上節(jié)課談了太陽蓄水證，也談了太陽蓄血證的第一個證候─桃核承氣湯證。我們回憶一下，太陽蓄血證的成因可以是太陽表邪循經(jīng)入里，影響了膀胱的氣化機能，也可以是在患太陽表證期間，飲水過多。因為在患太陽表證期間， 膀胱氣化機能比較低下，飲水太多，膀胱來不及氣化，水停下焦，反過來又影響了膀胱的氣化，這兩種成因都可以導致膀胱氣化不利。膀胱氣化不利就會使廢水排除發(fā)生障礙，所以出現(xiàn)小便不利，小便少；膀胱氣化不利以后，津液不能夠化生，不能輸布上承，所以上面表現(xiàn)了口渴、消渴、渴欲飲水、煩渴這些津液缺乏的這種證候。上面喝水，下面尿少，水液就停聚在體內(nèi)，下竅不利，水邪上逆，就可以阻滯中焦氣機，而兼見心下痞的癥狀，后世醫(yī)家叫它水痞。下竅不利，水邪上逆，使胃失和降，出現(xiàn)渴欲飲水，水入則吐，這個癥狀仲景把它叫做水逆，由于水蓄下焦，阻遏了下焦的氣機，出現(xiàn)膀胱少腹部苦里急的特征，除此之外，還應當見有脈浮或脈浮數(shù)，身微熱的這樣的表證，這個證候?qū)儆?span>外有表邪，內(nèi)有蓄水，治療用五苓散。外疏內(nèi)利，表里兩解。五苓散這張方子，既可以發(fā)汗，又可以利尿，而且是以利尿為主，所以說它是外疏內(nèi)利、開鬼門，潔凈府、表里同治的一張方子。
太陽腑證的第二類是血分的證候，是太陽表邪不解，邪氣入里化熱。是邪氣入里化熱？還是化熱入里？歷代醫(yī)家有兩種不同的說法，特別是搞溫病的人，習慣說是化熱入里，說在表的寒邪先化熱了才入里；而講傷寒的人，常常說在表的寒邪入里了以后，里有陽熱，里有陽氣，然后從陽化熱，所以是講入里化熱。我們按照傳統(tǒng)的習慣還是講表邪入里化熱和血結(jié)于下焦，這就形成了太陽蓄血證。
上次課的最后，講到了太陽蓄血證的第一個證候，血熱初結(jié)，熱勢重而且熱勢急，瘀血剛剛開始形成。它的臨床表現(xiàn)：一個是精神癥狀，其人如狂，這是因為血分瘀熱循經(jīng)上擾心神，使心主神志的功能失調(diào)所做造成的；另外一個癥狀是少腹急結(jié)，這是由于瘀熱結(jié)于少腹、瘀熱結(jié)于下焦，使下腹部的氣滯血結(jié)所造成的。應當說，太陽膀胱蓄血證的第一個證候就這么兩個主癥。既然是血熱初結(jié)，熱勢重而且急，瘀血剛剛開始形成，所以在治療上用桃核承氣湯。瀉熱為主，兼以化瘀。桃核承氣湯是以調(diào)胃承氣湯作底方，以瀉熱為主，加桃仁活血化瘀，加桂枝來開結(jié)氣，在一派寒涼的藥物中用一個溫通的藥，很有畫龍點睛的作用。
太陽蓄血證，在臨床上，在外感熱病的病程中，到底屬于一個什么證候？ 有的人利用雙盲這種臨床觀察方法（就是說，一個外感病，一個傳染病，比方說流行性出血熱的病人，在他出現(xiàn)精神狂躁，少腹急迫不適，這種癥狀的時候，西醫(yī)認為這是泌尿系統(tǒng)的微循環(huán)發(fā)生了問題，老中醫(yī)大夫認為是太陽蓄血證。而中醫(yī)大夫、西醫(yī)大夫之間并不溝通，中醫(yī)大夫用桃核承氣湯或者用抵當湯以后，精神癥狀得到了改善，少腹部的癥狀得到了緩解，中醫(yī)大夫說，太陽蓄血證的病證緩解了。西醫(yī)大夫發(fā)現(xiàn)用上中藥以后，泌尿系統(tǒng)的微循環(huán)障礙得到緩解了，所以有的人就認為，《傷寒論》中所描述的太陽蓄血證，很可能就是在外感熱病的病程中，由于細菌和病毒毒素的刺激，導致了泌尿系統(tǒng)的微循環(huán)的障礙，它并沒有影響腎臟的功能，而是泌尿系統(tǒng)的微循環(huán)的障礙，因此他有特別不舒服的感覺。)
桃核承氣湯在臨床上經(jīng)常用。在20 多年前，有一個22 歲的女孩兒，她的母親帶著她來找我看病。她每到月經(jīng)期，她就煩躁不寧，甚至不能夠在家里待著。不能控制自己的情緒，找我看病的時候她22 歲，她說她14 歲來的月經(jīng)，從第一次來月經(jīng)她就心煩意亂，急躁，以后每次月經(jīng)前就坐臥不寧，來月經(jīng)期間，她就不能控制自己的情緒，或者大吵大鬧，或者亂跑亂跳， 甚至光著腳丫馬路上去跑，這些情況都有的。月經(jīng)一過和正常 人一樣，能夠上學，能夠工作。北京市所有看精神病的醫(yī)院都去了， 除了電休克沒用過以外，抗精神分裂癥的這些藥都用過了，就是沒有什么療效。
