麻風(fēng)病是由麻風(fēng)桿菌引起的一種慢性傳染病。主要侵犯皮膚、粘膜和周圍神經(jīng),也可侵犯深部組織和器官。本病在世界范圍內(nèi)流行甚廣,據(jù)估計(jì)全世界現(xiàn)有麻風(fēng)病人約一千萬人左右主要分布于亞洲、非洲及拉丁美洲。
【病因及發(fā)病機(jī)理】
病原菌是麻風(fēng)桿菌。在光學(xué)顯微鏡下完整的桿菌為直棒狀或稍有彎曲,長約2~6微米,長約0.2~0.6微米,無鞭毛、芽孢或莢膜。非完整者可見短棒狀、雙球狀、念珠狀、顆粒狀等形狀。數(shù)量較多時(shí)有聚簇的特點(diǎn),可形成球團(tuán)狀或束刷狀。在電子顯微鏡下可觀察麻風(fēng)桿菌新的結(jié)構(gòu)。麻風(fēng)桿菌抗酸染色為紅色,革蘭氏染色為陽性。離體后的麻風(fēng)桿菌,在夏季日光照射2~3小時(shí)即喪失其繁殖力,在60℃處理一小時(shí)或紫外線照射兩小時(shí),可喪失其活力。一般應(yīng)用煮沸、高壓蒸氣、紫外線照射等處理即可殺死。
麻風(fēng)病人是麻風(fēng)桿菌的天然宿主。麻風(fēng)桿菌在病人體內(nèi)分布(以瘤型一端病人為例)比較廣泛,主要見于皮膚、粘膜、周圍神經(jīng)、淋巴結(jié)、肝脾等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)某些細(xì)胞內(nèi)。在皮膚主要分布于神經(jīng)末稍、巨噬細(xì)胞、平滑肌、毛帶及血管壁等處。在粘膜以甚為常見。此外骨髓、睪丸、腎上腺、眼前半部等處也是麻風(fēng)桿菌容易侵犯和存在的部位,周圍血液及橫紋肌中也能發(fā)現(xiàn)少量的麻風(fēng)桿菌。麻風(fēng)桿菌主要通過破潰的皮膚和粘膜(主要是鼻粘膜)排出體外,其它在乳汁、淚液、精液及陰道分泌物中,也有麻風(fēng)桿菌,但菌量很少。
麻風(fēng)桿菌動(dòng)物接種:1960年Shepard在小鼠足墊中,初步接種成功,得到有限的局部繁殖,建立了小鼠足墊感染模型。1066年在Ress應(yīng)用免疫抑制法,造成嚴(yán)重的系統(tǒng)性感染,使麻風(fēng)桿菌的動(dòng)物接種前進(jìn)了一大步。1971年Kirchheimer 與Storrs應(yīng)用犰狳接種麻風(fēng)桿菌成功,建立犰狳感染模型。1976年高板健二等報(bào)告應(yīng)用裸鼠(先天性無胸腺小鼠)接種麻風(fēng)桿菌獲得成功。
麻風(fēng)桿菌的人工培養(yǎng),到目前還未獲得公認(rèn)的成功。因此,上工培養(yǎng)仍是今后研究的重點(diǎn)。
麻風(fēng)病的傳染方式 主要是直接接觸傳染,其次是間接接觸傳染。
1、直接接觸傳染這種方式是健康者與傳染性麻風(fēng)病人的直接接觸,傳染是通過含有麻風(fēng)桿菌的皮膚或粘膜損害與有破損的健康人皮膚或粘膜的接觸所致。這種傳染情況最多見于和患者密切接觸的家屬。雖然接觸的密切程度與感染發(fā)病有關(guān),但這并不排除偶爾接觸而傳染的可能性。
2、間接接觸傳染這種方式是健康者與傳染性麻風(fēng)患者經(jīng)過一定的傳播媒介而受到傳染。例如接觸傳染患者用過的衣物、被褥、手巾、食具等。間接接觸傳染的可能性要比直接接觸傳染的可能性小,但也不可能忽視。
3、其它傳染方式從理論上說,麻風(fēng)菌無論通過皮膚、呼吸道、消化道等都有可能侵入人體而致成感染。近來有人強(qiáng)調(diào)呼吸道的傳染方式,認(rèn)為鼻粘膜是麻風(fēng)菌的主要排出途徑,鼻分泌物中的麻風(fēng)菌在離體后仍能存活相當(dāng)?shù)臅r(shí)間,帶菌的塵埃或飛沫可以進(jìn)入健康人的呼吸道而致感染。也有人指出,以吮血蟲為媒介可能造成麻風(fēng)的傳染。然而,對(duì)這些看法尚有爭論。而且在麻風(fēng)的流行病學(xué)方面還未能得到證實(shí)。
必須指出,盡管目前尚無足夠的證據(jù)肯定什么是主要的傳染途徑,但要機(jī)體的抵抗無疑是在傳染過程中起主導(dǎo)作用的因素。一個(gè)傳染性患者的周圍人群受到感染的機(jī)會(huì)雖然相似,但發(fā)生麻風(fēng)的畢竟是少數(shù)。麻風(fēng)院(村)附近的地區(qū),麻風(fēng)發(fā)病率也并不高,即使是麻風(fēng)患者的配偶,患病率一般不超過5%。此外約有2/3的麻風(fēng)病人并問不出麻風(fēng)接觸史。這些都表明,多數(shù)長期密切接觸者并不發(fā)病。麻風(fēng)桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病以及發(fā)病后的過程和表現(xiàn),主要取決于被感染者的抵抗力、也就是機(jī)體的免疫狀態(tài)。近年來不少人認(rèn)為,麻風(fēng)病也和其他許多傳染病一樣,存在有亞臨床感染(Subcllinical infection),借以說明麻風(fēng)病的感染率要比發(fā)病率高得多,絕大多數(shù)接觸者在感染后建立了對(duì)麻風(fēng)菌特異性免疫力,以亞臨床感染的方式而終止感染。
