閉塞性動(dòng)脈疾病包括可導(dǎo)致心肌梗死的冠狀動(dòng)脈疾病和周圍動(dòng)脈疾病。后者主要累及腹主動(dòng)脈和它的主要分支及下肢動(dòng)脈。其他的周圍動(dòng)脈疾病有伯格病、雷諾病和手腳發(fā)紺癥。
多數(shù)周圍動(dòng)脈疾病的患者均有動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化是指因脂質(zhì)在動(dòng)脈管壁內(nèi)膜下沉積使動(dòng)脈逐漸狹窄的一類疾病。然而，也可因其他原因如血栓導(dǎo)致動(dòng)脈部分或完全閉塞。動(dòng)脈狹窄，所供血的區(qū)域沒有足夠的血液供應(yīng)，可導(dǎo)致突然的(急性)或逐漸發(fā)生的(慢性)局部缺血。為了有效的預(yù)防周圍動(dòng)脈疾病，應(yīng)降低動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素如吸煙、肥胖、高血壓及高膽固醇血癥。糖尿病也是周圍動(dòng)脈疾病的主要原因之一，有效控制糖尿病可推遲動(dòng)脈疾病的發(fā)生。一旦發(fā)生周圍動(dòng)脈疾病，治療主要是針對其并發(fā)癥如行走時(shí)嚴(yán)重的腿部痙攣、心絞痛、心律失常、心衰、心肌梗死、腦卒中和腎功能衰竭。
腹主動(dòng)脈和它的主要分支可突然或逐漸閉塞。常見的急性、完全閉塞的原因有動(dòng)脈血流帶來的栓子栓塞動(dòng)脈、動(dòng)脈狹窄處形成血凝塊(血栓形成)或動(dòng)脈壁撕裂(主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤)。慢性閉塞的原因常為動(dòng)脈粥樣硬化；偶為動(dòng)脈壁肌肉的異常增生及動(dòng)脈外的包塊壓迫如動(dòng)脈周圍的腫瘤。
小腸血流供應(yīng)阻斷
腸道的大部分血液由腸系膜上動(dòng)脈供給。當(dāng)這支動(dòng)脈阻斷時(shí)，腸道組織將發(fā)生壞死。
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【癥狀】
腸系膜上動(dòng)脈是腹主動(dòng)脈的主要分支，供應(yīng)腸道的大部分血液。腸系膜上動(dòng)脈急性、完全閉塞屬急診范疇。病人突然起病，有劇烈的腹痛。病初，常有嘔吐及腸蠕動(dòng)亢進(jìn)；腹部觸痛，但其程度通常不如主觀感覺嚴(yán)重，且觸痛范圍廣泛、定位不清；可有輕微的腹脹。起病初期，醫(yī)生用聽診器在腹部聽診，可發(fā)現(xiàn)腸鳴減弱；以后，腸鳴消失。可有便血，起初僅通過實(shí)驗(yàn)室檢查才能發(fā)現(xiàn)，不久肉眼可見血便。隨著腸壞死，患者血壓降低，然后進(jìn)入休克。
腸系膜上動(dòng)脈慢性狹窄的典型表現(xiàn)為餐后30～60分鐘腹痛，因?yàn)榇藭r(shí)食物消化需增加腸道的血供。疼痛較恒定，程度較重，多位于臍周。由于腹痛，患者常害怕進(jìn)食，導(dǎo)致體重明顯下降。由于血供減少，營養(yǎng)物質(zhì)吸收減少，也是患者體重減輕的原因之一。
當(dāng)血凝塊進(jìn)入一側(cè)腎動(dòng)脈時(shí)，可在同側(cè)突然發(fā)生疼痛并出現(xiàn)血尿。一側(cè)或兩側(cè)腎動(dòng)脈的逐漸阻塞常見于動(dòng)脈粥樣硬化，可引起高血壓(腎性高血壓)，這類高血壓約占所有高血壓的5%。
主動(dòng)脈遠(yuǎn)端分成兩支即左、右髂動(dòng)脈，后者位于骨盆內(nèi)。當(dāng)主動(dòng)脈遠(yuǎn)端突然阻塞時(shí)，患者兩條腿立即出現(xiàn)疼痛，顏色蒼白，溫度降低，腿部失去知覺且捫不到動(dòng)脈搏動(dòng)。
