（一)概述
發(fā)生于齒線下方的為肛門周圍癌，鱗狀細(xì)胞癌多發(fā)生于肛管及肛門周圍，由肛管和肛門周圍鱗狀上皮發(fā)生，常因肛瘺、痔、手術(shù)瘢痕、濕疣、化膿性汗腺炎及潛毛囊腫長期慢性刺激損傷引起。
1．病理早期為肛管和肛門周圍皮膚增厚，小結(jié)節(jié)突起，底較硬，皮膚干燥，活動、逐漸侵犯皮下組織。較長時(shí)間后表面糜爛，形成潰瘍，邊緣突起，向外翻轉(zhuǎn)，周圍形成顆粒狀結(jié)節(jié)。鱗癌可侵犯會陰、陰囊、陰唇及腹股溝淋巴結(jié)。傳播途徑由靜脈轉(zhuǎn)移。由于肛管癌分化較差，角化較少，惡性程度高，常沿腸淋巴管向上侵及直腸周圍及腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)，早轉(zhuǎn)移較多，而且預(yù)后不良。肛周癌分化較好，角化多，惡性低，轉(zhuǎn)移少見，手術(shù)后預(yù)后良好。而且轉(zhuǎn)移者常先侵犯腹股溝淋巴結(jié)，然后侵犯閉孔及髂內(nèi)淋巴結(jié)，有的可先有髂內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。最多見的為直接蔓延至肛門周圍組織及括約肌，晚期以后侵犯膀胱及前列腺。
2．臨床表現(xiàn) 肛門鱗狀細(xì)胞癌常有肛門部位不適和瘙癢。肛門邊緣有小型腫塊，生長緩慢。疼痛極輕微，當(dāng)侵犯到肛管或者括約肌時(shí)則有疼痛。病程長后形成潰瘍，局部則有觸痛，其分泌物稀淡，常混有血絲。潰瘍底部有灰白色壞死組織，周邊外翻及顆粒狀結(jié)節(jié)，很容易結(jié)痂出血。腹股溝淋巴結(jié)腫大等。在診斷中早期局限的病變應(yīng)與乳頭狀瘤、濕疣、血栓外痔、肛裂及肉芽腫性潰瘍區(qū)別診斷。最后確診必須取活檢進(jìn)行病理切片，對癌的分類及指導(dǎo)治療很重要。
3．治療激光治療取決于肛門鱗狀細(xì)胞癌對周圍組織侵犯的程度及有無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。原則上有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，在作肛門手術(shù)治療時(shí)應(yīng)切除腫大轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。整個(gè)手術(shù)過程自始至終用激光刀切開，按外科操作程序進(jìn)行。深部腫大淋巴結(jié)、方向正確、可直接將激光引入深部作中心高溫療法，注意勿傷及周邊大血管及神經(jīng)干。
（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
1．病人準(zhǔn)備 激光手術(shù)前病人應(yīng)進(jìn)行必要的身體檢查，包括心臟、肺、肝、腎等的檢查。尤其是老年體弱者，有無冠心病、高血壓；體弱者先進(jìn)行支持治療，待身體恢復(fù)后再激光手術(shù)治療。預(yù)防和減少并發(fā)癥。術(shù)前一天灌腸及剃除陰毛。
2．敷料準(zhǔn)備 激光手術(shù)嚴(yán)格無菌操作。手術(shù)用中單、小腹單、治療巾。輔助器械用皮膚鉗4把、持針鉗1把、圓針、三角縫針各種型號、止血鉗（12.5cm、14cm、16cm各2把)等打包消毒備用。激光用Nd：YAG及CO2激光，Nd：YAG激光刀柄用75％乙醇或2‰新潔爾液浸泡30～60分鐘，光刀手術(shù)時(shí)消毒。CO2激光刀護(hù)套消毒備用。
3．麻醉肛門鱗狀細(xì)胞癌面積小的，采用2‰利多卡因浸潤麻醉。癌細(xì)胞向周圍擴(kuò)展浸犯無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，采用骶管麻醉。有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行激光切除者可用腰麻或硬膜外麻醉進(jìn)行手術(shù)。
（三)激光手術(shù)
啟動Nd：YAG激光（功率40～60W)、CO2激光（25～30W)。
