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轉(zhuǎn)貼專欄:支付制度改革去除醫(yī)改以藥養(yǎng)醫(yī)“毒瘤”

新年伊始,衛(wèi)生部長陳竺在“2012年全國衛(wèi)生工作會(huì)議”上,將“按項(xiàng)目付費(fèi)”的醫(yī)保支付方式和作為國策已運(yùn)行數(shù)十年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制指為衛(wèi)生系統(tǒng)兩大“毒瘤”,提出要進(jìn)行“支付制度”改革,在“十二五”期間將全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”,理順補(bǔ)償機(jī)制!埃ㄖЦ吨贫雀母)今年在300個(gè)試點(diǎn)縣先行推開,力爭2013年在縣級(jí)醫(yī)院普遍推行,2015年在所有公立醫(yī)院全面推開!标愺帽硎。

選擇縣級(jí)醫(yī)院作為突破口,一方面是因?yàn)榭h級(jí)醫(yī)院規(guī)模小,改革成本低;另一方面,縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保收入主要是新農(nóng)合,“衛(wèi)生部門既管新農(nóng)合又管縣級(jí)醫(yī)院,一手托兩家!敝腥A醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記饒克勤說。

衛(wèi)生部在此時(shí)間點(diǎn)上提出用“支付制度”解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的“毒瘤”自有其原因。部分試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)保支付方式改革,已經(jīng)對無改革動(dòng)力的公立醫(yī)院系統(tǒng)產(chǎn)生了壓力。新醫(yī)改的5項(xiàng)改革的重點(diǎn)工作之中,基本醫(yī)療保障制度進(jìn)展較順利,從無到有,平地而起,覆蓋率已達(dá)95%左右。雖然,保障水平仍不高,醫(yī)保支付(含公費(fèi)醫(yī)療)在醫(yī)療總費(fèi)用中約占40%的比重,但其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響力日益深重,權(quán)限也正在擴(kuò)大。

醫(yī)保支付方式改革已是箭在弦上。2011年2月,《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》提到,“改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式,大力推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付。積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制!蓖5月,人力資源和社會(huì)保障部(下稱人社部)也發(fā)文,要求探索總額預(yù)付。

2011年11月,中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究院公共政策研究中心主任朱恒鵬透露,國務(wù)院醫(yī)改辦、衛(wèi)生部、人社部、財(cái)政部等醫(yī)改相關(guān)的部委已然形成共識(shí),將推廣醫(yī)保支付方式改革,近期的重點(diǎn)將是總額預(yù)付,“誰都明白不改不行了”,他說。

承自鎮(zhèn)江經(jīng)驗(yàn)的中國第一大城市上海即將全面推行的總額預(yù)付,標(biāo)志著醫(yī)保支付方式改革探索階段已經(jīng)結(jié)束,支付方式的改革正式開局。醫(yī)保部門在公立醫(yī)院改革遲滯,其“經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)”未發(fā)生改變的背景下,無論是被動(dòng)地應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用的迅猛增長還是主動(dòng)地延伸自身的對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行為的影響力,都正在謀求更進(jìn)一步擴(kuò)大權(quán)限,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更強(qiáng)的監(jiān)管力度。

醫(yī)保擴(kuò)權(quán)

來自上海申康醫(yī)院發(fā)展中心(上海市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)投資、管理、運(yùn)營的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體)和上海市衛(wèi)生局的消息都顯示,上海將于2012年全面實(shí)行醫(yī)?傤~預(yù)付制。此前,在2010年,上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、全部公立二級(jí)醫(yī)院和10家三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行了總額預(yù)付。

通過支付方式改革,對醫(yī)院和醫(yī)生的診療行為,參保人員的就醫(yī)行為都有深遠(yuǎn)的影響!爸Ц斗绞礁母锸窍旅婀⑨t(yī)院改革的一個(gè)重要措施,將對整個(gè)改革發(fā)揮非常重要的作用。”上海市衛(wèi)生局政策法規(guī)處副處長付晨說。