當(dāng)主動(dòng)脈遠(yuǎn)端或一側(cè)髂動(dòng)脈逐漸發(fā)生狹窄時(shí)，患者表現(xiàn)為行走時(shí)肌肉乏力，臀部、大腿及小腿疼痛。主動(dòng)脈遠(yuǎn)端或兩側(cè)髂動(dòng)脈發(fā)生狹窄時(shí)，男性患者常出現(xiàn)陽痿。如腹股溝與膝關(guān)節(jié)之間的動(dòng)脈(股動(dòng)脈)發(fā)生狹窄，患者典型表現(xiàn)為行走時(shí)小腿肌肉疼痛、乏力，梗阻遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失。
【治療】
腸系膜上動(dòng)脈突然閉塞的患者能否存活、腸道是否可以恢復(fù)均取決于血供恢復(fù)的時(shí)間。為了爭取時(shí)間，醫(yī)生甚至不給患者作X線檢查就進(jìn)行急診手術(shù)。如醫(yī)生懷疑患者有腸系膜上動(dòng)脈閉塞，應(yīng)立即手術(shù)盡快恢復(fù)腸道血供，挽救患者的生命。
當(dāng)腸道血流逐漸阻塞時(shí)，硝酸甘油可緩解疼痛，但只有手術(shù)才能消除阻塞。可通過超聲多普勒和血管造影檢查，了解阻塞的程度及是否需要手術(shù)治療。
肝動(dòng)脈和脾動(dòng)脈(分別給肝臟和脾臟供血)血栓的危險(xiǎn)低于腸道血管閉塞。肝、脾動(dòng)脈阻塞可導(dǎo)致部分肝或脾受損，但很少手術(shù)治療。
及早手術(shù)摘除腎動(dòng)脈血栓可使腎功能恢復(fù)。腎動(dòng)脈的慢性阻塞，有時(shí)可考慮作血管成形術(shù)(將氣囊插入動(dòng)脈并擴(kuò)張，使阻塞緩解的手術(shù))，但常需外科手術(shù)清除梗阻或作旁路手術(shù)。
急診手術(shù)可解除腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端的急性閉塞。有時(shí)可注射溶栓藥物如尿激酶溶解血栓，但手術(shù)更易成功。
下肢動(dòng)脈逐漸狹窄，首發(fā)癥狀是活動(dòng)時(shí)下肢肌肉疼痛、痙攣及乏力；這稱為間歇性跛行，在快速行走或上坡時(shí)癥狀出現(xiàn)更早，程度更重。疼痛的部位最常見是小腿，但也可在腳、大腿、股部或臀部出現(xiàn)，與動(dòng)脈狹窄的部位有關(guān)。休息后疼痛可以緩解。通常，患者坐或站1～5分鐘后疼痛緩解又可行走直到再次出現(xiàn)疼痛。上肢動(dòng)脈狹窄活動(dòng)時(shí)可引起同樣類型的疼痛。
隨著病情加重，患者不出現(xiàn)疼痛的行走時(shí)間越來越短，甚至休息時(shí)也感覺疼痛。疼痛常從下肢遠(yuǎn)端或腳開始，是一種嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛；抬高患肢疼痛加重；疼痛影響睡眠。為減輕疼痛，患者休息時(shí)常將腳垂于床邊或采取坐位、下肢下垂的姿勢。
由于嚴(yán)重血供不足，腳發(fā)涼常有麻木感。皮膚干燥、有鱗屑，指甲和頭發(fā)生長不良。隨著動(dòng)脈狹窄加重，可發(fā)生潰瘍，尤其易在受傷后出現(xiàn)。典型的潰瘍出現(xiàn)在腳趾、腳后跟，偶見于小腿。下肢可以萎縮。嚴(yán)重的閉塞可導(dǎo)致組織壞死(壞疽)。
下肢或上肢動(dòng)脈急性、完全的閉塞時(shí)，患者感覺劇烈疼痛，患肢變冷、麻木。顏色蒼白或帶藍(lán)色(發(fā)紺)。閉塞以下動(dòng)脈搏動(dòng)消失。
下肢動(dòng)脈
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【診斷】