我問你的月經(jīng)準不準？她說我的月經(jīng)不準。就是說，或來或不來，不定期。我說你能不能知道什么時候來月經(jīng)？她說我能知道，我只要心煩意亂，大便干燥，嘴里頭不是味兒，我就知道快來月經(jīng)了，我也知道我的病就快犯了。西醫(yī)醫(yī)院診斷為周期性精神性分裂癥。大家知道，精神分裂癥這個病是很不好治的，一旦診斷為精神分裂癥，就意味著她的一生不能像正常人一樣過一個普通人的生活。它常常遺留有社會能力的缺損。我對精神性分裂癥這種病，也是感到非常非常頭痛的。我說我治精神病，應當說沒有很多的經(jīng)驗，20 幾年前我沒有更多的經(jīng)驗，我想先從給你調(diào)月經(jīng)開始，我說你的月經(jīng)血塊多不多？她說多。來之前有什么表現(xiàn)呢？來之前就肚子痛，腰痛，來的時候月經(jīng)也不暢快，心煩意亂，心煩氣噪，大便干燥。她說嘴里頭不是味兒。我仔細問她，就是一種口苦的感覺。
我說這樣，你來月經(jīng)之前，有這個癥狀之前，你就吃我3 付藥。開的什么方？桃核承氣湯。因為她大便有干燥，所以用桃核承氣湯，就吃3 付藥。如果說3 付藥（服到)第2 付藥月經(jīng)來了，那么月經(jīng)來的第一天，你還可以把這付藥（第3 付藥)吃完。如果說吃了3付藥，月經(jīng)還沒來，或者將要來了，你就再抓1 付，一直吃到月經(jīng)來的那一天為止。藥沒有吃完，月經(jīng)來的那一天，藥還可以吃。第二天以后就不要再吃了。好，第一個月經(jīng)周期抓了3 付藥，吃了3 付的第二天，她說藥醫(yī).學全在線沒了，沒想到第二天月經(jīng)就來了，吃這個藥時大便特別通。頭一天她吃了藥，大便一天就瀉了3、4 次，第二天2、3 次，第三天1、2 次，她就覺得那一次來月經(jīng)之前的心煩、躁狂的癥狀就比過去要好多了，能夠自己控制自己。月經(jīng)過后，這一個周期就算是沒有大發(fā)作。
下一個周期她感到快要來的時候，又開始吃藥，也是吃了3 付，癥狀比第一個周期就更輕。治療三個周期后，她基本覺得就不怎么發(fā)作了。但是月經(jīng)過后，她覺得特別特別累，她又找我去了，我按照你的囑托，連著吃了3 個周期，確實這個精神癥狀控制住了，但是我月經(jīng)過后，比過去要累多了，特別特別的累。我想這可能是活血化瘀藥、泄熱藥，加上月經(jīng)前用的這些藥，再加上月經(jīng)過后氣血不足所造成的。月經(jīng)過后我就給她用了一些養(yǎng)血的、益氣的、化痰的藥，為什么要化痰？因為怪病多由痰作祟。這樣化痰的和調(diào)和脾胃的方子，也吃上一個星期，吃上一個星期就不再吃了。這樣在月經(jīng)之前用桃核承氣湯，在月經(jīng)之后用養(yǎng)血、調(diào)氣、化痰、調(diào)補脾胃的方子，一共治了大概是6 個周期，半年多，從此，她這個周期性精神分裂癥的癥狀就緩解了。西藥也再沒用。
1977 年，我們恢復高考，她考到經(jīng)貿(mào)大學，經(jīng)濟貿(mào)易大學，入學的考分是很高的，說明她當時的智力發(fā)育很好。因為她有這個病，所以結(jié)婚很晚，她結(jié)婚的時候，請我到她的婚禮上，我特別留意觀察她的說話、行動，還有沒有如狂的這種表現(xiàn)，我發(fā)現(xiàn)她在婚禮上彬彬有禮，做什么事情都恰如其分，我偷偷地對她說，你過去的那些表現(xiàn)現(xiàn)在完全沒有了。她說，郝大夫，在這個場合知道我過去的人，只有您一個人，您千萬給我保密。你想想得過精神分裂癥的人，再要找對象，再要結(jié)婚的話，人家心里總是有所顧忌的，我說我會給你保密的，后來她生了一個兒子，這個兒子今 年十四、五歲吧，這個人在美國的一家公司工作。工作壓力很大，這么多年來她也沒有復發(fā)過，月經(jīng)現(xiàn)在也是正常的。所以用桃核承氣湯來治療痛經(jīng)，治療婦女經(jīng)期的精神躁狂，我不把它診斷為精神分裂癥，是有很好的療效的。