麻風(fēng)病的免疫:麻風(fēng)病是一慢性傳染病模型,也是一個(gè)免疫病慢性疾病模型。長期以來,人們就觀察到,在臨床上存在有結(jié)核樣型和瘤型兩種不同的極型,各型麻風(fēng)在組織病理學(xué)上和組織內(nèi)含菌量的多少都表現(xiàn)明顯差異。這些差異并非麻風(fēng)桿菌有不同的菌株,而是由于機(jī)體對(duì)麻風(fēng)桿菌的免疫反應(yīng)不同所致。近年來根據(jù)臨床、細(xì)菌、病理、免疫等方面表現(xiàn)和特點(diǎn),都可見到這種漸次移行的現(xiàn)象。為了形象地說明以免疫力為基礎(chǔ)的這種狀態(tài),借用物理學(xué)上的光譜概念,確立了麻風(fēng)病的免疫光譜現(xiàn)象。即從結(jié)核樣型、界線類、(界線類偏結(jié)核樣型、中間界線類、界線類偏瘤型)到瘤型,正像一個(gè)連續(xù)的光譜狀。一些研究表明,機(jī)體的免疫力決定著麻風(fēng)的感染過程,如感染后是否發(fā)病、發(fā)病類型和轉(zhuǎn)歸等。從各型麻風(fēng)皮膚和淋巴結(jié)活檢中,觀察組織病理象變化,可見損害中淋巴細(xì)胞的浸潤程度以及組織巨噬系統(tǒng)細(xì)胞的形態(tài)學(xué)變化,都可以反映出病人對(duì)麻風(fēng)桿菌免疫反應(yīng)的不同。
應(yīng)用體液免疫和細(xì)胞免疫的測(cè)定方法檢測(cè)結(jié)果說明,健康成人對(duì)麻風(fēng)桿菌大都具有較強(qiáng)的免疫力,兒童的免疫力較弱,免疫力的強(qiáng)弱隨年齡增長而漸增強(qiáng)。各型麻風(fēng)對(duì)麻風(fēng)桿菌的免疫力也不同,在免疫光譜一端的結(jié)核型麻風(fēng)(TT),其體液抗體較正常人僅略為增高,而細(xì)胞免疫功能正常或略為降低。而在光譜另一端的瘤型麻風(fēng)(LL),其體液抗體明顯增高,而細(xì)胞免疫功能則顯示嚴(yán)重缺陷。各型麻風(fēng)從體液抗體產(chǎn)生來看,其水平在麻風(fēng)光普中依序?yàn)椋篖l >BL>BB>BT>TT, 免疫力低的瘤型卻較有免疫力結(jié)核樣型和正常人為高,這是一個(gè)反,F(xiàn)象。說明在麻風(fēng)病的血清中雖有高水平的坑體,但對(duì)身體似乎沒有任何保護(hù)和有益作用。從細(xì)胞免疫反應(yīng)的強(qiáng)度來看,依序?yàn)椋篢T>BT>BB>BL>LL。麻風(fēng)病的免疫防御機(jī)制主要是細(xì)胞免疫。需要指出的是,細(xì)胞免疫反應(yīng)的抑制(或缺陷)有特異性和非特異兩個(gè)方面,瘤型麻風(fēng)經(jīng)有效的抗麻風(fēng)治療后,其非特異性細(xì)胞免疫缺陷可以得到改善;而對(duì)麻風(fēng)桿菌的無反應(yīng)性(如麻風(fēng)菌素試驗(yàn)),雖經(jīng)多年治療仍不改變,這種特異性缺陷的性質(zhì)和機(jī)制還有待深入研究。
【臨床表現(xiàn)】
麻風(fēng)病的分類在麻風(fēng)病防治與科研工作中具有重要意義。隨著對(duì)麻風(fēng)病認(rèn)識(shí)的深入以及醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高,麻風(fēng)病的分類方法亦在不斷發(fā)展。根據(jù)麻風(fēng)病免疫“光譜”學(xué)說,1962年有人提出了“五級(jí)分類法”。
結(jié)核樣型(tubrculoid leprosy , TT)
界線類偏結(jié)核樣型(boderline tuberculoid leprosy,BT)
中間界線類(boderline lerosy , BB)
界線類偏瘤型(boderline leprornatous leprosy ,BL)
瘤型(lepromatous leprosy , LL)
未定型(inderminate leprosy , I)
必須指出,在上述免疫“光譜”中,最穩(wěn)定的為TT和LL兩個(gè)級(jí)型,其它各種類型都具有程度不同的不穩(wěn)定性。一個(gè)BT的病人,特別是未經(jīng)治療時(shí),可以“降級(jí)”,即免疫力減弱而移向BB或BL;反之,一個(gè)不典型的瘤型或BL病人,當(dāng)其免疫力增強(qiáng)時(shí)可“升級(jí)”而移向BB或BT。通過這種方式(一般通過麻風(fēng)反應(yīng))在“光譜”上已經(jīng)移動(dòng)過的病人,仍然可以重新獲得或再次喪失免疫力而移向“光譜”上原來的位置。在“光譜”上最不穩(wěn)定的是BB,很少有病人能長期地停留在這個(gè)點(diǎn)上,可能會(huì)轉(zhuǎn)向BT或BL。未定類麻風(fēng)系于“光譜”之外單列一項(xiàng),認(rèn)為它是早期麻風(fēng),其最終分型特征還不清楚,可以演變?yōu)椤肮庾V”中的任何類型。