與此同時(shí),上海市的基本藥物招標(biāo)開始從衛(wèi)生系統(tǒng)劃歸到醫(yī)保,“機(jī)構(gòu)正在劃轉(zhuǎn)過程中”,原屬上海市衛(wèi)生局事業(yè)單位的采購機(jī)構(gòu)是“他們(指醫(yī)保)的事業(yè)單位了”,正式的招標(biāo)工作“2012年開始”,上海市衛(wèi)生局的一位副處長在去年11月透露!搬t(yī)保藥物由醫(yī)保招標(biāo)。誰出錢,誰招標(biāo),才能節(jié)約。第一步,基本藥物招標(biāo)全部交給醫(yī)保!,復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春說,“基本藥物、醫(yī)保藥物該由醫(yī)保招標(biāo);其他的藥物由醫(yī)療集團(tuán)和醫(yī)院招標(biāo)!鄙虾⑹侨珖紫扔舍t(yī)保進(jìn)行藥物招標(biāo)的地區(qū)。

根據(jù)高解春的介紹,上海醫(yī)保將通過招標(biāo)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保藥物的“同城同價(jià)”,同時(shí),在醫(yī)保的中標(biāo)價(jià)之下,允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過“量價(jià)掛鉤”與供應(yīng)商“二次議價(jià)”,進(jìn)一步壓低藥價(jià)。高解春主張,其間的差額用于補(bǔ)償醫(yī)院。他還表示,為了限制醫(yī)院的行為,上海還正在計(jì)劃在公立醫(yī)院推行“工資總額核定”。

上海醫(yī)保接手醫(yī)保藥物的招標(biāo)意味著醫(yī)保部門獲得了藥品的限價(jià)權(quán),可以通過招標(biāo)在物價(jià)部門的限價(jià)之下,進(jìn)一步壓低藥價(jià),這就有利于控制醫(yī);鸬闹С。但并未實(shí)現(xiàn)完全的“量價(jià)掛鉤”,醫(yī)保的權(quán)力已經(jīng)延伸至藥品價(jià)格領(lǐng)域。

而在實(shí)行總額預(yù)付多年的鎮(zhèn)江,為了控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費(fèi)用的增長,鎮(zhèn)江醫(yī)保部門正在謀求將總額預(yù)付的監(jiān)管范圍擴(kuò)展至“三個(gè)目錄”(《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》)以外!翱傤~預(yù)付的總額,不僅僅指三個(gè)目錄以內(nèi)的醫(yī)保基金,是目錄內(nèi)和目錄外醫(yī);鸷妥约簜(gè)人掏的錢,一起加起來,這叫總額!薄拔覀兿乱徊揭M(jìn)行調(diào)整,將會(huì)把目錄內(nèi)和目錄外,醫(yī);鸷蛡(gè)人自費(fèi)合并在一起,成為總額!辨(zhèn)江市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保處處長錢小山說。

博弈的均衡

由于“藥價(jià)虛高”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”造成的過度用藥,醫(yī)保始終面臨著巨大的赤字壓力。這些壓力反過來就成為了醫(yī)保平抑藥價(jià)和破解“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”的動(dòng)力。

以上海市醫(yī);馂槔2010年,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出300.08億元,比上年增加57.31億元,支出增幅23.6%;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出13.19億元,比上年增加2.44億元,當(dāng)年基金赤字0.55億元,由歷年結(jié)余基金予以彌補(bǔ),支出增幅22.7%。

而根據(jù)北京市人力資源和社會(huì)保障局(下稱北京人社局)去年10月公布的前三季度數(shù)據(jù)推算,2011年,北京市醫(yī);鹬С鰟t將超過355億。支出增長幅度在20%~30%之間。