我們過去的一個學生，吃飯時別的同學跟他開玩笑，他就笑起來了，這么一笑他就感到胃特別痛，端著飯碗就在食堂里蹲下了，大家就說他，你怎么回事？剛才有說有笑的，你現(xiàn)在裝什么蒜呢？過了一會兒仔細一看，不對頭，他的臉色蒼白，大汗珠子也冒下來了，大家趕緊就架著他到急診室，到急診室以后，就是肚子痛，大家也診斷不了什么病，內(nèi)科大夫、外科大夫都在作診斷，那就觀察吧，過了幾個小時以后，發(fā)現(xiàn)肚子痛得更加厲害了，而且腹部壓痛、反跳痛、肌緊張似乎都存在。這是怎么回事呢？這是什么地方出了什么問題了？說就是吃飯時這么一笑，平常又沒有胃病的歷史。去了一個外科醫(yī)生，給他按壓肚子，滿肚子都痛，從肚臍上劃了一條橫線說，上面痛得厲害還是下面痛得厲害？他想了想，他說好像是下面痛的厲害，然后又劃了一條直分隔號，左邊痛得厲害還是右邊痛得厲害？他說你再按一按，好像是右邊痛得厲害。那外科大夫就認為是闌尾穿孔。好，就在手術(shù)室里把肚子打開了，打開一看闌尾好好的，但有腹腔有滲出物，而且腹腔還有不少血液，這肯定是有什么地方穿孔，而且穿孔處還是個小血管的斷裂，這個穿孔在哪兒��？這個刀口太小了，就挨著往上找吧，就挨著擴充，那個時候的手術(shù)也很落后，這也是幾十年前，后來發(fā)現(xiàn)是胃的穿孔。穿孔那個地方，原來有個潰瘍，有小血管的斷裂，所以腹腔也有血，消化道里也有血。當然這個手術(shù)是很簡單的問題，把胃給做了修補。因為他當時做手術(shù)做的腰麻，后來發(fā)現(xiàn)不是闌尾穿孔，又加強了麻醉，麻醉可能有點過頭，所以這個胃腸蠕動，他排氣也排得慢，胃腸蠕動也慢，手術(shù)之后的一個星期排了氣，就一直沒有大便，手術(shù)刀口愈合得不錯，這個腹膜炎的體征也消失得不錯。一個星期以后，線拆了，到了晚上這個學生狂躁，睡不著覺，罵老師。因為他是我們學院的學生，外科大夫就是他老師，你們是什么外科大夫，診斷不清楚，我明明是胃的穿孔，你們從這兒開始拉，如果我上面會有問題的話，會不會從下面一直拉到上頭？就是晚上狂躁不寧，就罵大夫，突然他就罵我，郝萬山給我講《傷寒論》的時候，還是和我不錯，我做了這么大的手術(shù)，不知道他知道不知道，他也不來看我，同學一聽他提我的名字，第二天就跑到學校，那個時候電話也不方便，就找我來了，說我們班誰做了一個手術(shù)，他晚上罵人的時候他還罵您呢！我說怎么罵我？他說我不去看他。我說我不知道呀。那我就去看看他吧，西醫(yī)大夫怎么辦？知道他是在穿孔以后有一些出血，這些血液在腸道里瘀積著，再加上在手術(shù)過程中由于麻醉，這些東西都沒有排出體外，這些血液分解以后，產(chǎn)生大量的氨進入血液循環(huán)，氨的刺激，導致了他的這種精神的狂躁，他們就用新霉素，那時不像現(xiàn)在，有這么多的抗菌素，用新霉素來抑制腸道的細菌，也沒有管用。灌腸解下來幾個糞球，也沒有怎么管用，在小腸內(nèi)瘀積的那些東西，用灌腸的方法是排不出來的。我去看了之后，白天他很清楚，哎呦，郝老師，怎么勞動您的大駕��！我說你白天還是人，晚上就罵人。他說他沒罵人，學生說你昨天晚上罵郝老師，他說那我也不知道。他知道不知道不管，反正晚上狂躁，這就是血液分解以后的氨，進入血液刺激大腦，造成的一種精神癥狀，其人如狂。我看看這種情況，好辦，這是手術(shù)以后腸道內(nèi)殘存的血液，灌腸不行，就用桃核承氣湯，你就吃1 付藥吧。我是上午去的，上午學生們?nèi)ツ昧怂帲矝]有讓藥房煎，學生就在宿舍煎，煎好了中午吃上，到了晚上這小子到廁所里瀉，那個廁所是個蹲坑，據(jù)他說，一拉就是半坑污濁的糞便，奇臭無比，當天晚上鼾睡如雷，再也不罵人了。
桃核承氣湯在這種情況下用，清泄腸道內(nèi)的瘀熱、瘀血，是一個很好的方子，真是就吃了一次，效果就很好。當然桃核承氣湯，你要看報導的話，精神分裂癥也用，胞宮蓄血也用。小腸的瘀血、瘀熱積在小腸也用，臨床應用非常廣泛的。它是一個很好的泄熱化瘀的方子。
