音、喘鳴聲),扁體(大小、充血程度,有無(wú)分泌物或假膜)。

(3)胸部:胸廓有無(wú)畸形(雞胸、肋串珠、赫氏溝)和三凹征。心前區(qū)有無(wú)隆起,心界大小和位置(包括上界及左右緣。心左界以左乳線為準(zhǔn),右界以胸骨右緣為準(zhǔn),可記錄為在其內(nèi)或外幾厘米)。心臟聽(tīng)診。

(4)腹部:臍部有無(wú)出血、分泌物和臍疝。

(5)肛門:有無(wú)畸形、脫垂和肛裂。

(6)外生殖器:男性外生殖器的形狀,睪丸有無(wú)下降,有無(wú)陰囊水腫、疝和鞘膜積液;女性的尿道、陰道有無(wú)畸形和分泌物。

(7)四肢:有無(wú)畸形(“O”形或“X”形腿)、骨骺端肥大和杵狀指(趾)。

(8)神經(jīng)系統(tǒng):必要時(shí)需做運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及其他有關(guān)檢查小嬰兒需做擁抱反射、握持反射、吸吮反射和覓食反射檢查。

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