麻風(fēng)桿菌侵入機(jī)體后,一般認(rèn)為潛伏期平均為2~5年,短者數(shù)月,長者超過十年。如果發(fā)病,大多是不知不覺的。在典型癥狀開始之前,有的往往有全身不適,肌肉和關(guān)節(jié)酸痛四肢感覺異常等全身前軀癥狀。這些表現(xiàn)沒有特異性。免疫力較強(qiáng)者,向結(jié)核樣型麻風(fēng)一端發(fā)展,免疫力低下或缺陷者,向瘤型一端發(fā)展。現(xiàn)根據(jù)五級(jí)分類法,對(duì)各型麻風(fēng)癥狀特點(diǎn)分述如:
(一)結(jié)核樣型麻風(fēng)
本型病人的免疫力較強(qiáng),麻風(fēng)桿菌被局限于皮膚和神經(jīng)。皮膚損害有斑疹和斑塊,數(shù)目常一、二塊,邊緣整齊、清楚、常有明顯的感覺(濕、痛、觸)障礙分布不對(duì)稱,損害處毳毛脫落,這是很重要的特征。好發(fā)于四肢、面部、肩部和臂部等易受磨擦的部位。斑疹顏色有淺色和淡紅色,表面常無鱗屑。斑塊的顏色常為暗紅色,輪廓清楚,邊緣高起有的向內(nèi)傾斜,移行到變平的萎縮中心,有的趨向于邊緣厚度不同的半環(huán)形、環(huán)形或弓狀。表面多干燥有鱗屑,有時(shí)可見多數(shù)小丘疹堆積而成的損害。損害的附近可摸到粗大的皮神經(jīng)。有時(shí)損害附近的淋巴結(jié)也變大。眉毛一般不脫落。
本型的周圍神經(jīng)受累后(如耳大神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)等),神經(jīng)桿變粗大呈梭狀、結(jié)節(jié)狀或串珠狀,質(zhì)硬有觸痛,多為單側(cè)性,嚴(yán)重時(shí)因發(fā)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)可形成膿瘍或瘺管。部分病人中人神經(jīng)癥狀而無皮膚損害,稱為純神經(jīng)炎。臨床上表現(xiàn)神經(jīng)粗大,相應(yīng)部位的皮膚感覺障礙和肌無力。神經(jīng)受累嚴(yán)重時(shí),神經(jīng)營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等功能發(fā)生障礙,則出現(xiàn)大小魚際肌和骨間肌萎縮,形成“爪手”(尺神經(jīng)受累)、“猿手”(正中神經(jīng)受累)、“垂腕”(橈神經(jīng)受累)、“潰瘍”、“兔眼”(面神經(jīng)受累)、“指(趾)骨吸收”等多種表現(xiàn);伟l(fā)生比較早。
本型查菌一般為陰性。麻風(fēng)菌素實(shí)驗(yàn)為強(qiáng)陽性。細(xì)菌免疫功能正;蚪咏。組織病理變化為結(jié)核樣肉芽腫,其特點(diǎn)是在表皮下看不見“無浸潤帶”,抗酸染色查不到抗酸桿菌。少數(shù)病人不經(jīng)治療可以自愈,若經(jīng)治療消退較快。一般預(yù)后良好,但形成的畸形常不易恢復(fù)。
(二)界線類偏結(jié)核樣型麻風(fēng)
本型發(fā)生的與結(jié)核樣型相似,為斑疹和斑塊,顏色淡紅、紫紅或褐黃,邊界整齊清楚,有的斑塊中央出現(xiàn)“空白區(qū)”或“打洞區(qū)”(又稱無浸潤區(qū)、免疫區(qū)),形成內(nèi)外邊緣都清楚的環(huán)狀損害,洞區(qū)以內(nèi)的皮膚似乎正常。損害表面大多光滑,有的上附少許鱗屑。損害數(shù)目多發(fā),大小不一,有的散在,以軀干、四肢、面部為多,分布較廣泛,但不對(duì)稱。雖有感覺障礙,但較TT輕而稍遲。眉睫一般不脫落。神經(jīng)受累粗大而不對(duì)稱,不如TT粗硬而不規(guī)則。粘膜、淋巴結(jié)、睪丸、眼及內(nèi)臟受累較少而輕。
本型查菌一般為陽性,細(xì)胞密度指數(shù)(對(duì)數(shù)分類法,后同)1~3+。麻風(fēng)菌素試驗(yàn)為弱陽性、可疑或陰性。細(xì)胞免疫功能試驗(yàn)較正常人低下。組織病理變化與TT相似,但上皮樣細(xì)胞周圍的淋巴細(xì)胞較少、較松散。在表皮下可見有一狹窄的“無浸潤帶”,切片抗酸染色無或有少許麻風(fēng)桿菌。預(yù)防一般較好!吧(jí)反應(yīng)”可變TT,“降級(jí)反應(yīng)”可變?yōu)锽B。麻風(fēng)反應(yīng)后易致畸形和殘廢。
(三)中間界線類麻風(fēng)