根據(jù)患者敘述的癥狀及檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢某點(diǎn)以下動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，醫(yī)生可懷疑動(dòng)脈閉塞存在�？捎脦追N方法估計(jì)患肢的血流情況：如上臂和踝部血壓的比較，正常時(shí)踝部血壓至少是上臂血壓的90%，但當(dāng)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)踝部血壓低于上臂血壓的50%。
進(jìn)一步確診的檢查有：超聲多普勒，將探頭放在梗阻部位的皮膚表面，f1411.cn/pharm/根據(jù)血流回聲了解阻塞的程度。彩色多普勒是一種更完善的超聲技術(shù)，根據(jù)動(dòng)脈內(nèi)血流速度不同，它產(chǎn)生不同顏色的圖像。由于超聲檢查不需要注射造影劑，因此盡可能用來替代血管造影。
血管造影：經(jīng)動(dòng)脈注射一種不透X線的藥物，然后在X線下觀察血流速度、動(dòng)脈管徑及有無阻塞。血管造影后可作血管成形術(shù)治療動(dòng)脈狹窄。
【治療】
在可能的情況下，間歇性跛行患者每天至少應(yīng)步行30分鐘，感覺疼痛時(shí)則停止行走，疼痛緩解后，再開始行走。通過這種鍛煉，�？裳娱L患者的無痛行走距離，這可能與鍛煉改善肌肉功能并使供應(yīng)肌肉的側(cè)支循環(huán)增加有關(guān)。動(dòng)脈閉塞患者應(yīng)禁止用任何類型的煙草。抬高床頭10～15cm增加下肢的血流量。
可使用己酮可可堿一類的藥物盡量改善肌肉的供氧。其他藥物如鈣拮抗劑、阿司匹林也是有益的。有時(shí)β受體阻滯劑(可減低冠心病患者的心率、降低心肌耗氧量)可加重下肢動(dòng)脈閉塞患者的癥狀。
腳部護(hù)理
護(hù)理腳的目的是為了保護(hù)腳部血循環(huán)，預(yù)防血循環(huán)不良的并發(fā)癥。對腳有潰瘍的患者，必須仔細(xì)護(hù)理，防止病變進(jìn)一步加重造成截肢。保持潰瘍清潔，每天用中性肥皂水或鹽水沖洗，然后用清潔、干燥的敷料包扎�；颊邞�(yīng)嚴(yán)格臥床休息并抬高床頭。糖尿病患者必須盡可能控制血糖。腳的血循環(huán)不良或糖尿病患者，如腳潰瘍7天以上未愈合，應(yīng)去找醫(yī)生診治。通常要使用抗生素。如潰瘍感染，常常給口服抗生素。潰瘍愈合需幾周，甚至幾個(gè)月時(shí)間。
下肢循環(huán)不良患者應(yīng)使用下述自我保健措施和預(yù)防方法：
·每天用溫水洗足，使用中性肥皂，擦干皮膚。
·干性皮膚者使用護(hù)膚油，如羊毛脂。
·使用非藥物粉劑保持足部干燥。
f1411.cn/wsj/·剪足趾甲不要太短。
·請足醫(yī)治療雞眼或胼胝。
·不使用粘著的或粗糙的化學(xué)藥品。
·每天換襪，經(jīng)常換鞋。
·不穿緊身吊帶襪或緊口彈力長襪。
·穿松軟的羊毛襪使足部保暖。
·不使用熱水袋或加熱墊保暖。
·鞋要合足，足趾不受擠壓。
·如足有畸形需要特制鞋，應(yīng)詢問足醫(yī)�！げ淮┩闲虺嘧阕呗�。
血管成形術(shù)
醫(yī)生常在血管造影后，立即作血管成形術(shù)。血管成形術(shù)是將帶有球囊的導(dǎo)管插入動(dòng)脈狹窄處，然后給球囊充氣以解除梗阻�；颊咦餮艹尚涡g(shù)僅需住院1～2天，避免了施行大手術(shù)，患者術(shù)中無痛苦，但要躺在硬的X線臺上，有些不舒服。可給少量的止痛藥，一般不需要用麻醉。術(shù)后可使用肝素，預(yù)防手術(shù)部位形成血栓。很多醫(yī)生更愿意使用血小板抑制劑如阿司匹林等防止血栓形成�？赏ㄟ^超聲檢查了解手術(shù)的效果及狹窄是否復(fù)發(fā)。
