(一)概述
外耳部的纖維瘤(fibroma)可發(fā)生于外耳的任何部位,但是以耳廓生長(zhǎng)為多見(jiàn)。腫瘤常呈圓形或橢圓形結(jié)節(jié)狀。偶可呈分葉狀,既可單發(fā)也可多發(fā),基底一般較廣,其表現(xiàn)也可呈帶蒂息肉狀。分軟性纖維瘤、硬性纖維瘤。腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)中如纖維瘤的細(xì)胞成分少,大部分由膠原纖維組成,常伴有透明變性,質(zhì)地較硬者即硬性纖維瘤(hard fibroma);此外如腫瘤細(xì)胞豐富,膠原纖維較少,質(zhì)地較軟者即為軟性纖維瘤(softfibroma)。其中后者生長(zhǎng)較快,很容易發(fā)生惡變(見(jiàn)附圖41)。
附圖41 左耳纖維瘤
(二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
通過(guò)對(duì)病人檢查可明確診斷纖維瘤的性質(zhì)。因而手術(shù)治療不盡為直接切開(kāi)法。手術(shù)不論方式怎樣,按無(wú)菌手術(shù)準(zhǔn)備敷料及輔助器械。
麻醉:1%~2%利多卡因液腫瘤邊緣浸潤(rùn)注射麻醉;如疑為惡性軟纖維瘤或已經(jīng)病理切片證實(shí)為惡性纖維瘤者,選擇全麻。激光術(shù)前忌局部注射麻醉時(shí)引起細(xì)胞轉(zhuǎn)移。
(三)激光手術(shù)
切割可用CO2激光和Nd:YAG激光。前者功率15W,后者功率15~20W。
取側(cè)臥位,患側(cè)在上。腫瘤側(cè)頭發(fā)前剃除。局部用5%碘酊消毒,再用75%乙醇脫碘。用干棉球于術(shù)前堵住外耳道,防消毒液進(jìn)入耳道內(nèi)損傷鼓膜及耳道皮膚。鋪敷,CO2激光刀柄上自制消毒防護(hù)罩,Nd:YAG激光光纖削去出光端外保護(hù)層2~3mm。
硬纖維瘤用CO2激光于腫瘤頂部切開(kāi)。用皮膚鉗夾住腫瘤側(cè)切口,再用平齒或有齒鑷輕輕牽拉腫瘤外切口皮膚,激光刀沿腫瘤做圓周率剝離。術(shù)中剝離到腫瘤深處不易操作者,用乳突牽開(kāi)器打開(kāi)皮膚。鉗夾腫瘤做不同方向牽拉,激光徹底剝離。腫瘤被徹底切下后,對(duì)合皮瓣,皮膚松弛,按切口要求用刀切去多余皮膚,做等張對(duì)位縫合,或術(shù)時(shí)做梭形切開(kāi)。
容易發(fā)生惡變或已惡變的纖維瘤,用Nd:YAG激光刀(刀頭必須于術(shù)前消毒)沿腫瘤做周邊插入式皮膚下切割,包括基底,徹底終斷對(duì)腫瘤的血液供給及淋巴管回流。再用CO2激光按腫瘤體積切開(kāi)并f1411.cn/Article/剝離腫瘤。腫瘤被徹底取出后對(duì)殘腔做徹底清理,用CO2激光間斷出光汽化或炭化殘余腫瘤。特別是手術(shù)激光刀應(yīng)于腫瘤包膜或包膜外分離,包膜不太清可做包膜外組織切割。整個(gè)手術(shù)用激光切割收效較好。特別是有惡變傾向或已惡變的腫瘤治療比較理想。處理完畢,按解剖對(duì)位皮膚切口縫合,術(shù)后傷口愈合時(shí)間比用常規(guī)手術(shù)慢3~5天,縫線(xiàn)不要過(guò)早拆除。
(四)術(shù)后處理
激光術(shù)后1周內(nèi)給予抗生素治療,防感染,尤其是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者,同時(shí)給予大劑量多簇維生素類(lèi)制劑,口服或靜滴均可。硬性纖維瘤手術(shù)時(shí)只要嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程,術(shù)后感染率極低。軟性纖維瘤手術(shù)時(shí)與前者不盡同,因此徹底處理殘基可能需時(shí)稍長(zhǎng),應(yīng)于術(shù)后使用抗生素。
軟纖維瘤術(shù)后用否化療及放療,作者認(rèn)為在先對(duì)腫瘤進(jìn)行皮下Nd:YAG激光封閉式切割后,再用CO2激光剝離切除。術(shù)后可無(wú)須用化療及放療,根據(jù)病人術(shù)后觀察,改進(jìn)的切除術(shù)式收效理想,曾有一例病人采用上述手術(shù)方式治療,術(shù)后5年至今仍健康,隨訪(fǎng)無(wú)轉(zhuǎn)移發(fā)生。
硬纖維瘤激光術(shù)后用He-Ne激光對(duì)切口照射,一次15~20分鐘,1日1次,一療程7~10天,可不用抗生素,加大口服維生素丙及其它多簇維生素即可。
術(shù)后保護(hù)患耳,進(jìn)行觀察處理。軟性纖維瘤術(shù)后傷口有滲出液,每日對(duì)切口清洗一次,將滲出物清除,防感染,在清洗切口后用濕紗布(利凡諾液打濕)覆蓋傷口至痊愈。根據(jù)滲出情況增減傷口清洗換藥次數(shù)。