本型皮損的特點(diǎn)為多形性和多色性。疹型有斑疹、斑塊、浸潤等。顏色有葡萄酒色、枯黃色、棕黃色、紅色、棕褐色等。有時(shí)在一塊皮損上呈現(xiàn)兩種顏色。邊緣部分清楚,部分不清楚。損害的形態(tài)有帶狀、蛇行狀或不規(guī)則形,若為條片狀,則一側(cè)清楚,一側(cè)浸潤不清。若為斑塊,中央有“打洞區(qū)”,其內(nèi)環(huán)清楚高起,漸向外體面斜,外緣浸潤而不清,呈倒碟狀外觀。有的損害呈紅白的環(huán)狀或多環(huán)狀,形似靶子或徽章,稱為“靶形斑”“徽章樣斑”。有的病人面部皮損呈展翅的蝙蝠狀,顏色灰褐,稱為“蝙蝠狀面孔”。常見一個(gè)病人不同部位的皮膚上存在似瘤型和結(jié)核樣型的損害。有時(shí)可見到“衛(wèi)星狀”損害。有的病人在肘、膝的伸面和髖部可風(fēng)由結(jié)節(jié)組成的厚墊狀塊片。損害表面滑、觸之較軟。損害數(shù)目較多,大小不一,分布廣泛,多不對(duì)稱。神經(jīng)受損后,輕度麻木,比結(jié)核樣型輕,比瘤型重。眉睫常不脫落。粘膜、淋巴結(jié)、眼、睪丸及內(nèi)臟可以受累。
本型查菌為陽性,細(xì)菌密度指數(shù)2~4+。麻風(fēng)菌素試驗(yàn)反應(yīng)陰性。細(xì)胞免疫功能試驗(yàn)界于兩極型之間。組織病理變化為組織細(xì)胞肉芽腫,表皮下“無浸潤帶”大部分存在,可見組織細(xì)胞不同程度地向上皮樣細(xì)胞分化,一般較小,有的切片中可見典型、不典型泡沫細(xì)胞。淋巴細(xì)胞少而分散。切片抗本鄉(xiāng)染色有較多的麻風(fēng)桿菌,預(yù)后介于兩極型之間。本型最不穩(wěn)定,“升級(jí)反應(yīng)”向BT發(fā)展,“降級(jí)反應(yīng)”向BL發(fā)展。
(四)界線類偏瘤型麻風(fēng)
本型皮膚損害有斑疹、丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊和彌漫性浸潤等。損害大多似瘤型損害,數(shù)目較多,形態(tài)較小,邊界不清,表面光亮,顏色為紅或桔紅色。分布較廣泛,有對(duì)稱的傾向。損害內(nèi)的感覺障礙較輕,出現(xiàn)較遲。有的損害較大,中央呈“打洞區(qū)”,內(nèi)緣清楚,外界浸潤模糊。眉、睫、發(fā)可以脫落,常不對(duì)稱。在晚期,面部的深在性彌漫性浸潤亦可形成“獅面”。中晚期病人粘膜充血、浸潤、腫脹、淋巴結(jié)和睪丸腫大有觸痛。神經(jīng)受累傾向多發(fā)雙側(cè)性,較均勻一致,觸之較軟,畸形出現(xiàn)較晚。
本型查菌強(qiáng)陽性,細(xì)菌密度指數(shù)為4~5+。麻風(fēng)菌素反應(yīng)陰性,細(xì)胞免疫功能試驗(yàn)顯示有缺陷。組織病理變化,肉芽腫性質(zhì)傾向于泡沫細(xì)胞肉芽腫,有的組織細(xì)胞發(fā)展為不典型的上皮樣細(xì)胞,有的f1411.cn/kuaiji/發(fā)展為泡沫細(xì)胞。淋巴細(xì)胞常呈灶狀,存在于泡沫細(xì)胞浸潤之間,為本型的病理特點(diǎn)。切片抗酸染色有多量麻風(fēng)桿菌。預(yù)后比LL好,比Tt 差,但仍不穩(wěn)定,“升級(jí)反應(yīng)”可變?yōu)锽B,“降級(jí)反應(yīng)”可變?yōu)長L。
(五)瘤型麻風(fēng)
本型病人對(duì)麻風(fēng)桿菌缺乏免疫力,麻風(fēng)桿菌經(jīng)淋巴、血液散布全身。因此組織器官受侵的范圍比較廣泛。皮膚損害的特點(diǎn)是數(shù)目多,分布廣泛而對(duì)稱,邊緣模糊不清,傾向融合,表面油膩光滑。皮膚的顏色除淺色斑外,大多由紅色向紅黃色、棕黃色發(fā)展。感覺障礙很輕。在較早期就有眉睫毛稀落的表現(xiàn),先由眉的外側(cè)開始脫落,以后睫毛亦稀落,這是瘤型麻風(fēng)的一個(gè)臨床特點(diǎn)。麻風(fēng)桿菌檢查強(qiáng)陽性,皮膚損害有斑疹、浸潤、結(jié)節(jié)及彌漫性損害等。早期斑狀損害分布于全身各狀,以面部、胸部、背部多見,顏色淡紅色或淺色,邊界不清,須在良好的光線下仔細(xì)檢視,方可辯認(rèn)。稍晚,除斑損繼續(xù)增多外,陸續(xù)形成淺在性、彌漫性潤和結(jié)節(jié)。在面部由于浸潤彌漫增厚,外觀輕度腫脹,眉睫常有脫落。稍晚,斑損融合成大片浸潤,或在斑損和彌漫性浸潤上出現(xiàn)結(jié)節(jié),彌漫性浸潤向深部發(fā)展,更增明顯而嚴(yán)重。往往遍及全身。在面部彌漫增厚,皮紋加深,鼻唇肥厚,耳垂變大,眉睫脫光,頭發(fā)稀脫或大片脫落,結(jié)節(jié)和深在性浸潤混融在一起,眼結(jié)膜充血,形成“獅面”樣外觀。四肢伸側(cè)、肩、背、臀部、陰囊等處有多數(shù)大小不等的結(jié)節(jié)。更晚,由于彌漫性損害部分吸收,并有明顯感覺障礙和閉汗。在小腿,皮膚輕度變硬,光滑發(fā)亮,出現(xiàn)魚鱗樣或蛇皮樣損害,長久不退,有的頭發(fā)幾乎脫光,可見殘發(fā)多沿血管存留分布。