現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式和15%的固定藥品加成率使得醫(yī)生(醫(yī)療機(jī)構(gòu))趨于用高價(jià)藥,多用藥,造成了醫(yī)療費(fèi)用的急劇增長!盀槭裁瘁t(yī)藥費(fèi)用居高不下的問題解決不了?是因?yàn)楝F(xiàn)在的政策是開藥提15%,多開多提。不從根上進(jìn)行改革,不成!北本┤松缇指毖惨晢T張大發(fā)說。

由于醫(yī);鸹I資水平增長空間有限,且隨著參保率的逐漸飽和,基金支出的持續(xù)大幅增長實(shí)際上使得醫(yī)保基金不可持續(xù),赤字壓力揮之不去。使得醫(yī)保越來越傾向于使用總額預(yù)付等支付方式來控制醫(yī)療費(fèi)用增長!翱傤~預(yù)付比較容易做,鋪開速度比較快。但是其假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收的病人和病種相對恒定。缺點(diǎn)是,一旦(病人和病種)不恒定,(醫(yī)療機(jī)構(gòu))要么限制給病人的服務(wù)數(shù)量,要么推諉病人!备呓獯赫f。

根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于上海市實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用合理控制工作情況的通報(bào)》(衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2011〕889號(hào)),上海的總額預(yù)付已經(jīng)取得了成效:2010年,(上海)全市33家三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療總費(fèi)用331.8億元,同比增長15.13%,增速較上年下降7個(gè)百分點(diǎn)。

支付方式改革能夠控制醫(yī)療費(fèi)用的急劇增長,但仍不能建立不同于“大氣候”的“小氣候”。鎮(zhèn)江的經(jīng)驗(yàn)顯示僅有支付方式的改革不足以控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。錢小山總結(jié)說,“醫(yī)院本身有經(jīng)濟(jì)利益;醫(yī)療技術(shù)本身的信息不對稱,醫(yī)院處于絕對優(yōu)勢地位;因?yàn)檫@兩個(gè)因素,僅僅有支付方式是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的!

公立醫(yī)院改革遲滯,醫(yī)保支付方式的“杠桿”作用處處受到掣肘!安还茉趺粗v,醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)沒有改變,各種方法的效果都是有限的,F(xiàn)在為什么我們對醫(yī)院調(diào)節(jié)作用很差呢?一個(gè)根本的問題,就是醫(yī)院后面是政府,管辦不分。導(dǎo)致我們的總額預(yù)付實(shí)際上是一個(gè)軟預(yù)算,不是硬預(yù)算。”錢小山說。

一位地方醫(yī)保官員表示,醫(yī)保(的監(jiān)管措施)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不合理醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生)之間的博弈如同抗生素和細(xì)菌的關(guān)系,“吃一段時(shí)間可能就不靈了,就像抗生素一樣,過一段時(shí)間就得換藥”。

鎮(zhèn)江的支付方式改革也經(jīng)歷5個(gè)階段的政策調(diào)整,最后形成的“復(fù)合式付費(fèi)方式”宛如多種藥物組合在一起的“雞尾酒療法”,用以克制公立醫(yī)院產(chǎn)生種種不合理醫(yī)療費(fèi)用,達(dá)至某種“博弈下的均衡”。

但在鎮(zhèn)江,當(dāng)前最突出的問題卻是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過使用醫(yī)保目錄之外的醫(yī)療項(xiàng)目來規(guī)避醫(yī)保部門的總額控制。“控制得了基金支出,沒有控制費(fèi)用!卞X小山說。這也是鎮(zhèn)江醫(yī)保部門尋求將總額控制延伸至醫(yī)!叭齻(gè)目錄”之外的原因。

暴露的新問題

在實(shí)行支付方式改革之后,一些新問題會(huì)隨之暴露出來。缺乏科學(xué)并評(píng)估,設(shè)計(jì)草率的醫(yī)保制度有可能阻礙支付方式改革的推進(jìn)。