現(xiàn)在看太陽蓄血證的第二個證候，124 條“太陽病六七日表證仍在”，太陽病到六七天的時候，表邪仍然存在，底下的脈證發(fā)生了變化，“脈微而沉”，脈沉提示邪氣已經(jīng)入里了，這個脈微是陽氣虛呢？還是有形邪氣阻滯了脈道，脈氣不暢，脈氣不利呢？脈微在《傷寒論》里可以主陽虛，也可以主有形邪氣阻滯脈道，導致脈氣不利。這時可以出現(xiàn)脈微。我們只好結(jié)合其他癥狀，結(jié)合兼見的癥狀來判斷，它是陽虛還是有形邪氣阻滯脈道。“反不結(jié)胸”，結(jié)胸是《傷寒論》中的一個證候名稱，它是邪氣和痰水結(jié)于胸膈、脘腹（胸膈、胃脘和腹部)的證候，后面還會提到，它有熱實結(jié)胸、寒實結(jié)胸的區(qū)別，熱實結(jié)胸里又有大結(jié)胸和小結(jié)胸的區(qū)別。所以表邪入里，邪氣和胸膈間的痰水v邪氣互結(jié)，可以形成結(jié)胸證。當然這一條，表邪入里，怎么知道入里？脈沉了，脈不浮，脈由浮變沉了，提示邪氣入里，邪氣入里常常容易形成結(jié)胸，這里所說“反不結(jié)胸”就是說邪氣沒有和痰水相結(jié)，沒有形成結(jié)胸，“其人發(fā)狂”主癥之一是發(fā)狂，仲景就對發(fā)狂的病機進行解釋，“以熱在下焦”。這是因為熱邪入下焦，和瘀血相合，瘀熱上擾心神，使心主神志的功能失調(diào)的緣故。仲景雖然是一句話，我們應當把他這句話的意思補充完善。之所以出現(xiàn)發(fā)狂，是因為熱和瘀血結(jié)于下焦，下焦瘀熱上擾心神，使心主神志的功能失常所造成的。如果這個病機的推斷是正確的話，“少腹當硬滿”。你不是說病機的推斷是瘀熱結(jié)于下焦，瘀熱上擾心神嗎？如果這個推斷是正確的話，在少腹部還應當見到硬滿的表現(xiàn)，這個“硬”是醫(yī)生按 著硬，說明有形瘀血已經(jīng)形成。這個“滿”是病人自覺滿，說明瘀熱阻滯氣機，少腹氣機不暢。主證就兩個，上面的精神神志癥狀，有“其人如狂”，下面局部癥狀有“少腹硬滿”，從“硬滿”來看，有形瘀血已經(jīng)形成，瘀血比較重，熱邪怎么樣呢？不是少腹急結(jié)，而是硬滿，說明熱邪已經(jīng)收斂，所以這是瘀熱互結(jié)，瘀血重，熱邪已經(jīng)收斂，以瘀血為主。
下面就要進行鑒別診斷了，首先說太陽蓄水，和太陽蓄血，都是膀胱腑的病變，一個在氣分，一個在血分。太陽蓄血證有少腹硬滿，太陽蓄水證有少腹苦里急，所以說少腹部都有癥狀就需要鑒別嘛， “小便利者，下血乃愈”，這里所說的小便利是指的小便正常，小便正常說明病不在氣分，言外之意，病在血分，因為這是下焦膀胱的病，小便大體是正常的，說明病不在氣分，病在氣分的，應當小便不利，小便少�，F(xiàn)在小便大體正常，那就是病在血分，這就可以確定為太陽膀胱蓄血證，“下血乃愈”，那你就用下血的，瀉下瘀血的方法來治療，用什么方子呢？最后一句話，“抵當湯主之”。抵當湯是是破血逐瘀的一張方子，“抵當湯主之”這句話應當接在“下血乃愈”這句話后面。
“而所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也”，是補充解釋太陽蓄血證的成因的，之所以出現(xiàn)這樣的情況，“然”就是這樣，以是因為，因為太陽表邪隨經(jīng)入里、化熱，（為什么化熱？體內(nèi)陽氣盛)。邪氣入里就隨著陽氣而轉(zhuǎn)化為熱。熱和瘀血結(jié)于膀胱，結(jié)于下焦，（在《傷寒論》里既用膀胱這個詞，也說下焦這個詞)因此就造成了瘀熱互結(jié)的太陽蓄血證。治療的方法是破血逐瘀。因為這個證候是瘀熱互結(jié)，瘀血重而熱勢已經(jīng)收斂，所以以破血逐瘀為主，而不以瀉熱為主。用的是抵當湯。抵當湯這方子，看它的藥物組成，“水蛭，熬；虻蟲去翅足，熬”；（熬：是炒的意思)。我們在講張仲景的生平的時候，談到了張仲景是河南南部人，是古代的楚國人，熬是楚地的方言，西漢楊雄《方言》的解釋：“熬，火干也，凡以火而干五谷之類，自山而東齊楚以往謂之熬，關(guān)西隴冀以往謂之焙，秦晉之間或謂之炒”。