神經(jīng)干雖然受累,但感覺障礙較輕,表現(xiàn)較晚。神經(jīng)干輕度粗大,對(duì)稱而軟,到晚期亦可出現(xiàn)肌肉萎縮、畸形和殘廢。
鼻粘膜損害出現(xiàn)較早,先充血腫脹,以后隨著病情加重,發(fā)生結(jié)節(jié)、浸潤和潰瘍。嚴(yán)重者可有鼻中隔穿孔,當(dāng)鼻梁塌陷即見鞍鼻。淋巴結(jié)在早期即已受累,輕度腫大,往往不為人們所注意,到中晚期則腫大明顯,并有觸痛。
睪丸受累,先腫大后萎縮,并有觸痛,出現(xiàn)乳房腫大等。
眼部受累,可發(fā)生結(jié)膜炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎等.。內(nèi)臟組織器官亦同時(shí)受累,如肝脾腫大等。
本型查菌強(qiáng)陽性,4~6+。麻風(fēng)菌素試驗(yàn)陰性。細(xì)胞免疫功能試驗(yàn)顯示有明顯缺陷。組織病理變化特點(diǎn)為泡沫細(xì)胞肉芽腫結(jié)構(gòu)、主要由胞漿豐富的典型泡沫細(xì)胞構(gòu)成。表皮下有“無浸潤帶”。切片抗酸染色有大量麻風(fēng)桿菌,可成束或成球。早期治療,預(yù)后良好,畸形較少,晚期可致殘廢。本型比較穩(wěn)定,只有極少數(shù)在一定條件下可向BL轉(zhuǎn)變。
(六)未定類麻風(fēng)
本類為麻風(fēng)的早期表現(xiàn),是原發(fā)的,未列入五級(jí)分類中,性質(zhì)不穩(wěn)定,可自行消退或向其它類型轉(zhuǎn)變。演變?yōu)楹畏N類型可依病人機(jī)體免疫力的強(qiáng)弱,向其它類型轉(zhuǎn)變,多數(shù)向結(jié)核樣型演變,少數(shù)向界線類及瘤型演變。臨床癥狀較輕,不累及內(nèi)臟。皮損單純,上有淡紅斑或淺色斑,表面平無浸潤,不萎縮。毳毛可脫落。皮損為園形、橢園形或不規(guī)則形。邊緣清楚或部分不清楚,分布不對(duì)稱,皮損可有輕度感覺障礙。神經(jīng)干受累較輕,雖有增大但硬度較低,產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)障礙和畸形者少。查菌多為陰性。麻風(fēng)菌素試驗(yàn)多為陽性。細(xì)胞免疫功能試驗(yàn)有的正;蚪咏,有的明顯缺陷。組織病理變化為非特異性炎細(xì)胞浸潤。預(yù)后取決于機(jī)體的細(xì)胞免疫發(fā)展的程度。麻風(fēng)菌素試驗(yàn)陽性,細(xì)胞免疫功能試驗(yàn)正常者預(yù)后良好。其發(fā)展有的可以自愈,有的向其它類型演變。
麻風(fēng)反應(yīng)麻風(fēng)反應(yīng)(Lepra reaction)是在麻風(fēng)病慢性過程中,不論治療與否,突然呈現(xiàn)癥狀活躍,發(fā)生急性或亞急性病變,使原有的皮膚和神經(jīng)損害炎癥加劇,或出現(xiàn)新的皮膚或神經(jīng)損害。發(fā)生的原因尚未完全清楚。但某些誘因如藥物、氣侯、精神因素、預(yù)防注射或接種、外傷、營養(yǎng)不良、酗酒、過度疲勞、月經(jīng)不調(diào)、妊娠、分娩、哺乳等許多誘發(fā)因素都可引起。近年來認(rèn)為麻風(fēng)反應(yīng)是由于免疫平衡紊亂所引起的一種對(duì)麻風(fēng)桿菌抗原的急性超敏反應(yīng)。麻風(fēng)反應(yīng)分為三型。
第一型麻風(fēng)反應(yīng)屬免疫反應(yīng)或遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。主要發(fā)生于結(jié)核樣型麻風(fēng)及界線麻風(fēng)。其臨床表現(xiàn)為原有皮損加劇擴(kuò)大,并出現(xiàn)新的紅斑、斑塊和結(jié)節(jié)。淺神經(jīng)干表現(xiàn)為突然粗大疼痛,尤以夜間為甚。原有麻木區(qū)擴(kuò)大,又出現(xiàn)新的麻木區(qū)。舊的畸形加重,又可發(fā)生新的畸形。血液化驗(yàn)無明顯異常,常規(guī)麻風(fēng)桿菌檢查陰性,或者查到少量或中等量麻風(fēng)桿菌。本型反應(yīng)發(fā)生較慢,消失也慢。根據(jù)細(xì)胞免疫的增強(qiáng)或減弱,分為“升級(jí)反應(yīng)”和“降級(jí)反應(yīng)”!吧(jí)”反應(yīng)時(shí)病變向結(jié)核樣型端變化,“降級(jí)”反應(yīng)時(shí)向瘤型端變化。