在上海的一家三甲?漆t(yī)院,每個(gè)月的最初幾天都會(huì)人滿為患,來配藥的病人擠滿了醫(yī)院!坝行┚o俏藥品,月頭2、3號(hào)就配不到了”,該院醫(yī)保辦的一位工作人員說。

形成如此“壯觀”景象的原因在于,一些價(jià)格高昂的藥品進(jìn)入了醫(yī)保目錄,甚至基本藥物目錄。這些貴重藥品的使用危及了醫(yī)院的總量控制,以至于醫(yī)院不得不限制或停止使用此類藥品。上述專科醫(yī)院醫(yī)保辦的一位工作人員說,“有些藥我們(的醫(yī)保支付總量)吃不下,納進(jìn)來,盤子就會(huì)崩掉。國家為什么把這個(gè)藥納進(jìn)去?也沒有做經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估。人社部也沒來過我們醫(yī)院調(diào)研。”這位工作人員將由于進(jìn)入醫(yī)保目錄,而造成的配藥難列為他工作中的第一大難題,排在醫(yī)院推諉病人之上。

“現(xiàn)在有很多聲音質(zhì)疑,醫(yī)保目錄過大,尤其是在國家層面!鄙虾J行l(wèi)生局的一位副處長說,“目錄那么大,總額又這么小”,醫(yī)院沒有辦法,“我不進(jìn)這個(gè)藥,我不進(jìn)總可以吧!

“(人社局的態(tài)度是)你別跟我說你不夠,超了我罰你”。“矛盾嘩嘩~地一下子全出來了”,上述專科醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員說。

復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春認(rèn)為,基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該明確“何謂基本”,現(xiàn)實(shí)中,基本醫(yī)療保障制度之“基本”往往被曲解為低水平和低價(jià)格,而不是財(cái)政投入力所能及范圍內(nèi),民眾缺之不可,迫切需要的保障和服務(wù)。

中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰認(rèn)為,應(yīng)該“科學(xué)地對藥品和技術(shù)的準(zhǔn)入進(jìn)行評(píng)估”。而當(dāng)前制定醫(yī)保目錄的過程中,缺乏科學(xué)的評(píng)估,“成本效益很差的藥品和檢查方法(進(jìn)入醫(yī)保目錄)無形中極大地浪費(fèi)了醫(yī)療資源”,“每樣?xùn)|西必須算筆賬,考慮性價(jià)比!

錢小山則認(rèn)為,一方面,醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該主要集中于個(gè)人和家庭無法承受的疾病風(fēng)險(xiǎn)。但此輪醫(yī)改的醫(yī)保政策帶有過多福利的色彩,“福利用醫(yī)保支付,不符合保險(xiǎn)學(xué)互助共濟(jì)的原理,給基金造成了浪費(fèi)。”

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假設(shè)‘醫(yī)保付費(fèi)’和‘以藥養(yǎng)醫(yī)’兩個(gè)毒瘤都已經(jīng)割去了,也只能是限制了醫(yī)院和醫(yī)生的收入,我國公立醫(yī)院數(shù)量世界第一,公立體制漏洞無數(shù),政府投資永遠(yuǎn)不足,醫(yī)院如何生存?去了‘以藥養(yǎng)醫(yī)’,肯定還會(huì)出現(xiàn)‘以紅包養(yǎng)醫(yī)’、‘以過量檢查養(yǎng)醫(yī)’、‘以****養(yǎng)醫(yī)’,永無休止,醫(yī)院有的是辦法讓患者多掏錢!所以,‘體制’這顆大毒瘤精心保留著,你割去多少毒瘤都沒用!‘壟斷式醫(yī)療市場’不除,醫(yī)改就是世紀(jì)大折騰!慢慢改吧!10年?20年?50年?100年?


記者:田鵬 梁好 孫麗朝 李芊

來源:經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)

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