作者：馬莎，王舒
嘔吐既是一個病名，又是一個癥狀，在《
傷寒論》中則多指一種癥狀而言，其表現(xiàn)有微嘔、干嘔、喜嘔、嘔逆、嘔不止、嘔渴、吐利等。對于嘔吐一癥，張仲景在《傷寒論》中就記載有數(shù)十條經(jīng)文，并且針對不同病因輔以相應(yīng)的方藥，足見該癥在臨床治療上的普遍性及指導(dǎo)意義。
從病機(jī)角度來講，無論是外感或內(nèi)傷，嘔吐的根本病機(jī)在于胃失和降，
胃氣上逆。引起嘔吐的病因，則可以概括為以下5個方面：外感表證、里熱、虛寒、寒熱夾雜以及水飲。針對這5個病因，仲景采用了不同的治法，分述如下：
1 解表
《傷寒論》條文3“太陽病——嘔逆——名為傷寒”，條文12“太陽中風(fēng)——鼻鳴干嘔者——
桂枝湯主之”，條文33“太陽與陽明合病，不下利但嘔者，
葛根加
半夏湯主之”。此三條文中所出現(xiàn)的嘔逆皆因風(fēng)寒之邪侵胃腑，胃失和降而上逆所致，因此治療關(guān)鍵當(dāng)以解表為主，表邪即去，其嘔自止�？偟闹蝿t當(dāng)以解表為主，但解表之法又有所不同。如條文12“鼻鳴干嘔”是因風(fēng)邪襲表，表邪不解，影響胃腑所致，同時還會出現(xiàn)
發(fā)熱、惡寒、
自汗出，脈浮緩的太陽中風(fēng)證的表現(xiàn)，因此治療以
桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解即祛風(fēng)，使邪去正安，其嘔自止。條文33“但嘔”則起因于風(fēng)寒表實(shí)證，風(fēng)寒之邪影響胃腑，胃氣上逆使然，同時也會出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，無汗，脈浮緊的太陽傷寒證表現(xiàn)，此治法不同于條文12，與葛根加半夏湯來發(fā)汗解表，降逆止嘔。
2 清熱
《傷寒論》條文76“——發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，——若嘔者，
梔子生
姜豉湯主之”發(fā)汗吐下后，實(shí)邪已去，余熱留擾胸膈，影響胃腑，胃氣上逆故嘔，用梔子
生姜豉湯清解余熱，降逆止嘔。條文96“傷寒五六日中風(fēng)，——心煩喜嘔——小
柴胡湯主之，”條文103“太陽病，過經(jīng)十余日——先與小柴胡，嘔不止，心下急——與
大柴胡湯下之則愈。”此二條均有少陽病
小柴胡湯證，
膽熱循經(jīng)影響及胃，則喜嘔。若少陽邪熱郁滯日久，影響及胃腑，則嘔不止，治均以清熱少陽邪熱為主，所不同的是條文96是典型的小柴胡湯證，而條文103則為少陽證未解的少陽陽明合并證，由“心煩喜嘔”變成“嘔不止，心不急，郁郁微煩”治以和解少陽，輕下實(shí)熱，輕下實(shí)熱的大柴胡湯。條文172“太陽與少陽合病——若嘔者，
黃芩加半夏生姜湯主之”在表之邪入里化熱，熱郁胃腑，胃失和降，胃氣上逆故嘔。在病初起，有
頭痛發(fā)熱等太陽表證，繼而會出現(xiàn)心煩、嘔吐、
腹痛等里郁熱證表現(xiàn)，故宜用清里熱為主，降逆止嘔為輔的黃芩加半夏生姜湯。
3 調(diào)和寒熱
《傷寒論》149條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者——宜半夏
瀉心湯”，條文157“傷寒汗出解后，——干噫，食臭——下利者，
生姜瀉心湯主之”，條文158“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之——干嘔心煩不得安——
甘草瀉心湯主之�！币陨先齻�湯證中均有嘔吐癥狀，其致嘔的原因則是由于誤治傷中，升降失職，清氣不升則寒，濁氣不降則熱，寒熱錯雜，胃氣上逆所致，在治療上應(yīng)當(dāng)以調(diào)和寒熱為主，氣機(jī)運(yùn)行暢達(dá)，清氣得升，濁氣得降，病癥可除。用藥上，根據(jù)病癥側(cè)重點(diǎn)不同而選用不同的處方，
