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普通外科學(xué):第二節(jié) 頸部腫瘤

一、概述頸部的炎癥、腫瘤、畸形等均可表現(xiàn)為頸部腫塊,臨床上甚為多見(jiàn),其中不少是惡性腫瘤。因此,頸部腫塊的鑒別診斷有重要意義。圖2-3 頸部解剖分區(qū)(一)頸部解剖分區(qū):頸部以胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣為界,可分為頸前、頸側(cè)和頸后三個(gè)區(qū)。頸前區(qū)為兩側(cè)胸鎖乳突…

一、概述

頸部的炎癥、腫瘤、畸形等均可表現(xiàn)為頸部腫塊,臨床上甚為多見(jiàn),其中不少是惡性腫瘤。因此,頸部腫塊的鑒別診斷有重要意義。

圖2-3 頸部解剖分區(qū)

(一)頸部解剖分區(qū):頸部以胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣為界,可分為頸前、頸側(cè)和頸后三個(gè)區(qū)。頸前區(qū)為兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣的部分:以舌骨為界、又分為頜下頦下區(qū)和頸前正中區(qū)。頸側(cè)區(qū)為胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣的部分。又分為胸鎖乳突肌區(qū)和頸后三角區(qū),頸后三角區(qū)又被肩胛舌骨肌分為肩胛舌骨肌斜方肌區(qū)和鎖骨上窩。頸后區(qū)為兩側(cè)斜方肌前緣后方f1411.cn/yaoshi/部分。

(二)頸部腫塊分類(lèi):按病理性質(zhì),頸部腫塊可分為:

1.腫瘤

①原發(fā)性腫瘤:包括淋巴細(xì)胞肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、何杰金氏病等。

②轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤:原發(fā)灶多在口腔、鼻咽部、甲狀腺、肺、縱膈、乳房、胃腸道和胰腺等處。

2.炎癥

急性、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核、涎腺炎、軟組織化膿感染等。

3.先天性畸形

甲狀腺舌管囊腫或瘺,胸腺咽管囊腫或瘺、囊狀淋巴管瘤、頦下皮樣囊腫等。

(三)頸部腫塊的診斷

1.病史:要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、發(fā)病年齡、腫塊最初發(fā)生部位、發(fā)展速度與全身癥狀等。

2.體檢:主要看腫塊的部位、形狀、大小、數(shù)目、表面顏色、腫塊周?chē)艹溆闆r、活動(dòng)頸部或吞咽對(duì)腫塊的影響等。檢查時(shí)應(yīng)用平坦手指掌面,檢查腫塊的大小、數(shù)目、形狀、及活動(dòng)度、硬度、表面是否光滑、有無(wú)壓痛及波動(dòng)或震顫感。腫塊與周?chē)M織及大血管的關(guān)系。惡性腫瘤一般質(zhì)硬、固定、表面多不光滑,無(wú)壓痛。炎性腫塊有明顯壓痛并有白血球增高等現(xiàn)象。動(dòng)脈瘤有擴(kuò)張性波動(dòng)和震顫感,平滑。海綿狀血管瘤質(zhì)軟,表面不平呈淡蘭色。囊腫有波動(dòng)感,平滑,加壓不能使其縮小。來(lái)自甲狀腺的包塊或隨吞咽上下活動(dòng)。

頸部腫塊,特別是懷疑為轉(zhuǎn)移性癌腫時(shí),應(yīng)詳細(xì)檢查甲狀腺、口腔、鼻咽部。頸部發(fā)現(xiàn)多個(gè)淋巴結(jié)腫大,應(yīng)檢查周身淋巴結(jié)及肝、脾等。鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大,應(yīng)檢查肺、乳房、胃腸道、胰腺等臟器。急性炎性腫塊應(yīng)伴有發(fā)燒、脈搏增快等全身癥狀。

3.化驗(yàn)及X線(xiàn)檢查:血象檢查對(duì)惡性淋巴瘤和炎性腫塊的診斷有一定意義,胸部X光片對(duì)肺結(jié)核、肺癌、縱膈腫瘤的診斷有價(jià)值,X線(xiàn)鋇餐檢查對(duì)胃腸腫瘤的發(fā)現(xiàn)有幫助。