第二型麻風(fēng)反應(yīng)是抗原、抗體復(fù)合物變態(tài)反應(yīng),即血管炎性反應(yīng)。發(fā)生于瘤型和界線類偏瘤型。反應(yīng)發(fā)生較快。組織損傷亦較嚴(yán)重。其臨床表現(xiàn)常見者為紅斑,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)壞死性紅斑或多形紅斑。常伴有明顯的全身癥狀如畏寒、發(fā)熱等此外尚可發(fā)生神經(jīng)炎、關(guān)節(jié)炎、淋巴結(jié)炎、鼻炎、虹膜睫狀體炎、睪丸附睪炎、脛骨骨膜炎、腎炎以及肝脾腫大等多種組織器官癥狀;(yàn)檢查,可有白細(xì)胞增多、貧血、血沉加速、丙種球蛋白增高、抗鏈球菌溶血素“0”水平明顯增高。反應(yīng)前后查菌無明顯變化。以顆粒菌為主。反應(yīng)期持續(xù)時(shí)間,短者一、兩周,長者數(shù)月,逐漸消退。
第三型麻風(fēng)反應(yīng)呈混合型麻風(fēng)反應(yīng),系由細(xì)胞免疫反應(yīng)和體液反應(yīng)同時(shí)參與的一種混合型反應(yīng)。主要發(fā)生于界線類麻風(fēng)。其臨床表現(xiàn)兼有上述兩型的癥狀。
【診斷】
麻風(fēng)病的診斷必須細(xì)致耐心,爭取早期確診、不漏診、不誤診。早治早愈,不致時(shí)機(jī)使病情加重,造成畸形、殘廢,或使擴(kuò)大傳染。
診斷主要根據(jù)病史、臨床癥狀、細(xì)菌檢查和組織病理等檢查結(jié)果,綜合分析,得出結(jié)論。對(duì)個(gè)別一時(shí)難以確診的病例,可以定期復(fù)診和隨訪,或請(qǐng)有關(guān)科會(huì)診,給予排除或確診。
(一)病史詢問必須著重了解與麻風(fēng)病有關(guān)的項(xiàng)目,如是否來自流行區(qū)、家族、親友和鄰居有無同樣的病人,有無接觸史等。
(二)體格檢查要系統(tǒng)全面,在自然光線下檢查全身皮膚、神經(jīng)和淋巴結(jié)等。
檢查神經(jīng)時(shí)既要注意周圍神經(jīng)干的變化,又要注意感覺和運(yùn)動(dòng)功能的變化。
周圍神經(jīng)干檢查:一般注意耳大神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓神經(jīng),其他如眶上神經(jīng)、頸前神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)、中神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、脛后神經(jīng)和皮損周圍及其下面的皮神經(jīng)。檢查時(shí)應(yīng)注意其硬度、粗細(xì)、結(jié)節(jié)、有無膿瘍以及壓痛等。神經(jīng)功能檢查,是測(cè)定神經(jīng)未稍受累的情況,分為主觀檢查和客觀檢查法。
1.主觀感覺檢查法皮膚感覺障礙的順序,一般先失溫覺(冷熱覺),次失痛覺,最后失觸覺。檢查時(shí)應(yīng)先將檢查方法告訴病人,進(jìn)行示教性檢查,然后依次檢查:冷熱覺檢查,可用兩個(gè)大小相同試管,分裝冷水和熱水(50℃)。分別先在健康皮膚上試驗(yàn),然后在皮損處兩管交替,無一定順序接觸皮膚,讓病人回答冷熱是否正確。痛覺檢查可用大頭針或縫衣針先在健康皮膚上扎刺,然后再刺皮損,測(cè)試痛覺消失或遲鈍;觸覺檢查可用毛或棉簽的棉毛輕輕劃觸皮膚,讓病人立即用手指出劃觸的部位,測(cè)試觸覺喪失或遲鈍。
2、客觀試驗(yàn)方法 ①組胺試驗(yàn):用1/1000的磷酸組胺水溶液0.1毫升,分別注入健康皮膚和皮損處皮內(nèi),經(jīng)過20秒鐘左右,正常是局部先出現(xiàn)一個(gè)直徑10毫米的紅斑,再經(jīng)40秒鐘,又在原紅斑的周圍出現(xiàn)一個(gè)直徑30~40毫米的紅斑,紅斑的邊緣彌漫不整,稱為繼發(fā)性紅斑,最后在紅斑的中央形成一個(gè)風(fēng)團(tuán),如不出現(xiàn)繼發(fā)性紅斑即為異常,此法用于淺色斑和白色斑的檢查。②毛果蕓香堿試驗(yàn)(出汗試驗(yàn)):選擇正常皮膚和皮損,分別涂上碘酒,待干后,在兩處皮內(nèi)注射1/1000毛果蕓香堿液0.1毫升,立即在上面撒上薄層淀粉,約經(jīng)3~5分鐘后,正常皮膚出汗,淀粉立即變?yōu)樗{(lán)紫色,如不出汗,淀粉不變色。③立毛肌功能試驗(yàn):用1:100000的苦味酸菸堿液0.1毫升,分別注射于皮損及健康皮膚的皮內(nèi),如神經(jīng)末稍正常,則立毛肌收縮出現(xiàn)雞皮現(xiàn)象,否則,不出現(xiàn)雞皮現(xiàn)象。
