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網(wǎng)站醫(yī)案:醫(yī)案闡釋經(jīng)文數(shù)則——梁知行發(fā)布

發(fā)布:梁知行
原文鏈接:
http://med126。com/forum/viewthread.php?tid=50216&extra=page%3D53
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      不知醫(yī)案是梁知行先生本人的,還是轉(zhuǎn)貼的,原文未注明,謹(jǐn)作如實轉(zhuǎn)貼。
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      《靈樞・五癃津液別》云:“寒留于分肉之間,聚沫則為痛”指出了疼痛的另―個重要機(jī)理。
      《靈樞・周痹》云:“周痹者,在于血脈之中,隨脈以上,隨脈以下,不能左右,各當(dāng)其所”。又曰:“此內(nèi)不在藏,而外未發(fā)于皮,獨居分肉之間,真氣不能周,故名曰周痹。”
      可見,周痹是由于邪氣侵襲使氣血不能周流而引起的一種游走性疼痛疾患。其疼痛的機(jī)理正是由于風(fēng)寒濕邪氣害于血脈肌表,漸入分肉間,阻礙津液氣血的流行,使津液聚為痰沫,痰沫聚集排擠分肉而成。

      1.1病案

      趙某,女,52歲,河北人。2003年10月13日診。
      患者幾年來周身疼痛,且痛無定處,夜晚為甚,心煩急躁,久治無效。
      舌暗紅苔薄白,脈沉弦略數(shù)。

      此為“周痹”之證,予四物湯加味活血通絡(luò)消痰,理氣利濕止痛。

      處方:桃仁10g,紅花10g,生熟地各10g,當(dāng)歸15g,赤白芍各10g,川芎12g, 制香附10g,炒梔子10g。
      5劑。水煎服,每日1劑。

      患者服藥后病情明顯減輕。

      1.2按語

      周痹病機(jī)《靈樞・周痹》謂:“風(fēng)寒濕氣,客于外分肉之間,迫切而為沫,沫得寒則聚,聚則排分肉而分裂也,分裂則痛,痛則神歸之,神歸之則熱,熱則痛解,痛解則厥,厥則他痹發(fā),發(fā)則如是!
      “神歸之”謂氣血歸于痛處。 “他痹發(fā)”言他處作痛。邪氣使津液不布而裂分肉,得到陽氣的溫煦而痛有所緩解,但邪氣又會向其他部位發(fā)展,故移走疼痛。
      《素問・舉痛論》總結(jié)了寒邪致痛的機(jī)理,認(rèn)為“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休,寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛”,指出寒氣入客,使氣血凝澀是造成疼痛的直接原因,而在《靈樞・周痹》中我們又看到了周痹引起的疼痛的關(guān)鍵在于“迫切而為沫”,這里的“沫”,張志聰認(rèn)為“沫者,風(fēng)濕相搏,迫切而為涎沫也”。我們可以理解為是寒邪作用于分肉,使津液凝聚而成的稀痰粘液,痰沫再壓迫排擠分肉而引起疼痛?梢哉f,這又是寒邪致痛的又一大病機(jī)。
      因此,治療痹痛不僅要從氣血角度考慮,還要兼顧化痰利濕。本例病人的表現(xiàn)與《內(nèi)經(jīng)》記載相同,且有入里化熱之象,故用活血化瘀之桃紅四物湯為基礎(chǔ),加用香附理氣消痰,梔子清熱除煩利濕。證藥一致而獲滿意療效。
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      《素問・六元正紀(jì)大論》云:“火郁發(fā)之”。
      王冰注曰:“火郁發(fā)之,謂汗令疏散也”。張介賓注曰:“發(fā),發(fā)越也。凡火郁之病,為陽為熱之屬也。其藏應(yīng)心主、小腸、三焦,其主在脈絡(luò),其傷在陰分。凡火所居,其有結(jié)聚斂伏者,不宜蔽遏,故當(dāng)因其勢而解之、散之、升之、揚之,如開其窗,如揭其被,皆謂之發(fā),非獨止于汗也!
      火郁指火熱之邪郁而內(nèi)伏;鹦匝咨舷采l(fā),郁甚則不得升發(fā)而為火盛之病,故宜發(fā)之。發(fā),發(fā)越、升散之意。

