(一)概論
臨床醫(yī)生經(jīng)常為病人的診斷、治療作出決定。這些臨床決定亦即臨床決策(clinical decision)。所謂決策(decision making)就是為達(dá)到同一目標(biāo)在眾多可以采取的方案中選擇最佳方案。在臨床處理病人的病情時(shí),由于疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,診治方法多種,有些藥物還可能產(chǎn)生一些不良反應(yīng),患者的心理變化等等,促使醫(yī)師在考慮上述情況后作出全面和合理的選擇。
決策分析的基本步驟有以下四步:
1.供臨床選擇的治療方法有時(shí)很多,此時(shí)要篩除一些“劣”的決策,有利于下一步的分析。
2.確定各決策可能的后果,并設(shè)置各種后果發(fā)生的概率。
3.確定決策人的偏愛(ài),并對(duì)效用賦值。
4.在以下三步基礎(chǔ)上去選擇決策人最滿(mǎn)意的決策,即期望效用最大的決策。
(二)診斷決策樹(shù)模型
臨床決策分析的模型很多,為說(shuō)明診斷決策問(wèn)題,在此介紹決策樹(shù)模型。決策樹(shù)(de-cision tree)是一種能夠有效地表達(dá)復(fù)雜決策問(wèn)題的數(shù)學(xué)模型。
決策樹(shù)由一些決策點(diǎn)、機(jī)會(huì)點(diǎn)和決策枝、機(jī)會(huì)枝組成。一般用圓圈“○”表示機(jī)會(huì)點(diǎn),發(fā)生的結(jié)果不在醫(yī)師的控制之下;小方框“□”表示決策點(diǎn),在決策點(diǎn),醫(yī)師必須在幾種方案中選取一種;決策點(diǎn)相應(yīng)的分枝稱(chēng)為決策枝;機(jī)會(huì)點(diǎn)相應(yīng)的分枝稱(chēng)為機(jī)會(huì)枝。
下面介紹由Jc Sisson等人的一個(gè)關(guān)于胰腺癌的決策樹(shù)模型(圖6-4)。
圖6-4 對(duì)疑似胰腺癌患者的診斷決策樹(shù)(Lowenthal.1976)
胰腺癌常常難以在疾病的早期作出診斷,當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)癌腫已有轉(zhuǎn)移,患者多在短期內(nèi)死亡。最可能患胰腺癌者包括40歲以上,中腹部疼痛持續(xù)1~3周的人。假設(shè)這類(lèi)人中胰腺癌的發(fā)生率為12%。如有一種不冒什么風(fēng)險(xiǎn)的早期診斷方法對(duì)胰腺癌的檢出率為80%(敏感度),但對(duì)有類(lèi)似癥狀的非胰腺癌患者的假陽(yáng)性率為5%,用此法診斷確診的胰腺癌患者手術(shù)死亡率為10%,治愈率為45%。
根據(jù)上述疾病概率,診斷概率和死亡、治愈概率,如對(duì)1000人進(jìn)行診斷、治療,其所獲得的益處,是否比不進(jìn)行診斷檢查和手術(shù)更大?可以用一個(gè)決策樹(shù)(圖6-4)進(jìn)行分析比較。
從以上決策樹(shù)可見(jiàn),不作該項(xiàng)檢查的死亡者為12例,均為胰腺癌病人。用該項(xiàng)檢查手術(shù)后死亡12.5人,其中有5例為非胰腺癌病人。而且新的檢查使44例非胰腺癌患者的胰腺功能因手術(shù)而可能受到損害。因此這項(xiàng)檢查對(duì)病人是弊大于利,不宜使用。
(三)治療決策分析
臨床上處理病人時(shí),常遇到這樣幾種情況:①不必作檢查,也不必治療,暫時(shí)觀(guān)察;②先做檢查,根據(jù)其結(jié)果酌情處理;③不用檢查,直接給予治療;④已作各方面檢查,但仍難以確診。對(duì)病人是否作進(jìn)一步治療,目前往往靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),F(xiàn)介紹閾值分析法即用定量分析方法判斷治療與否會(huì)更全面和準(zhǔn)確。
使用該法的前提是:只考慮一種疾病,病人患有該病或不患該病,雖經(jīng)各種檢查,但目前仍難以確診;現(xiàn)有一種療效肯定的治療方法可供采用。如果不及時(shí)治療,可能有發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn),而治療就肯定會(huì)帶來(lái)好處。閾值分析法原理:如果患者患某病的概率大于治療閾值,則應(yīng)給予治療;如果該病概率小于治療閾值,則可暫不治療作進(jìn)一步檢查。
根據(jù)可靠的病史資料,診斷檢查的準(zhǔn)確性,治療的效果以及檢查、治療的潛在危險(xiǎn)性,可以算出兩個(gè)閾值概率,即檢查閾值概率(T1)和治療閾值概率(T2)。
圖6-5 閾值概率與決策(麥良?jí)?1987)
根據(jù)病史和一般檢查結(jié)果估計(jì)患病概率P,假如某病人的患病概率P小于T1則選策略①,暫先觀(guān)察;P大于T2則選策略③,直接給予治療;P介于T1和T2之間,則選策略②,先做檢查。
根據(jù)以往資料得到治療的效益(B),治療的危險(xiǎn)性(R2),檢查的危險(xiǎn)性(R1),檢查的真陽(yáng)性率(TP),真陰性率(TN),假陽(yáng)性率(FP)和假陰性率(FN),按下式計(jì)算T1,T2:
(式6-5)(式6-6)
例:男性患者,60歲,上腹部疼痛,嘔血,上消化道鋇餐檢查提示胃大彎有一個(gè)2cm大小潰瘍。面對(duì)患者,醫(yī)師需作臨床決策,即:
下一步處理是胃鏡檢查,還是剖腹探查術(shù),或者兩者均無(wú)必要?結(jié)合病史及鋇餐檢查結(jié)果,再根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn),胃鏡科醫(yī)生與放射科醫(yī)生認(rèn)為患者f1411.cn/pharm/胃癌的概率約0.1。另外,年齡60歲其剖腹探查術(shù)死亡率(R2)為2%。早期手術(shù)的效益(B)為生存率提高33%,胃鏡檢查死亡率(R1)約0.005%,真陽(yáng)性TP為96%,假陽(yáng)性FP為2%。即已知B=0.33,R1=0.00005,R2=0.02,TP=0.96,F(xiàn)P=0.02,TN=0.98,F(xiàn)N=0.04。
把上述數(shù)據(jù)代入公式:
算出T1=0.0014,T2=0.60,患者的患病概率為0.1,處于T1和T2之間,選策略②,因此患者的處理應(yīng)是先做胃鏡檢查。
f1411.cn/rencai/由上述可見(jiàn),醫(yī)師在作出臨床決策之前,要設(shè)法了解各種狀態(tài)下發(fā)生的概率,從而使其所采取的策略更為合理。目前,臨床決策分析仍處于起步階段,臨床醫(yī)師一般習(xí)慣于根據(jù)自己的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣來(lái)作出臨床決策。隨著微型計(jì)算機(jī)在臨床上的應(yīng)用日益普遍,臨床信息的貯存和處理在各醫(yī)院廣泛開(kāi)展,將使臨床決策分析會(huì)得到不斷完善和發(fā)展。