4.病理檢查:頸部腫塊診斷不明,特別是疑為惡性腫瘤時(shí),可切取活組織做病理檢查,在切取活組織時(shí),如遇有組織軟韌的腫塊,應(yīng)先做診斷性穿刺,觀察有無(wú)血液流出,以免將血管性腫物切開(kāi)而導(dǎo)致嚴(yán)重出血。

二、常見(jiàn)頸部腫塊

(一)甲狀舌骨囊腫(瘺):系未完全退化的甲狀腺舌管或上皮所引起。甲狀腺舌管在胎兒發(fā)育至第三周時(shí)出現(xiàn),其上端在原口腔底部,其下端發(fā)生在甲狀腺,至胎兒第五周時(shí)退化。其上端段留為舌根部孔。

甲狀腺舌骨囊腫通常位于頸部中線(xiàn)、舌骨下,呈園形,直徑約2-3厘米,表面光滑無(wú)壓痛。檢查時(shí)囊腫固定,不能向上及左右推移,但吞咽或伸舌時(shí)腫塊向上移動(dòng)為其特征。大而淺表的囊腫透光試驗(yàn)陽(yáng)性,較小的囊腫可捫到一條索帶連接舌骨。在青春期,由于囊內(nèi)分泌物潴留或并發(fā)感染,囊腫可破潰形成瘺管,瘺管可向上延伸,緊貼舌骨前后或穿過(guò)舌骨直達(dá)盲孔,由瘺口經(jīng)常排出半透明粘液,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后,瘺管可暫時(shí)愈合而結(jié)痂,不久又因分泌物潴留而破潰,這樣時(shí)發(fā)時(shí)愈,在瘺口上方可捫及一條向舌骨方向潛行的索帶組織。

圖2-4 甲狀腺舌管的解剖途徑

治療方法是將囊腫或瘺管全部切除,必須將囊腫或瘺管連同舌骨中段完整切除,并切除舌骨上方與其相鄰的肌肉,直達(dá)舌根盲孔,方能保證不再?gòu)?fù)發(fā)。

(二)囊狀水瘤:頸部囊狀水瘤來(lái)源于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合處的頸淋巴囊,囊壁由內(nèi)皮細(xì)胞和結(jié)蒂組織構(gòu)成,呈多房性,由于輸出淋巴管的阻塞,淋巴液不能回流入靜脈系統(tǒng)而積潴于淋巴囊內(nèi)形成水瘤,囊狀水瘤具有浸潤(rùn)性,可延伸至鄰近間隙組織和器官。

頸部囊狀水瘤多于新生兒期發(fā)現(xiàn),有時(shí)可延至1~2歲方才就診。臨床特征是頸后三角區(qū),鎖骨上方有一軟的囊性腫塊,界限不清,無(wú)觸痛,透光試驗(yàn)陽(yáng)性,不易被壓痛,皮膚顏色無(wú)改變,囊狀水瘤內(nèi)有出血時(shí),皮膚可呈黃色。

治療方法是手術(shù)切除,一般應(yīng)在出生后1~2月內(nèi)早期手術(shù),以免囊狀水瘤增大而浸潤(rùn)周?chē)M織。如就診較晚,水瘤較大不能完全切除時(shí),殘留部分囊壁須用高濃度碘酒涂擦,以破壞囊壁內(nèi)膜,倘水瘤侵入縱膈或腋窩一期切除有困難時(shí)可分期手術(shù)。

(三)頸部淋巴結(jié)結(jié)核本病初起無(wú)疼痛,進(jìn)行性腫大多顆淋巴結(jié),累及單側(cè)或雙側(cè)頸深淋巴結(jié)以及腮部、枕骨下、頜下與鎖骨上淋巴結(jié)群,病期常為1~3月或更長(zhǎng)。呈多顆淋巴結(jié)腫大、散在性、可推動(dòng)。隨疾病發(fā)展可融合成團(tuán)塊、固定、不能推動(dòng),最后干樣壞死,形成寒性膿腫,破潰后形成慢性竇道。胸部X光片可能顯示結(jié)核病灶。

本病全身可采用抗癆療法,少數(shù)局限性可推動(dòng),而較大淋巴結(jié),可以手術(shù)切除。形成寒性膿腫而未破潰者,可穿刺吸膿并注入抗癆藥物,已破潰形成慢性膿性竇道者,可切開(kāi)刮除并用抗癆藥物換藥。

(四)頸部惡性腫瘤:

