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婦產(chǎn)科學(xué):第四節(jié) 子宮破裂

妊娠晚期及分娩期子宮體部或下段發(fā)生破裂稱子宮破裂。為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一。是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要因素。一、病因(一)分娩梗阻 在骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位不正(特別是忽略性橫位)、胎兒或軟產(chǎn)道畸形等情況下,胎兒下降受阻,宮縮亢進(jìn)過強(qiáng),子宮上段肌層因收…

妊娠晚期及分娩期子宮體部或下段發(fā)生破裂稱子宮破裂。為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一。是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要因素。

一、病因

(一)分娩梗阻 在骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位不正(特別是忽略性橫位)、胎兒或軟產(chǎn)道畸形等情況下,胎兒下降受阻,宮縮亢進(jìn)過強(qiáng),子宮上段肌層因收縮和縮復(fù)而愈來愈厚,下段被動(dòng)伸長(zhǎng)撐薄,此時(shí)如不處理,或處理不當(dāng)(如暴力行陰道助產(chǎn)手術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)或毀胎術(shù)等),是f1411.cn/zhuyuan/造成子宮破裂的首要原因。

(三)子宮肌層薄弱 如前次剖宮產(chǎn)(尤其是古典式)或肌瘤剜除術(shù)后的子宮疤痕以及多胎經(jīng)產(chǎn)婦多次刮宮所致的宮壁纖維組織增多,彈性缺乏,均可在強(qiáng)烈宮縮甚至在正常宮縮時(shí)發(fā)生破裂。在子宮破裂的原因中居第二位。

(四)分娩時(shí)濫用催產(chǎn)素 不注意使用催產(chǎn)素的適應(yīng)證和使用的方法,致產(chǎn)生強(qiáng)烈宮縮,而宮口一時(shí)不能擴(kuò)大或先露下降受阻,亦可造成子宮破裂。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

絕大多數(shù)破裂發(fā)生在臨產(chǎn)時(shí),常因分娩梗阻引起,破裂部位多在子宮下段。妊娠期破裂少見,多因子宮有疤痕或畸形存在,故破裂部位常在宮體部。由于致病因素不同,破裂發(fā)生的過程及臨床表現(xiàn)不同。臨產(chǎn)期間發(fā)生分娩梗阻導(dǎo)致的破裂,一般可分為兩個(gè)階段。

(一)先兆破裂 產(chǎn)婦產(chǎn)程延長(zhǎng),宮縮緊,呈強(qiáng)直性收縮,先露部不下降,自覺下腹劇痛難忍,脈細(xì)數(shù),呼吸急促,排尿困難。檢查腹部,在腹壁上可見一明顯的橫溝(圖128),此即子宮上下段間出現(xiàn)的“病理性縮復(fù)環(huán)”(圖129),隨每次陣縮縮復(fù)環(huán)可逐漸上升至臍以上,上升越高,表示下段越薄,越接近于破裂。子宮下段隆起,壓痛明顯。由于過強(qiáng)的宮縮致胎兒缺氧,胎動(dòng)頻繁,胎心率或快或慢。由于嵌頓于骨盆入口的先露壓迫膀胱,損及膀胱粘膜,導(dǎo)尿時(shí)可見血尿。

圖128 病理性縮復(fù)環(huán)腹壁上所見

圖129 頭盆不稱引起的病理性縮復(fù)環(huán)

(二)破裂 先兆破裂,如未及時(shí)處理,即可造成子宮破裂。根據(jù)破裂程度可分為完全和不完全破裂兩種類型。

1.完全破裂(圖130)子宮全層裂開,羊水、胎盤及胎兒的一部或全部被擠入腹腔。發(fā)生破裂時(shí),產(chǎn)婦突感腹部一陣撕裂樣劇痛,然后陣縮停止,腹痛暫減輕。隨著羊水、胎兒、血液進(jìn)入腹腔,出現(xiàn)持續(xù)性,全腹疼痛及產(chǎn)婦面色蒼白、出冷汗、呼吸淺表、脈細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀體征,陰道有少量流血。腹部檢查:全腹有壓痛及反跳痛,在腹壁下可清楚地觸及胎兒肢體,胎心音消失,子宮外形捫不清,有時(shí)在胎體的一側(cè)可捫及縮小的宮體,若腹腔內(nèi)出血多,可叩出移動(dòng)性濁音。陰道檢查:可發(fā)現(xiàn)胎先露上升,宮口縮小,有時(shí)可在宮腔內(nèi)捫及破裂口。