      2.1病案

      李某,女,31歲,北京人。2004年8月8日診。
      患者9年來每到夏天,若在太陽下行走超過1,000m,體溫即到38.5℃以上,無汗。
      詢其病史,謂曰:9年前曾因發(fā)燒住院,治療約一周,診斷未明,但體溫恢復(fù)正常而出院。此后每年夏月遇熱即體溫升高,久治無效。給其工作、生活帶來很多不便。
      患者面微赤,舌紅苔薄黃,脈弦數(shù)。大便調(diào)。

      此為火熱內(nèi)郁之證,治當(dāng)宣散郁熱。
      處方:荊芥6g,防風(fēng)6g,炒梔子12g,黃芩12g,赤芍10g,焦三仙各10g,水紅花子10g,茅蘆根各12g。
      6劑。水煎服,每日1劑。

      藥后病人微有汗出,再遇環(huán)境炎熱及陽光下行走,體溫保持正常,病愈。

      2.2按語

      劉完素在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上,詳細(xì)總結(jié)了火熱病的病機(jī),特別提出火熱病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵在于陽氣怫郁。認(rèn)為陽氣郁結(jié),氣機(jī)阻滯,則玄府閉塞從而產(chǎn)生多種火熱病變,并提出“隨其深淺,察其微甚,視其所宜而治之”的治療原則,主要使用宣、清、通三法和辛苦寒藥。這對于后世治療火熱為病有較高的指導(dǎo)意義。

      本病患者當(dāng)初發(fā)燒,雖經(jīng)治療暫時熱退,但其體內(nèi)火熱邪氣尚存郁于體內(nèi),不得宣泄,―旦遇到外界火熱之氣,則內(nèi)火引動更盛,出現(xiàn)體溫升高。

      火性炎上,衛(wèi)表受遏,腠理閉塞不開而無汗,使火熱邪氣不能外達(dá),可導(dǎo)致體溫上升,正如《素問玄機(jī)原病式》里所述的“汗偏不出者,由怫熱郁結(jié),氣血壅滯故也”,故以宣散郁熱之法治療。方中荊芥、防風(fēng)辛溫解表,宣散邪氣;梔子、黃芩苦寒清熱;赤芍、水紅花子清熱涼血,散瘀去熱;茅、蘆根清熱利濕、生津;焦三仙和中健脾,以防寒涼太過傷及脾土。諸藥配伍得當(dāng),宣散不耗氣;清熱無傷陰,使9年病苦頃刻盡除。
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      《素問・至真要大論》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”。
      風(fēng)類不一,故曰諸風(fēng);掉,搖也,即肢體、頭部振搖之狀:眩,目前黑也,指頭暈、目眩的癥狀。肝主筋,開竅于目,其脈上巔頂,病則筋脈失養(yǎng)而振搖不止,或頭暈?zāi)垦!?br >      《素問・陰陽應(yīng)象大論》說:“神在天為風(fēng),在地為木,在體為筋,在氣為柔,在臟為肝!惫曙L(fēng)氣異常最易引發(fā)肝的病變,傷及所合之筋,所主之竅。
      《素問・陰陽應(yīng)象大論》又說:“風(fēng)勝則動”,肢體、頭部搖動是外觀振搖,頭暈、目眩為自覺搖動,故皆屬“風(fēng)”象。例如,肝風(fēng)內(nèi)動肝陽上亢、肝火上炎、肝氣郁結(jié)等肝類病證等均可以見到頭暈?zāi)垦VY。