3、運(yùn)動(dòng)功能障礙檢查檢查時(shí)讓病人抬額、皺眉、鼓腮、吹哨、露齒等動(dòng)作,觀察面部神經(jīng)是否麻痹。讓病人作屈伸手腕,內(nèi)外展指、對(duì)指、握掌等動(dòng)作,觀察上肢的神經(jīng)功能。讓病人作足的背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻等動(dòng)作。觀察腓神經(jīng)是否麻痹。
(三)麻風(fēng)桿菌檢查主要從皮膚和粘膜上取材,必要時(shí)可作淋巴結(jié)穿刺查菌。皮膚查菌取材:選擇有活動(dòng)性,皮膚損害,消毒皮膚。檢查時(shí)戴消毒手套,用左手拇、食兩指將患者皮膚捏緊提起,使局部皮膚變白,然后右手持脫刀切開一個(gè)5毫米長,3毫米深的切口,以刀刃刮取組織液,涂在載物片上,固定抗酸染色、鏡檢。切口棉球貼壓,取材部位的多少視需要而定。
(四)組織病理檢查對(duì)麻風(fēng)的診斷、分型和療效判定都有重要意義。取材應(yīng)選擇活動(dòng)性損害,宜深達(dá)脂肪層,如損害不同,取材時(shí)需要同時(shí)切取兩處送檢,這對(duì)界線類麻風(fēng)診斷是有價(jià)值的。
【麻風(fēng)菌素試驗(yàn)】是一種簡易的測(cè)定機(jī)體對(duì)麻風(fēng)桿菌抵抗力的方法,它可部分地反映機(jī)體對(duì)麻風(fēng)桿菌細(xì)胞免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱和有無。麻風(fēng)菌素的種類有粗制麻風(fēng)菌素、純桿菌麻風(fēng)菌素和純蛋白麻風(fēng)菌素,目前通用者為粗制麻風(fēng)菌素(又稱完整麻風(fēng)菌素)。
1.試驗(yàn)方法和結(jié)果判斷在前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射粗制麻風(fēng)菌素0.1 毫升,形成一個(gè)直徑約6~8毫米的白色隆起,以后觀察反應(yīng)結(jié)果。早期反應(yīng):注射后48小時(shí)觀察判斷結(jié)果,注射處有浸潤性紅斑直徑大于20毫米者為強(qiáng)陽性(卅),15~20毫米者為中等陽性(廿),10~15毫米者為弱陽性(+),5~10毫米者為可疑(±),5毫米以下或無反應(yīng)者為陰性(-);晚期反應(yīng):注射21天觀察判斷結(jié)果,注射處發(fā)生紅色浸潤性結(jié)節(jié)并有破潰者為強(qiáng)陽性(卅),結(jié)節(jié)浸潤直徑大于5毫米者為中等陽性,結(jié)節(jié)浸潤直徑3~5毫米者為弱陽性(+),輕度結(jié)節(jié)浸潤或在3毫米以下者為f1411.cn/sanji/可疑(±),局部無反應(yīng)者為陰性(一)。
2.臨床意義早期反應(yīng)表示機(jī)體對(duì)麻風(fēng)桿菌的敏感性。晚期反應(yīng)陽性表示機(jī)體對(duì)麻風(fēng)桿菌的特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)的能力強(qiáng),具有免疫力;晚期反應(yīng)陰性說明機(jī)體對(duì)麻風(fēng)桿菌的細(xì)胞免疫反應(yīng)受到抑制,缺乏免疫力。麻風(fēng)菌素晚期反應(yīng)的強(qiáng)度與機(jī)體對(duì)麻風(fēng)菌抵抗力的強(qiáng)度成正比。因此,麻風(fēng)菌素試驗(yàn)對(duì)麻風(fēng)病的分型,判斷預(yù)后或機(jī)體抵抗力具有實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值。
【鑒別診斷】
在鑒別診斷時(shí)必須掌握麻風(fēng)病的皮損特點(diǎn),皮損常伴有感覺障礙,周圍神經(jīng)干常呈粗大,瘤型麻風(fēng)的損害中常檢查出麻風(fēng)菌。用這些特點(diǎn)與其它疾病鑒別時(shí),在一般情況下是可以鑒別的。
需要鑒別的皮膚病:瘤型麻風(fēng)應(yīng)與皮膚黑熱病、神經(jīng)纖維瘤、斑禿、結(jié)節(jié)性黃色瘤、魚鱗病、酒渣鼻、脂溢性皮炎、結(jié)節(jié)性紅斑、皮肌炎等鑒別:結(jié)核樣型麻風(fēng)應(yīng)與肉樣瘤、環(huán)狀紅斑、持久隆起性紅斑、皮膚黑熱病淺色斑型、環(huán)狀肉芽腫、尋常性狼瘡、體癬、遠(yuǎn)心性紅斑等鑒別;未定類麻風(fēng)應(yīng)與白癜風(fēng)、貧血痣、皮膚黑熱病淺色斑型淺色斑型和花斑癬等鑒別:界線類麻風(fēng)應(yīng)與紅斑性狼瘡、皮膚黑熱病、蕈樣肉芽腫(浸潤期)等鑒別。
需要鑒別的神經(jīng)。喝脊髓空洞癥,其它原因引起的多發(fā)性神經(jīng)炎、外傷性周圍神經(jīng)損傷、進(jìn)行性脊髓性肌萎縮、進(jìn)行性增殖性間質(zhì)性神經(jīng)炎、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、股外側(cè)皮神經(jīng)炎、面神經(jīng)麻痹等。