仲景是河南南部，古代楚國北部的人，他寫書時用了楚國的方言，這個熬就是炒、焙的意思。所以虻蟲炒一炒就把翅膀、腳炒糊了，當然一下子就去掉了。你看看這個方子非常有意思，水蛭就是稻田里，水田里頭，最能夠吸血的螞蟥；過去下稻田都是光著腳丫，那個東西它的口有一個吸盤，吸到你的皮膚上，它癟癟的一個身子，從它的口腔里吐出一種溶血素，使你的血液不凝固，一會兒就把它的身子吸得圓圓的，鼓鼓的。你要想拔它下來，千萬別拽，拽它會越拽越緊，你用拍，一拍它就掉下來了。水蛭是水生動物中最善于吸血的。第二個藥是虻蟲，虻蟲是飛的昆蟲中最善于吸血的，虻蟲最善于叮牛馬，你看牛和馬那么厚的皮被它一叮，還能把血給吸走。所以人類在露天游泳場游泳的時候，特別怕這個東西�，F(xiàn)在這個東西很少見了，過去我們到農(nóng)展館東邊，都是天然的大水坑，那邊也很多燒磚的窯，我們到那游泳的時候，特別怕這個東西，一叮就是一個大包，比什么東西叮的大包都厲害，這是飛的昆蟲中最善于吸血的動物。桃仁是樹上結(jié)的果實中的種仁中，最善于活血化瘀的。而大黃是草本植物中，最善于破血逐瘀的。這四個藥，有“海軍”，有“空軍”，大黃算“陸軍”，桃仁算空軍的陸戰(zhàn)隊或陸軍的空戰(zhàn)隊，這四個藥選自不同的生態(tài)環(huán)境，所以說它集活血化瘀藥之大成，真是立體作戰(zhàn)，八面包圍，海陸空協(xié)同作戰(zhàn)。我說這個話，大家不要一笑了之， 這一個藥的生態(tài)環(huán)境，和它的性味歸經(jīng)功效有密切關(guān)系，我們用藥，選活血化瘀藥，你如果都是選的同類的草木類的活血化瘀藥，那他的力量很單薄，如果在不用的生態(tài)環(huán)境中，選擇活血化瘀藥，力量集合起來，方方面面都照顧得到，所以這個組方思路，非常值得我們學習。
一方水土養(yǎng)一方人，一方水土生一方藥材，你看西瓜在夏天天氣最熱的時候，在太陽的直射下它成熟了，陽光越強烈，今年的西瓜越甜，問瓜農(nóng)，如果今年老是陰雨連綿的，西瓜個兒也長，但是西瓜不甜，有一年我到西瓜地里去，我就站在西瓜秧子旁邊，站在大西瓜的旁邊，我心想，大西瓜啊，我到底體驗體驗你怎么接受陽光的照射？我站了5 分鐘，滿身開始冒汗，瓜農(nóng)過來說：“你要干什么？”我說我要體驗體驗西瓜的生活，我要體驗它是怎樣在陽光的直射下鍛煉自己耐熱的能力的。這個瓜農(nóng)就笑了，說從來沒有遇見過這種人，要和大西瓜比比耐熱的能力。其實那時候我就想，大西瓜， 你在陽光的直射下，練就了耐熱的能力，所以當我們?nèi)梭w不能耐熱的時候，當我們?nèi)梭w煩渴、口渴缺乏津液的時候，我們拿你來吃就能夠達到清熱解暑、生津止渴的效果�？墒窃诙荆以釉\過幾個中學生，胃疼。我說你胃疼是怎么回事啊？他說前幾天有人送個西瓜，我爸爸媽媽都不吃，我想夏天我可以吃半個或一個西瓜，我就切開吃了兩條，沒想到吃了兩條以后就胃疼了。什么季節(jié)？三九天，外面下著大雪，吃了兩條西瓜胃痛了。我說你夏天吃不吃？他說夏天我吃飽了都沒事��！我說這就叫時令，在這個時令大自然化育了西瓜，在這個時令吃，對你的身體就有好處，反時令吃，對身體就有傷害。少吃一點沒關(guān)系，吃多了就出毛病。
有一年，那還是我上大學的時候，老師們帶我們?nèi)ゲ伤帲L城北邊河北省興隆的山里去采藥，在向陽的坡上，我發(fā)現(xiàn)太陽照射著石頭，燙得你不敢坐，那些植物大多是抗熱的，所以大部分是清熱藥；在背陰的山坡，山的上面， 在早晨和傍晚還能夠看到太陽，大多是生長的是養(yǎng)陰的藥，我就好奇，這深山溝里到底會長什么東西？我自己就一聲不吭地往山溝下，下到山溝里發(fā)現(xiàn)那里植物很少，偶爾有些蕨類植物，植物很少，我發(fā)現(xiàn)有的地方還有冰雪，夏天冰雪都沒化，可是就在冰雪沒有化的（地方的) 旁邊有一些長著高高的，有一人高，比我還高一點的植物，一堆堆的植物，綠色的葉子，紫色的花朵，我從來沒見過這種東西，就拿一個小鎬刨刨，我發(fā)現(xiàn)它的根像小紅薯一樣，我連根帶著枝葉扛到山頂，老師從大老遠就看到了，你從哪挖的附子？