      3.1病案

      滿某,女,40歲,北京人。2004年6月26門診。
      患者1月前突發(fā)眩暈,惡心嘔吐。行走時需由人攙扶,否則即仆倒。到某大型綜合醫(yī)院住院治療。經(jīng)過全面體檢,花費上萬元,結(jié)果理化檢查完全正常。醫(yī)院未予治療,讓其出院,囑病人回家靜養(yǎng);颊呒胰穗S即請中醫(yī)為其診治。
      患者身體壯實,現(xiàn)頭暈惡心,嘔吐痰涎,不思飲食, 口苦,多夢。左脈弦細(xì),右脈沉弦,舌暗,苔白膩,大便尚調(diào)。

      此為肝膽郁熱,上擾清陽之證。予柴芩溫膽湯加味,疏泄肝膽郁熱。

      處方:柴胡8g,黃芩12g,青陳皮各6g,川貝母12g,龍膽草6g,清半夏15g, 天麻6g,茯苓12g,炒梔子12g,菊花10g,枳殼10g,竹茹8g,炙甘草6g,生3片。
      6劑。水煎服,每日1劑。

      7月3日再診。
      患者偶有頭暈,口苦,多夢,舌暗紅苔黃膩,脈沉弦細(xì),大便不爽。
      上方加減再進(jìn)。

      柴胡8g,黃芩12g,青陳皮各6g,清半夏15g,茯苓12g,枳實10g,竹茹10g,炙甘草6g,炒梔子12g,天麻12g,川貝12g,炒杜仲12g,菊花10g,遠(yuǎn)志12g,白術(shù)10g,葛根12g,僵蠶12g。
      6劑。水煎服,每日1劑。

      7月10日3診。
      患者頭暈明顯好轉(zhuǎn),口微苦,多汗,余同前。
      上方加入化濕之生苡仁12g,白蔻仁10g。
      7劑。水煎服,每日1劑。藥后病愈。

      3.2按語

      掉與眩二癥雖多與肝臟有聯(lián)系,但有虛實之分。其實證者本屬肝旺。就臟腑相關(guān)而言,瀉其腑即可治其臟之實,所謂“從陽引陰”,故瀉膽熱為治法之一。又有虛證一類,從“乙癸同源”看來,補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝,所謂“滋水涵木”也,故重在補(bǔ)益腎臟,而肝虛可調(diào)。其虛實夾雜之證則可用補(bǔ)瀉兼施之法,補(bǔ)益腎臟而清瀉肝臟為治。他如腎虛不能柔潤筋脈、脾虛氣血化生乏源之候,治療關(guān)鍵則需兩補(bǔ)脾腎,培補(bǔ)先后二天,掉眩當(dāng)解。本例患者屬于偏實者,以柴芩溫膽湯清化肝膽痰熱而獲效;颊吒文懹魺幔嬗刑禎,肝熱則見頭暈,膽熱則見口苦多夢,痰熱內(nèi)擾,膽胃不和則見到惡心,不思飲食,嘔吐痰涎,故以柴芩溫膽湯加味,一則疏瀉肝膽郁熱,一則化痰,雙管齊下而病愈。
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      《素問・陰陽應(yīng)象大論》云:“心主舌”!鹅`樞・五閱五使》篇謂“舌者,心之官也”!鹅`樞・脈度》也謂:“心氣通于舌,心和則舌能知五味矣。”凡此種種形成了后世所謂“舌為心之苗”的說法!鹅`樞・五閱五使》篇還指出“心病者,舌卷短,顴赤!笨梢姡牟】捎缮嘀兓从吵鰜,推廣之即五官可以候五臟之病。如章楠所說:“故五臟病則有各證各色現(xiàn)于外,而可驗也,其或目不明,耳不聰,鼻不利,口不欲食,舌不知味者,亦可知其病發(fā)于何臟,而審其所因以治之也!