【預(yù)防】
要控制 和消滅麻風(fēng)病,必須堅(jiān)持“預(yù)防為主”的方針,貫徹“積極防治,控制傳染”的原則,執(zhí)行“邊調(diào)查、邊隔離、邊治療”的做法。發(fā)現(xiàn)和控制傳染病源,切斷傳染途徑,給予規(guī)則的藥物治療,同時(shí)提高周圍自然人群的免疫力,才能有效的控制傳染、消滅麻風(fēng)病。鑒于目前對(duì)麻風(fēng)病的預(yù)防,缺少有效的預(yù)防疫苗和理想的預(yù)防藥物。因此,在防治方法上要應(yīng)用各種方法早期發(fā)現(xiàn)病人,對(duì)發(fā)現(xiàn)的病人,應(yīng)及時(shí)給予規(guī)則的聯(lián)合化學(xué)藥物治療。對(duì)流行地區(qū)的兒童、患者家屬以及麻風(fēng)菌素及結(jié)核菌素反應(yīng)均為陰性的密切接觸者,可給予卡介苗接種,或給予有效的化學(xué)藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。
【治療】
要早期、及時(shí)、足量、足程、規(guī)則治療,可使健康恢復(fù)較快,減少畸形殘廢及出現(xiàn)復(fù)發(fā)。為了減少耐藥性的產(chǎn)生,現(xiàn)在主張數(shù)種有效的抗麻風(fēng)化學(xué)藥物聯(lián)合治療。
1、化學(xué)藥物
(1)氨苯礬(DDS)為首選藥物。開始劑量每天50mg,4周每天100mg,連續(xù)服用。每周服藥6天,停藥1天,連服3個(gè)月后停藥2周。副作用有貧血、藥疹、粒性白細(xì)胞減少及肝腎功能障礙等。近年來,由于耐氨苯砜麻風(fēng)菌株的出現(xiàn),多主張采用聯(lián)合療法。
(2)氯苯吩嗪(B633)不但可抑制麻風(fēng)桿菌,且可抗Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng)。100--200mg/日,口服。每周服藥6天,停藥1天。長期服用可出現(xiàn)皮膚紅染及色素沉著。
(3)利神平(RFP)對(duì)麻風(fēng)桿菌有快速殺滅作用。450~600mg/日,口服。
聯(lián)合化療方案如下:
多菌型(包括LL、BL、BB及少數(shù)BT),初診時(shí)有一個(gè)以上部位皮膚涂片細(xì)菌指數(shù)BI≥2:
藥物 | >15歲 | 10~14歲 | 服法 |
利福平 | 600mg×1/月 | 450mg× 1/月 | 看服 |
氯苯吩嗪 | 300mg× 1/月 或50mg/日 | 200mg× 1/月 50mg/隔日 | |
氨苯砜 | 100mg/日 | 50mg/日 | 看服 |
連續(xù)用藥2年以上,或細(xì)菌轉(zhuǎn)移為止。
少菌型(包括TT、部分BT及未定類),BI>2:
藥 物 | >15歲 | 10 ~14歲 | 服法 |
利福平 | 600mg×1/月 | 450mg×1/月 | 著服 |
氨苯砜 | 100mg/日 | 50mg/日 | 自服 |
連續(xù)用藥6個(gè)月。
2、免疫療法正在研究的活卡介苗加死麻風(fēng)菌的特異免疫治療可與聯(lián)合化療同時(shí)進(jìn)行。其他如轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑等可作為輔助治療。
3、麻風(fēng)反應(yīng)的治療 酌情選用反應(yīng)停(酞咪哌酮)、皮質(zhì)類固醇激素、氯苯吩嗪、雷公滕、靜脈封閉及抗組胺類物物等。
4、并發(fā)癥的處理 足底慢性潰瘍者,注意局部清潔,防止感染,適當(dāng)休息,必要時(shí)須擴(kuò)創(chuàng)或植皮;握,加強(qiáng)鍛煉、理療、針灸,必要時(shí)作矯形手術(shù)。
5、臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)LL及BB:皮損消失,近一年內(nèi)神經(jīng)干無壓痛和一年內(nèi)無麻風(fēng)反應(yīng)連續(xù)12個(gè)月查菌陽性,組織病理無麻風(fēng)性改變,抗酸染色陰性。TT:皮損消退,近一年內(nèi)神經(jīng)干無壓痛,感覺恢復(fù)或部分恢復(fù)。一年內(nèi)無麻風(fēng)反應(yīng),3個(gè)月查菌一次,連繼4次陰性,組織病理無麻風(fēng)性改變。未定類:查菌陽性者與LL同,查菌陰性者與TT同。
為預(yù)止愈者后復(fù)發(fā),常采用氨苯砜作鞏固治療,LL及BB,需長期甚至終身用藥;對(duì)TT,需3年以上。