我心里一激靈，附子原來長在這樣的地方，夏天都冰雪不化的地方，生長的卻是附子，它就經(jīng)年累月在這種寒冷的地方生長著，生活著，一代代的練就了自己耐寒的能力，所以當我們?nèi)梭w不能夠耐寒時，我們拿自然界中這種耐寒的植物來吃。中藥說它是大辛大熱的，是溫陽散寒的，是止痛的。這就是大自然給我們?nèi)祟愄峁┑亩髻n，這就是大自然給我們?nèi)祟愄峁┑模{(diào)整我們健康失調(diào)的天然的藥物。所以雪蓮花生長在海拔4000 米雪線以上，大家琢磨琢磨它什么性質(zhì)的？它的花是白色的，實際上它是熱性的，如果它不是熱性的話，在那里早就凍死了，不能生存，所以它是溫陽的。
后來我看到一本藥物栽培的小冊子，說附子種在向陽的、溫暖的、肥沃的土地上，產(chǎn)量會高，那確實是，附子在那么艱苦的地方都可以活著，你把它種在肥沃的、溫暖的土地上，附子當然產(chǎn)量會高了。我問藥物栽培的老農(nóng)，附子您種在這個地方，產(chǎn)量高不高？他說產(chǎn)量高。我說效果怎么樣？他說我從山里移到這兒，頭一年生長的東西，第一代生長的東西很好、不錯；然后用我自己生產(chǎn)的種子，種到第二代，也還湊合；用我自己的種子種到第三代的時候，我曾經(jīng)試過，前面所說的吃完了會上火，到了第三代的時候，我拿高壓鍋把它煮熟了，沾上白糖當白薯吃。都快吃飽了，不上火。這時候我感到很吃驚。我們今天無論怎么精心的辨證，怎么精心的用藥，有時候你胸有成竹，覺得用完這個藥病就會好，結(jié)果病人再來的時候，沒有達到預期的療效，是我們辨證不好嗎？是我們用方不對嗎？后來我聯(lián)想到，很可能是藥物的性質(zhì)，由于人工栽培沒有能夠模擬自然生態(tài)的環(huán)境，而使它的藥性發(fā)生了改變，藥效不如以前好了，所以中藥一定要講道地藥材，還是地道藥材。
韓國種人參，高麗參很有名，高麗參的力量也確實不小，我在韓國的時候，參觀過好多種人參的地，發(fā)現(xiàn)土壤的成分，一定要化驗，和山里生長人參的地方的土壤的成分、微量元素一致。光照要模擬自然環(huán)境下的這種光照。我們的東北也有人在種人參，我的一個學生，他就大面積的種人參，有一年，他給我拿了小蘿卜一樣的人參，這么一大堆，我開始覺得這東西很厲害，我沒有氣虛，甚至有時候還偶爾有點高血壓，不敢吃它，我就拿根人參須嚼了嚼，沒事，沒反應，也不是吃完人參覺得有精神，也不覺得上火。然后我就吃上小半枝，還沒反應，嚼上一枝，還沒反應，最后煮上兩枝吃完了還沒有反應，我說他種的人參不知道多少代了，已經(jīng)接近小蘿卜了。那一大捆我吃完了，既沒有感到有補氣的效果，也沒有感到有上火的副作用。所以由這個方子聯(lián)想到中醫(yī)、中藥要想提高療效，把好藥材生產(chǎn)這個關(guān)是多么的重要。
抵當湯，是中醫(yī)方劑中破血逐瘀力量最強的，臨床上一般用的機會并不多，可是對頑固性的瘀血，用它有時候還能起到比較好的療效。30 年前，我跟著宋孝志老師抄方，有一個病人是從宣武醫(yī)院轉(zhuǎn)去的，她的臨床癥狀，是劇烈的頭痛伴有偏盲。宣武醫(yī)院當時做腦血管造影，診斷為腦血管瘤壓迫了視神經(jīng)的通路，那個時候這個區(qū)域手術(shù)，是很困難的。那個西醫(yī)大夫說，我們沒有更多的辦法，手術(shù)很具有危險性，要不干脆找中醫(yī)去試一試。中國的西醫(yī)大夫很好，當他們沒有辦法的時候，就會推薦病人去找中醫(yī)大夫試試，那個病人當然抱著一線希望，來找中醫(yī)大夫，到東直門找我們宋老，宋老沉思良久，這個病人給我的印像很深，頭痛、眼睛睜不開、有偏盲，她感到很痛苦、很絕望，給我很深的印像，是個女同志，40 歲左右。宋老沉思良久，開的是破血逐瘀的抵當湯，只是沒有讓她做湯劑，而是把這幾個藥讓她做散劑，裝在膠囊里吃，一個膠囊裝0.3 克左右，開始是讓她早一粒，晚一粒，吃吃看。