      4.1 病案

      劉某某,女,48歲,北京人。2004年7月13日診。
      主訴舌體疼痛兩月余。曾服用某中醫(yī)名家清瀉心經(jīng)火熱藥物無效。
      現(xiàn)舌痛,睡眠不實,大便二日一行。舌暗兩側(cè)瘀斑顯著,苔薄膩,脈弦細(xì)節(jié)律欠調(diào)。

      此乃心脈瘀阻,兼挾痰濕。當(dāng)以活血通脈,行氣化痰之法。

      處方: 茯苓12g,杏仁10g,生苡仁12g,炙甘草6g,茜草10g,紅花10g,旋覆花10g,枳殼10g,丹參15g,浙貝12g,郁金10g,蘇荷梗各10g,薤白10g, 半夏12g,全瓜蔞12g,砂仁10g,當(dāng)歸15g,桃仁10g。
      12劑,水煎服,每日1劑。

      7月25日再診。
      疼痛明顯減輕,大便已調(diào)。脈弦細(xì)尺虛。余同前。
      上方加黃連6g,炒杜仲12g,菟絲子20g,去薤白,當(dāng)歸,桃仁。
      12劑。水煎服,每日1劑。

      8月7日再診。
      患者舌痛基本消失。但脈象仍可見節(jié)律不調(diào),故于上兩方基礎(chǔ)上加味,為其配制丸藥長期調(diào)治。

      4.2按語

      “心主舌”是中醫(yī)藏象學(xué)說的重要內(nèi)容之一。心之所以主舌,前人或解為“心別是非,心以言事”(王冰語)。今人或謂心主血脈,而舌上血管最為豐富。這些說法雖不無道理,但最根本的原因應(yīng)該是《經(jīng)脈》篇所載:手少陰之“別絡(luò)”“循經(jīng)入于心中,系舌本!币虼,心臟及其經(jīng)脈有病,常在舌上有所反映;而舌上之病,亦往往可以通過調(diào)節(jié)心臟及其經(jīng)脈而治愈。本例患者除了舌痛之外,舌質(zhì)暗,有瘀斑,且脈象節(jié)律不調(diào),明顯地是心血瘀阻之象,故通過養(yǎng)血活血,化痰通脈,其舌痛得以盡去。但瘀血難以速除,因此以丸劑緩圖之。
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      《素問・宣明五氣》篇謂“脾為涎”。因為涎出于口,而口為脾之竅,所以認(rèn)為涎為脾之液。故見有涎液過多之病,應(yīng)當(dāng)考慮從脾論治。

      5.1 病案

      宋某某,男,24歲,河北人。2004年8月20門診。
      患者主訴1月來每日晨起即口涎過多,需不停唾出。質(zhì)稠色白,舌紅苔薄白,脈弦實。

      此為脾熱之證,治以清瀉脾熱,兼疏泄少陽,方用瀉黃散加味。

      處方:防風(fēng)6g,炒梔子10g,生石膏15g,藿香10g,柴胡10g。
      1劑。為散,以水沖服,每服4g,日兩次。
      1周后,病人前來告知,口涎已止病愈。

      5.2 按語

      《素問・至真要大論》云:“諸病水液混濁,皆屬于熱”。
      本例患者年輕體健,偶然脾臟失凋,津液上溢,實證多見,因其口涎質(zhì)稠色白是“混濁”的表現(xiàn),此乃火熱之象,故以清熱之瀉黃散而見效顯著。又其清晨口涎過多,而清晨蓋在卯辰時(5~9時),辰與少陽肝膽之氣相應(yīng),當(dāng)是少陽疏泄不利而木來乘土,以致脾病,故用柴胡疏泄之,而收全功。
      此外,脾證亦有虛實,實者可以用瀉黃散為主方,虛者則應(yīng)用補(bǔ)脾氣之藥。至于涎者屬脾虛證者則可以借鑒《素問・至真要大論》所云:“諸病水液,澄徹清冷,皆屬于寒”來確定。口中流涎清稀者多屬于脾虛,可選用四君子湯之類加減。
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