2.不完全破裂(圖1www.med126.com31) 子宮肌層部分或全部裂開而漿膜層仍保持完整,子宮腔與腹腔不通,胎兒仍留在宮腔內(nèi)。如裂口在子宮側(cè)壁下段,可于闊韌帶兩葉間形成血腫,如子宮動(dòng)脈被撕裂,可引起嚴(yán)重腹膜外出血和休克。腹部檢查:子宮仍保持原有外形,破裂后壓痛明顯,并可在腹部一側(cè)觸及逐漸增大的血腫。闊韌帶血腫亦可向上伸延而成為腹膜后血腫。如出血不止,血腫可穿破漿膜層,形成完全性子宮破裂。

圖130 完全性子宮破裂

圖131 不完全性子宮破裂

子宮疤痕導(dǎo)致的子宮破裂雖可發(fā)生在妊娠后期,但多數(shù)在臨產(chǎn)后,一般先兆不明顯,僅有輕微腹痛,子宮疤痕處有壓痛,此時(shí)要警惕可能亦有疤痕裂開,但因胎膜尚未破裂,故胎位可摸清,胎心好,如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理,母嬰預(yù)后好。但由于癥狀輕,易被忽視。當(dāng)裂口擴(kuò)大,羊水、胎兒和血液進(jìn)入腹腔才有類似完全破裂的癥狀和體征出現(xiàn),但無撕裂樣疼痛。有的疤痕破裂出血很少,產(chǎn)婦感陣縮停止,胎動(dòng)消失外,無其他不適,待2~3天后可出現(xiàn)腹脹、腹痛等腹膜炎癥狀。

應(yīng)用催產(chǎn)素不當(dāng)所致的子宮破裂,在用藥后子宮強(qiáng)烈收縮,突感撕裂樣腹痛,腹部檢查有子宮破裂的體征。

典型病例診斷不難。有破裂先兆及不完全破裂者,應(yīng)與胎盤早剝鑒別。

三、預(yù)防

(一)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查。糾正胎位不正,估計(jì)分娩可能有困難者,或有難產(chǎn)史,或有剖宮產(chǎn)史者,應(yīng)住院分娩,密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展,根據(jù)指征及前次手術(shù)經(jīng)過決定分娩方式。

(二)第一、二產(chǎn)程中,嚴(yán)禁濫用宮縮劑。

(三)手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)應(yīng)掌握適應(yīng)征與條件,盡可能不作體部剖宮產(chǎn),內(nèi)倒轉(zhuǎn)或毀胎術(shù)后應(yīng)探查宮縮,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)破裂,進(jìn)行處理。

四、治療

(一)發(fā)現(xiàn)破裂先兆,不論胎兒死活,應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)可給宮縮抑制劑以緩解宮縮,防止破裂發(fā)生。

(二)破裂后,應(yīng)立即建立多條通道輸血補(bǔ)液抗休克,同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)。出血不止,全身情況難以糾正的嚴(yán)重休克者可就地在局麻下手術(shù)以止血。手術(shù)可視裂口的部位、大小、有無感染以及產(chǎn)婦對(duì)生育的要求等,決定修復(fù)或行子宮切除。如裂口整齊,創(chuàng)面新鮮,無明顯感染征象者,可行修補(bǔ)術(shù),否則應(yīng)作子宮次全或全切術(shù)。術(shù)后積極防止感染及糾正貧血。

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