患者取膀胱截石位，用0.1％新潔爾滅液或1：30084液先清洗外陰（女患者消毒陰阜、大小陰唇、陰道口、及大腿內(nèi)側(cè)；男性消毒陰囊周圍皮膚及大腿內(nèi)側(cè))后再清潔肛門外周圍組織。用二塊無菌治療巾鋪于骶后、另一塊治療巾鋪于恥骨上緣、小腹單最后鋪開露出肛門。肛門周圍癌不常向上蔓延到直腸淋巴結(jié)，而是向腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。齒線下方的鱗狀細(xì)胞癌不常做直腸切除。腫瘤不超過2cm2，活動無粘連，惡性度低，用Nd：YAG或CO2激光直接汽化，手術(shù)中用Nd：YAG激光刀輸出激光進(jìn)入癌灶基底，不必像常規(guī)手術(shù)切除至少邊緣外2.5cm皮膚和一部分肌肉。激光手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)肛門鱗狀細(xì)胞癌的體積選用不同波長的激光刀。原則上先用CO2激光切除癌組織，直達(dá)基底，再用Nd：YAG光刀做深部插入治療。此方法的優(yōu)點(diǎn)在于能最大限度地保護(hù)肛門及周圍正常組織，而且激光手術(shù)中無轉(zhuǎn)移，尤其向深部及周圍浸潤生長者，術(shù)后觀察創(chuàng)面修復(fù)保肛功能較以往方法治療為佳。女病人在作肛周激光手術(shù)的同時(shí)，應(yīng)擴(kuò)陰用Nd：YAG激光插入處理陰道后壁，手術(shù)后定期隨診。用激光切除時(shí)不必照傳統(tǒng)方法進(jìn)行。如疑有腹腔深部轉(zhuǎn)移者，在開放式或腹腔鏡下直接做轉(zhuǎn)移淋巴激光切除術(shù)。惡性程度低、分化極差者，作姑息性激光治療。術(shù)后可配合光動力及化療。
腹股溝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)處理，在文獻(xiàn)報(bào)道中腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)病率8％～42％，因而激光切除應(yīng)根據(jù)病理報(bào)告的惡性程度作不同處理。腹股溝淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移，直腸下部淋巴結(jié)未受侵犯或侵犯很少，腫瘤分化良好，應(yīng)清掃腹股溝淋巴結(jié)。由于肛f1411.cn/kuaiji/門鱗狀細(xì)胞癌常向腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在肛門癌手術(shù)同時(shí)應(yīng)切除轉(zhuǎn)移的腹股溝淋巴結(jié)。激光手術(shù)在消毒鋪敷后，CO2激光www.med126.com聚焦或Nd：YAG光切在腹股溝韌帶下方2.5cm處與韌帶平行切開一與韌帶等長的切口，并由切口內(nèi)端向下開約10cm垂直切口，翻開皮瓣，顯露腹前壁下部或股前部。切開深筋膜，將脂肪組織、筋膜及淋巴結(jié)由肌肉、股神經(jīng)和股血管分離切除。然后結(jié)扎切斷大隱靜脈。按切開解剖逐層縫合。術(shù)后8～10天拆線。手術(shù)切口用無菌紗布包扎，肛周手術(shù)創(chuàng)面涂龍膽紫液。
（四)術(shù)后處理
激光術(shù)后未行腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，肛門每日用1％利凡諾液或1：50084液、0.1％新潔爾滅液清潔。腹股溝淋巴切除術(shù)后第2日檢查敷料分泌物多浸濕紗布時(shí)更換。術(shù)后給予靜脈滴注抗生素治療及支持治療7～10天，肛周局部手術(shù)者口服抗生素及多簇維生素即可。
口服果導(dǎo)或番瀉葉液7～10天，保持大便稀軟，防排便時(shí)手術(shù)創(chuàng)面破裂。術(shù)后1個(gè)月，創(chuàng)面修復(fù)，而腫瘤分化較差者應(yīng)進(jìn)行化療，以鞏固激光手術(shù)療效。根據(jù)手術(shù)后療效觀察，分化良好，無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，激光手術(shù)后療效較好；有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在肛門激光手術(shù)后作腹股溝淋巴結(jié)清掃的5年生存率比較高。