1.惡性淋巴瘤:(包括淋巴細(xì)胞肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、何杰金氏病)是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤。多見(jiàn)于男性青壯年,腫大淋巴結(jié)常首先出現(xiàn)于一側(cè)或兩側(cè)的頸側(cè)區(qū),散在、稍硬、無(wú)壓痛、尚活動(dòng),以后腫大的淋巴粘連成團(tuán),生長(zhǎng)迅速,腋窩、腹股溝淋巴結(jié)和肝脾腫大,并有不規(guī)則的高熱。血象檢查對(duì)診斷雖有一定幫助,但明確診斷往往取決于淋巴結(jié)的病理檢查。

2.轉(zhuǎn)移性腫瘤:約占頸部惡性腫瘤的3/4,為尋找原發(fā)癌①首先問(wèn)診可能原發(fā)癌的癥狀,如鼻堵、聽(tīng)力障礙、食物通過(guò)不暢、胃腸癥狀、咳嗽等,再做可能原發(fā)灶的確診性檢查。②f1411.cn/wszg/從轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位推斷原發(fā)癌。僅有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,原發(fā)癌多在鎖骨下臟器,應(yīng)將注意力集中在乳腺、肺、食道、胃腸等臟器。其他頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,原發(fā)癌絕大多數(shù)是由頭頸部管腔臟器(如鼻咽、上頜、喉、口腔等)和甲狀腺而來(lái),應(yīng)對(duì)以上器官進(jìn)行仔細(xì)檢查。③從頭頸部癌的好發(fā)轉(zhuǎn)移部位推斷原發(fā)癌?谇话┝馨娃D(zhuǎn)移多在頜下部與頸上部、下頜角附近。鼻咽癌轉(zhuǎn)移90%以上在頸深上部,下頜角與乳突之間,繼之頸中部、頸下部亦可累及。喉癌與下咽部癌多轉(zhuǎn)移至頸動(dòng)脈分叉處,下達(dá)胸鎖乳突肌深部,甲狀腺癌好轉(zhuǎn)移至其鄰近的鎖骨上淋巴結(jié)以及頸后三角區(qū)內(nèi)。④從病理學(xué)診斷推斷原發(fā)癌。上述方法仍不能確診者,可行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,或淋巴結(jié)摘除病理學(xué)檢查,分化型甲狀腺癌,從轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的組織學(xué)所見(jiàn)多可確診。鼻咽癌、舌根部癌多為低分化鱗狀上皮癌與移行上皮癌。僅鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,證明為鱗狀上皮癌者,多為肺癌、食道癌或子宮頸癌。證明為腺癌者,多為胃、腸癌與胰腺癌

(五)慢性淋巴結(jié)炎,常見(jiàn)、多斷發(fā)于頭、面、頸部和炎癥病灶。腫大的淋巴結(jié)常散見(jiàn)于頸側(cè)區(qū)或頜下頦下區(qū),多如綠豆蠶豆樣大小,較扁平,硬度中等,表面光滑,能推動(dòng),有輕度壓痛或無(wú)壓痛。

慢性淋巴結(jié)炎常須與頸部淋巴結(jié)核、惡性淋巴瘤、頸部轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)行鑒別,為了避免延誤治療,必要時(shí)應(yīng)切除腫大淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢查。

慢性淋巴結(jié)炎本身不需治療,它的治療重點(diǎn)在于原發(fā)炎癥病灶。

(六)常見(jiàn)頸部腫塊鑒別診斷表

1、頜下頦下區(qū)
頜下腺炎,頦下皮樣囊腫
2、頸前正中區(qū)
甲狀腺舌骨囊腫和瘺,各種甲狀腺疾病,甲狀旁腺腫瘤
3、頸側(cè)區(qū)
(1)單發(fā)性腫塊
脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、唾液腺腫瘤、胸腺咽管囊腫和瘺、囊狀淋巴管瘤、頸動(dòng)脈體瘤、血管瘤、嗜酸性肉芽腫、癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、惡性淋巴瘤、局限性急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核
(2)多發(fā)性腫塊
急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性淋巴瘤、癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
4、鎖骨上窩(區(qū))
轉(zhuǎn)移性腫瘤(胃癌在左側(cè),單發(fā)或多發(fā),肺癌、食管癌、乳癌,單發(fā)或多發(fā))淋巴結(jié)結(jié)核(單側(cè)常多發(fā))
5、頸后區(qū)
纖維瘤、脂肪瘤(也可發(fā)生于其他區(qū))

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