半夏瀉心湯適用于寒熱錯雜，氣機(jī)痞塞的病癥，其表現(xiàn)有心下痞滿而不痛，干嘔，發(fā)熱等，若心下痞硬感，干噫，食臭，腸鳴下利癥狀突出者，則為食滯水停所致，當(dāng)予生姜瀉心湯，散
水消痞，表證用下法，損傷中氣，表邪內(nèi)陷，見心下痞滿硬，干嘔，心煩，下利不止的脾
胃氣虛表現(xiàn)，治當(dāng)以
甘草瀉心湯益氣和中。條文359“傷寒本自寒下，——若食入口即吐，
干姜黃芩
黃連人參湯主之�！北咀C原是寒勝下利，經(jīng)誤治后，胃有郁熱，寒熱錯雜，
胃熱重則吐尤甚，故治宜辛開苦降，寒溫并用，熱除則吐自止，當(dāng)予干
姜黃芩黃連人參湯。
4 溫陽利水
《傷寒論》條文40“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳——
小青龍湯主之�！睏l文74“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩——水入則吐者，名曰水逆，
五苓散主之�！睏l文152“太陽中風(fēng)下利嘔逆——引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，
十棗湯主之�！鄙鲜鋈齻�湯證中的嘔吐表現(xiàn)是因太陽在表邪影響膀胱氣化，水氣內(nèi)停，留滯胃腑，胃失和降所致。水飲之邪為致嘔的根本原因，所以在治療上以溫陽利水為主。
小青龍湯證中的干嘔表現(xiàn)乃為外寒引動里飲，水飲干犯
胃臟所致，除了有太陽傷寒證的表現(xiàn)外，還兼有如下利、噎塞、小便不利、少腹脹滿等或然證，用藥上選用小青龍湯來辛溫解表，溫化水飲。與小青龍湯所不同的如十棗湯，其也有干嘔表現(xiàn)，是因?yàn)樗嬜璧K，胃氣不降所致，此時已無表證，宜
懸飲里證為主，表現(xiàn)有心下痞硬，脅下痛，干嘔短氣，汗出，不惡寒，因此治療以攻逐水飲為主。若水停下焦，影響中焦氣化失司，胃失和降，故隨飲隨吐，此為
太陽蓄水重證，太陽表邪尚未全解，仍有脈浮，微熱表現(xiàn)，但以小便不利，飲水則吐之里證為主，予五苓散溫陽化水，使下焦水氣得化，水液得通，重在通陽利水。
5 溫補(bǔ)
《傷寒論》29條“傷寒論脈浮，自汗出——得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之�！�377條“嘔而脈弱，小便復(fù)利——
四逆湯主之�！鄙隙䴗C所表現(xiàn)的嘔吐癥狀皆由中焦虛寒，濁陰上逆所致，在治法上均選用干姜、甘草等溫補(bǔ)的藥物，若嘔逆的同時，有手足逆冷、咽干、煩躁等陰陽兩虛表現(xiàn)者，應(yīng)當(dāng)用甘草干姜湯先復(fù)其陽，使陽生陰長。若與上述表現(xiàn)不同的即嘔而脈弱，小便利，而身有微熱，此為陽虛陰盛兼表證未解的證治，此時不可解表退熱，應(yīng)與四逆湯溫經(jīng)回陽，待陽回陰去，其嘔自止。此外《傷寒論》243條“食谷欲嘔——
吳茱萸湯主之——屬上焦也�！�378條“干嘔吐涎沫，頭痛者，
吳茱萸湯主之�！币彩侵薪固摵�，濁陰上逆的證治，均予吳茱萸湯來溫
胃散寒，降逆止嘔，以上兩條說明吳茱萸湯可用于陽明中寒，濁陰上逆所致的嘔吐，其表現(xiàn)與食谷欲嘔，并見胃痛，脈弦為主；也可用于肝氣犯胃，胃氣虛寒，濁陰上逆的證治，以頭痛——肝寒隨經(jīng)上逆，干嘔，吐清稀涎沫等表現(xiàn)為主。
綜上所述，從對《傷寒論》的學(xué)習(xí)中，可以了解到雖然嘔吐的病機(jī)都是胃失和降，胃氣上逆，但引起嘔吐的病因卻是多種多樣，針對病因采用的治法方藥也不盡相同，如有解表法、清熱法、調(diào)和寒熱法、溫陽利水法和溫補(bǔ)法等等。因此，在臨床治療上就應(yīng)當(dāng)依據(jù)不同的病因和臨床表現(xiàn)，靈活地選方用藥，這樣才能收到滿意的療效。
