作者:張明利
薯蕷丸出自《金匱要略·血痹
虛勞病脈證并治第六》,乃仲景設(shè)立治療“虛勞風(fēng)氣百疾”的方劑。該方組方嚴(yán)謹(jǐn),配伍精當(dāng),療效顯著,F(xiàn)代研究已證實,該方能明顯增強(qiáng)患者體質(zhì),可廣泛應(yīng)用于臨床慢性虛損性疾病,如
肺癆,癌證術(shù)后、化療、放療后調(diào)理,正氣虛衰反復(fù)患病或體質(zhì)瘦弱等。但如何能在臨床上根據(jù)不同病人的實際情況,靈活加減運用此方,更好地發(fā)揮經(jīng)方的臨床效驗,則必須準(zhǔn)確掌握該方所針對的病機(jī)、體現(xiàn)的治法、配伍的特點、藥味的增減,真正做到理、法、方、藥一線貫通。然筆者在學(xué)習(xí)研究《金匱要略》過程中發(fā)現(xiàn),歷來《金匱要略》教材對該方的解釋尚有不盡人意之處,不能充分體現(xiàn)仲景嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋孀C論治思維。故特撰此文,對該方的病機(jī)、主治病證、方義等略陳管見,以期更能體現(xiàn)仲景原意,靈活運用經(jīng)方。
《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第16條云:“虛勞諸不足,風(fēng)氣百疾,薯蕷丸主之”。薯蕷丸方:薯蕷三十分,
當(dāng)歸、
桂枝、麯、干
地黃、
豆黃卷各十分,
甘草二十八分,
人參七分,
芎窮、
芍藥、
白術(shù)、
麥門冬、
杏仁各六分,
柴胡、
桔梗、
茯苓各五分,
阿膠七分,干
姜三分,
白蘞二分,
防風(fēng)六分,
大棗百枚為膏,上二十一味,末之,煉蜜和丸,如彈子大,空腹酒服一丸,一百丸為劑。五版《金匱要略講義》對該方的解釋為:本方治療氣血陰陽諸不足感受外邪而致病。因脾胃為后天之本,氣血營衛(wèi)生化之源,故重用薯蕷健脾為主,人參、白術(shù)、茯苓、
干姜、豆黃卷、大棗、甘草、麯益氣調(diào)中,當(dāng)歸、芎窮、芍藥、地黃、
麥冬、阿膠養(yǎng)血滋陰,柴胡、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)散邪,杏仁、桔梗、白蘞理氣開郁,諸藥合用,共奏扶正祛邪之功。此種解釋過于籠統(tǒng),沒有明確該方究竟如何發(fā)揮扶正及祛邪作用的。七版《金匱要略》教材在五版教材上有一定的進(jìn)步,如不僅強(qiáng)調(diào)了薯蕷的健脾之功,還明確了該方是通過以四君合干姜、大棗益氣溫中,四物合麥冬、阿膠養(yǎng)血滋陰來達(dá)到補(bǔ)氣血陰陽諸不足的扶正作用,但對該方如何發(fā)揮祛邪作用,桂枝、柴胡、防風(fēng)、桔梗、杏仁、白蘞等藥物的意味何在,仍然晦而不彰。
筆者以為,既然該方是仲景扶正祛邪的代表方,要正確把握仲景原意,則主要當(dāng)從扶正和祛邪兩方面來理解此方。
首先是薯蕷丸中如何體現(xiàn)扶正。既然病機(jī)為氣血陰陽俱虛,扶正當(dāng)然要從氣血陰陽入手。由于脾胃為后天之本,氣血營衛(wèi)生化之源,故重用薯蕷健脾,使脾胃得以健運,則氣血陰陽化生有源,這與《金匱要略》教材中的認(rèn)識是一致的。再用四君子湯來益氣,補(bǔ)氣之虛;用干姜、大棗甘溫扶陽,且干姜、甘草相合又有“辛甘化陽”之意,共奏助陽以補(bǔ)陽虛之效。或謂,言及補(bǔ)陽,非