如動(dòng)脈狹窄范圍較廣泛，閉塞血管長度較長或動(dòng)脈有嚴(yán)重、廣泛的硬化，都不宜作血管成形術(shù)。動(dòng)脈狹窄處有血栓形成、栓子脫落阻塞遠(yuǎn)端血管或血液滲入動(dòng)脈內(nèi)膜使管壁腫脹，導(dǎo)致血流阻斷、出血(多見于使用肝素預(yù)防血栓)等，需外科手術(shù)治療。
除球囊外，激光、機(jī)械切割、超聲導(dǎo)管、支架等器械也常用于緩解血管閉塞，但沒有一種方法特別有效。
外科手術(shù)
手術(shù)可緩解癥狀、治愈潰瘍、避免截肢。如梗死的范圍很小，醫(yī)生可只將血栓取出，也可作旁路血管移植術(shù)，用合成材料制成的人造血管或從身體其他部位取的靜脈連接閉塞處上、下的動(dòng)脈。另一種方法是切除閉塞或狹窄的血管，用移植體代替。切斷閉塞部位附近的神經(jīng)(交感神經(jīng)切斷術(shù))防止動(dòng)脈痙攣，對有些病例是很有效的。
在不得不截肢來切除感染組織、緩解持續(xù)性疼痛及阻止壞疸繼續(xù)惡化時(shí)，應(yīng)盡可能少切除肢體，尤其要準(zhǔn)備安置假肢時(shí)。
伯格病(血栓閉塞性脈管炎)是由中、小動(dòng)脈和靜脈炎性病變引起的閉塞性脈管病，常與吸煙有關(guān)。
伯格病多見于20～40歲的吸煙男性，僅有5%的患者為女性。盡管此病原因不明，但只有吸煙者才患病，且繼續(xù)吸煙可使病情加重。然而，在吸煙者中只有少數(shù)患伯格病，可能是因?yàn)檫@些人比其他人更敏感。吸煙為什么會(huì)引起該病及怎樣引起尚不清楚。
【癥狀】
上肢及下肢逐漸出現(xiàn)血供減少的癥狀，從指尖或腳趾開始，漸漸向近端發(fā)展到上肢或下肢，最終引起壞疽。大約40%的患者患過靜脈炎，特別是淺靜脈炎或腳和下肢動(dòng)脈炎。在體征出現(xiàn)之前，患者常有患肢發(fā)涼、麻木、刺痛或灼痛感。常有雷諾現(xiàn)象，肌肉攣縮，常出現(xiàn)在腳弓或小腿處，而很少見于手、臂及大腿。隨著阻塞程度加重，疼痛亦加重且持續(xù)時(shí)間延長。在病程早期，即可出現(xiàn)潰瘍或壞疸。患者常感覺手腳發(fā)冷、出汗、發(fā)紺，可能是神經(jīng)對劇烈、持續(xù)性疼痛的反應(yīng)。
【診斷】
50%以上患者有一支或多支足或腕部動(dòng)脈的搏動(dòng)減弱或消失。將患肢抬高至高于心臟平面時(shí)，受累的手、腳、手指、腳趾顏色變白，而當(dāng)患肢低于心臟時(shí)，顏色變紅。常有一個(gè)或多個(gè)手指或腳趾發(fā)生潰瘍及壞疽。
超聲檢查可發(fā)現(xiàn)病變手、手指、腳、腳趾血壓降低，血流減少。血管造影(動(dòng)脈的X線檢查)顯示閉塞的動(dòng)脈及其他血循環(huán)異常，尤其是手和腳。
【治療】
伯格病患者必須戒煙，否則會(huì)加重病情導(dǎo)致截肢�；颊邞�(yīng)避免受涼；避免寒冷、高溫引起的損傷及化學(xué)物質(zhì)如治療雞眼及胼胝用的碘酒、酸的損傷；避免不合適的鞋子或足部小手術(shù)(如修剪胼胝)引起的損傷；真菌感染；引起動(dòng)脈收縮的藥物等。
除有壞疽、潰瘍及靜息痛的患者需臥床休息外，其他患者可每天步行兩次，每次15～30分鐘。用帶有腳跟墊的繃帶、泡沫橡皮靴等保護(hù)患腳。將床頭抬高15～20cm，利用重力作用幫助血流通過動(dòng)脈�？墒褂眉和煽蓧A、鈣拮抗劑或血小板抑制劑如阿司匹林，當(dāng)梗阻是由血管痙攣引起時(shí)效果更好。
如患者戒煙后仍有動(dòng)脈阻塞，可手術(shù)切斷病變附近神經(jīng)，解除痙攣，改善局部血循環(huán)。由于受累的動(dòng)脈太小，很少作旁路手術(shù)。