如果大便還是一天一次，沒有一點稀軟的表現(xiàn)的話，再增加1 粒，早1 粒，午1 粒，晚1 粒，如果還不行的話，主要觀察大便，保持一天大便有1 次比較稀軟的就行了。超過兩次就減量，1～2 次就不要減量，就這個量，就讓她長期的吃。這個病人吃了一個月癥狀沒有改善，宋老說再接著吃；吃到兩個月的時候，頭痛減輕多了，視野開始恢復；吃了三個月的時候，幾乎頭不痛了，她前后吃了半年，視野完全恢復，頭也不再痛了。半年以后她去復診，因為癥狀全沒有了，我就覺得很奇怪，這個血管瘤難道能夠化掉嗎？我就勸她再作一次腦血管造影，大家知道那個時候沒有核磁共振，沒有CT，連B 超都沒有，30 年前，那時候診斷腦血管瘤的唯一方法就是腦血管造影，而腦血管造影又有一定危險性，有一定的痛苦，所以病人不愿意做。但是我總是想看看這個病人為什么癥狀改善？腦血管瘤到底還有沒有？所以有一天，我背著宋老，我不敢讓宋老聽見，說你必須去做檢查，沒準這個瘤子跑到別的地方，更要害的地方，現(xiàn)在藏在那個地方，哪一天突然破裂出血的話，就可能有生命危險，所以必須做一個腦血管造影，證實一下，我說這東西是很難消掉的。她聽我這么一說，后來她告訴我，一晚上沒睡著覺。我后來想起來，我太年輕，不應當這么說。她第二天就到宣武醫(yī)院拍片子去了，拍完片子以后拿片子的時候，她和放射科拍片子的那個人說，你跟我對照一下，這兩個片子有什么不同？對照完以后（醫(yī)生)說，這個片子是你的吧？這個片子不是你的。她問這個片子怎么不是我的呢？他說這個片子上有腦血管瘤，這個沒有。她說這個片子就是我的，當年檢查出報告的也是你，他說不可能，宣武醫(yī)院說不可能，原來有血管瘤，現(xiàn)在怎么沒有呢？對照起來，前后差了半年，就是沒有了。他就問怎么治療的？她說我就是找一個中醫(yī)大夫，一直吃一種膠囊治好的，但是從那時候到現(xiàn)在，用抵當湯做成散劑治療腦血管瘤，有這么好的效果的我只遇到這么一例，后來我遇到類似的病人，我也用過，也許是病人在堅持吃藥方面，有些困難，也許是現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的提高，病人堅持了一段時間以后，覺得癥狀緩解的太慢，后來就做手術(shù)了，所以沒有像這個病人，能夠堅持到半年，而使腦血管瘤完全消失，所有的臨床表現(xiàn)都消失了。這個病人，非常遺憾的是，我當時一直記著她的名字，她的地址，后來幾次搬家，我就找不到這個資料了，這一直是個遺憾，如果我現(xiàn)在還能夠隨訪她，當時她40 歲的話，現(xiàn)在30 年過去，她應當是70 歲，到底她的遠期療效怎么樣？很可惜，遠期的隨訪資料找不到了。
太陽蓄血證，抵當湯的適應證，還有一條，125 條，現(xiàn)在看，講義70 頁，“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也，小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之”。
“太陽病身黃”，這個身黃，可以見于太陽蓄水，也可以見于太陽蓄血，太陽蓄血，血熱互結(jié)，阻滯氣機，而全身的氣機是靠肝膽來疏泄的，血熱互結(jié)，阻滯氣機，氣機f1411.cn/wsj/阻滯以后，就容易反過來影響肝膽疏泄，肝膽疏泄失調(diào)就可能導致發(fā)黃，所以太陽蓄血可以發(fā)黃，太陽蓄水，也是同樣的道理，水邪內(nèi)蓄阻滯氣機，然后反過來影響肝膽的疏泄，肝膽疏泄不利，也會導致發(fā)黃，關(guān)于發(fā)黃的具體病機，在陽明病篇還會談到，在這里，或者是血熱互結(jié)阻遏氣機，或者是水邪內(nèi)留阻滯氣機，影響了肝膽的疏泄而導致發(fā)黃，血熱互結(jié)阻遏氣機，影響了肝膽的疏泄而導致發(fā)黃，叫做蓄血發(fā)黃；水邪內(nèi)留阻滯氣機，影響了肝膽的疏泄而導致發(fā)黃的，我們把它叫做叫蓄水發(fā)黃。所以這一條，太陽病身黃，是蓄水發(fā)黃？還是蓄血發(fā)黃？看看下面的癥狀。
“脈沉結(jié)”，沉主病在里，這個結(jié)是脈結(jié)代，脈搏不齊，脈搏結(jié)代，這是有形瘀血阻滯的緣故。有形瘀血阻滯，脈搏不能夠接續(xù)的緣故，少腹硬，這個是瘀血存留下焦的表現(xiàn)。但是蓄水也可以有少腹苦里急，也可以有發(fā)黃，怎么鑒別是蓄水還是蓄血呢？看看小便，小便不利的，這就不是蓄血，小便自利的，再加上精神癥狀“其人如狂，血證諦也”，這就可以確切的診斷為蓄血了。所以判斷蓄水、蓄血的關(guān)鍵就看小便利還是不利，小便不利，小便少，有少腹硬，有脈沉結(jié)，有身黃，這是蓄水，小便正常，其人如狂，加個精神癥狀其人如狂，脈沉結(jié)，身黃，少腹硬，這就是蓄血。是蓄血的，你可以用抵當湯來治療。這一條特別強調(diào)了蓄水和蓄血的區(qū)別，在于小便利和小便不利。
下邊第126 條，“傷寒有熱，少腹?jié)M，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸”。
這是瘀熱互結(jié)，瘀血雖然有，但是瘀血病勢非常和緩，僅僅見到少腹?jié)M。它沒說少腹急結(jié)，也沒說少腹硬滿，瘀熱互結(jié)，瘀血雖然有，但是，病勢和緩，僅見少腹?jié)M。熱邪重不重呢？熱邪也不重，僅是說有熱，有些熱像，這個熱像也許是見到一點舌紅，也許可以見到一點脈數(shù)，這就是有熱的表現(xiàn)，所以這是瘀熱互結(jié)，瘀雖有而病勢和緩，熱雖有而熱勢很輕微，這種情況下就用抵當丸來化瘀緩消，這是消法的代表方，用抵當丸化瘀緩消。
在這里也仍然和太陽蓄水證相鑒別，小便不利的這是有蓄水，如果小便利那就是蓄血，你就放心用抵當丸來治療。這樣我們把太陽蓄血證的三個方證都談完了。
現(xiàn)在我們簡單給太陽蓄水證做一個小結(jié)。
1、太陽蓄血證是瘀熱互結(jié)于下焦的證候，用一句話來代表。太陽表邪循經(jīng)入里，和血結(jié)于下焦，于是形成了太陽蓄血證。如果血熱初結(jié)，初是剛開始的意思，熱重而勢急，熱邪重而且熱勢也比較急，瘀初成而較輕淺，瘀血剛剛形成，但瘀血比較輕淺。證見少腹急結(jié)，其人如狂，而表邪已解者，用桃核承氣湯，瀉熱化瘀。
2、若血熱瘀結(jié)，血和熱瘀結(jié)在一起，瘀成形而勢重，瘀血已經(jīng)成形了，瘀血的病勢也比較重；熱已斂而勢緩，熱邪已經(jīng)收斂了，熱勢比較和緩；熱和瘀血相結(jié)，瘀血已經(jīng)成形了，熱勢已經(jīng)收斂了，熱已斂而勢緩，熱勢比較和緩；證候見少腹硬滿，如狂或發(fā)狂，或身黃，脈沉微（這個微是有形邪氣阻滯，脈氣不利的表現(xiàn))或沉結(jié)（這個結(jié)也是有形邪氣阻滯，脈氣不利的表現(xiàn))。沉都是病在里，小便自利，這是鑒別診斷，用抵當湯破血逐瘀。這是太陽蓄血證的第二個類型。
3、第三種情況，血熱互結(jié)，瘀成形而勢緩，熱雖有而勢微，熱勢比較微弱，證僅見“有熱，少腹?jié)M，小便自利”者，這又是和太陽蓄水證相鑒別，小便自利者，用抵當丸化瘀緩消。
剛才提到的太陽蓄血證的最后一個方證，抵當丸證，126 條有一句話叫“不可余藥”。嚴格地說，“不可余藥”這句話既不合現(xiàn)代漢語的語法，也不合古代漢語的語法，但是醫(yī)圣的書上有了這么一句話，后人就要解釋它。有的人說，這種瘀熱互結(jié)，瘀熱都比較和緩的證候，不要用藥力有余（病輕藥重)的抵當湯，而應用抵當丸化瘀緩消。這是一種說法。另外一種說法呢？“不可余藥”是因為抵當丸這張方子，上四味，搗分四丸，以水一升煮一丸，它是煮丸，然后取七合服之，它不去藥渣子，就是說吃抵當丸，你要連渣子一塊吃，不要把藥渣子剩下來，所以叫“不可余藥”。這兩種解釋都有些牽強，但是有注家的這兩種說法，我們把這兩種說法都介紹給大家。丸者緩也，抵當丸有化瘀緩消的作用，所以吃完丸藥以后，晬時當下血，“晬時”就是周時，比方說，頭一天早上8 點鐘吃的藥，第二天早上8 點鐘才大便瀉下一些污濁的東西，這叫對頭24 小時，“若不下，更服”。所以抵當丸屬化瘀緩消作用和緩的一張方子，它治療瘀熱互結(jié)，瘀成形而勢緩，熱雖有而勢微的這種太陽蓄血證。這樣太陽蓄水證和太陽蓄血證，太陽腑證就都談完了。