這類疾病大多由于上、下肢動(dòng)脈痙攣所致，也可由血管畸形或控制動(dòng)脈舒縮的神經(jīng)(交感神經(jīng))病變引起。這種神經(jīng)病變也可能是動(dòng)脈粥樣硬化局部缺血的結(jié)果。
雷諾病和雷諾現(xiàn)象是指由小動(dòng)脈痙攣所致的皮膚蒼白、潮紅，繼而發(fā)紺的現(xiàn)象，常見于指、趾。
如無明確的病因，稱為雷諾病；反之，如有明確病因則稱為雷諾現(xiàn)象。有時(shí)，起初病因不明，但在2年內(nèi)常可明確病因。60%～90%的雷諾病患者為青年女性。
【病因】
可能的病因包括：硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈粥樣硬化、甲狀腺功能低下、神經(jīng)病變、創(chuàng)傷和對某些藥物的反應(yīng)如麥角、二甲麥角新堿。一些雷諾現(xiàn)象的患者伴有偏頭痛、變異型心絞痛、肺動(dòng)脈高壓，這表明雷諾現(xiàn)象動(dòng)脈痙攣的原因可能與這些疾病相似。任何可刺激交感神經(jīng)的因素如情緒激動(dòng)、寒冷均可導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣。
【癥狀和診斷】
寒冷刺激�？裳杆僬T發(fā)指、趾小動(dòng)脈痙攣。痙攣持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)以上。指、趾變蒼白常為間歇性發(fā)作，可有一個(gè)或一個(gè)以上的指、趾受累或一個(gè)指、趾的局部受累，皮膚出現(xiàn)潮紅、蒼白的變化。發(fā)作后期，受累區(qū)域皮膚比通常更紅或發(fā)紺。常無劇痛，但有麻木、刺痛、灼痛感。加溫后手、腳的顏色和感覺恢復(fù)。但當(dāng)有雷諾現(xiàn)象長期存在(特別是伴有硬皮病者)時(shí)，指、趾的皮膚將會(huì)發(fā)生永久性改變，皮膚變得光滑、發(fā)亮、繃緊。指、趾尖上，可出現(xiàn)小的、痛性潰瘍。
為了鑒別動(dòng)脈閉塞和動(dòng)脈痙攣常在患肢暴露于寒冷前后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。
【治療】
避免身體和四肢受冷，給予緩和的鎮(zhèn)靜劑，可使輕度雷諾病患者病情得到控制。由于尼古丁可使血管舒縮，因此患者必須戒煙。對少數(shù)患者，松弛技術(shù)如生物反饋療法可緩解血管痙攣。常用哌唑嗪、硝苯吡啶治療雷諾病。有時(shí)，苯氧芐胺、甲基多巴、己酮可可堿也有幫助。當(dāng)患者有進(jìn)行性的勞動(dòng)力喪失或其他治療無效時(shí)，手術(shù)切斷交感神經(jīng)可以緩解癥狀，但只能維持1～2年。這種手術(shù)稱為交感神經(jīng)切斷術(shù)，雷諾病患者施行該手術(shù)療效常優(yōu)于雷諾現(xiàn)象患者。
控制原發(fā)病可緩解雷諾現(xiàn)象。苯氧芐胺可能有幫助。縮血管的藥物(如β拮抗劑、可樂寧、麥角制劑)可加重雷諾現(xiàn)象。
手腳發(fā)紺是指不明原因的皮膚小血管痙攣引起的雙手，偶見雙腳皮膚持續(xù)、無痛性發(fā)紺。
本病多見于婦女，不伴有閉塞性動(dòng)脈疾病。指(趾)和手、腳皮膚持續(xù)發(fā)涼、顏色青紫、多汗；可伴有腫脹。發(fā)紺在寒冷環(huán)境中加重，溫暖環(huán)境中減輕。不伴有疼痛及皮膚的損傷。
根據(jù)持續(xù)發(fā)紺，患肢脈搏正�？勺鞒鲈\斷。通常不需要治療�？墒褂醚軘U(kuò)張藥，但常無明顯幫助。偶爾作交感神經(jīng)切斷，緩解癥狀。