附子功力最佳,為何補(bǔ)陽不用附子?方后云“一百丸為劑”,說明此方為長期服用,而附子大毒,若長期使用恐有中毒之弊;且陰陽俱虛,若用附子之辛熱過燥,又恐過燥傷陰,故不用附子辛熱溫陽,而用干姜、大棗甘溫扶陽。用
四物湯養(yǎng)血和血,與大棗相合共治血虛;再用阿膠、麥冬滋陰,芍藥合甘草又可“酸甘化陰”,如此則可補(bǔ)陰之虛。此十二味共呈補(bǔ)氣血陰陽諸不足之功,達(dá)到扶正目的。
其次是薯蕷丸如何體現(xiàn)祛邪。原文云“風(fēng)氣百疾”,說明感邪的多樣性,既有風(fēng)邪又有可能有濕邪、寒邪、熱邪等,要如何使用祛邪藥物才可面面俱到地避免各類外邪的入侵呢?仲景認(rèn)為外邪入侵,首先易襲陽經(jīng),如能在陽經(jīng)將外邪驅(qū)散,則邪將不至內(nèi)侵。故仲景選用長于散太陽之邪的桂枝,擅于散陽明之邪的防風(fēng),擅長散少陽之邪的柴胡,共奏散三陽之邪之功,使外入之邪在三陽得以消散;蛴袉,散太陽之邪功最佳莫過
麻黃,為何不用麻黃反選桂枝呢?一者麻黃辛溫發(fā)散力偏強(qiáng),本為正虛,若發(fā)散太強(qiáng),則恐汗出太過讓表衛(wèi)更虛;二者外感之邪既有寒邪也有可能有熱邪,若外感熱邪,用麻黃則稍嫌太燥,而桂枝雖然辛溫,但溫性較麻黃為弱,且再配合方中麥冬、
干地黃等可制其燥性,即便感受熱邪也可使用;三者桂枝合方中芍藥還可調(diào)和營衛(wèi),營衛(wèi)和調(diào),則外邪易散。此仲景用桂枝、防風(fēng)、柴胡之妙也。
此外,由于脾喜燥而惡濕,主消化飲食,若脾
胃氣虛運化不利,則易生濕積食,故再配伍豆黃卷化濕和中,合方中茯苓共奏消除濕邪之效;麯(即
神曲)消食健脾,以消食積。
用上述藥物已可達(dá)到扶正祛邪的目的,與病機(jī)之正虛感邪已可對應(yīng)起效,為何還要加桔梗、杏仁、白蘞?歷來《金匱要略》教材對此三味藥的解釋更是模糊不清。其實,在上述藥物扶正祛邪基礎(chǔ)上,又再加入這三味藥,正是體現(xiàn)了張仲景的高明之處。正虛感邪,治當(dāng)扶正祛邪,一般醫(yī)生這等道理自不難明,但正虛邪侵還會導(dǎo)致氣機(jī)的升降出入發(fā)生異常,則非中工不能明也。由于正虛邪侵,人體氣機(jī)必然會發(fā)生升降出入的紊亂而加重病情,所以臨床上常見一些正氣虛的病人兼見腹脹、
脅痛等假實癥狀,所謂“因虛致實”也。因此仲景在方中加入桔梗合柴胡之升,白蘞合杏仁之降,以恢復(fù)氣機(jī)之升降出入,如此才可謂治療正虛感邪的完整治法,才不會導(dǎo)致“虛不受補(bǔ)”的現(xiàn)象出現(xiàn)。這種先考慮到正虛邪侵會導(dǎo)致氣機(jī)升降出入發(fā)生異常,而加入調(diào)理氣機(jī)之品的治法,正體現(xiàn)了仲景“上工治未病”的思想。如此組方之妙,后世嘆為觀止。
實際上,臨床療效的有效發(fā)揮不僅在于辨證論治和遣方用藥的準(zhǔn)確性,還必須注意服藥方法。因此運用此方不僅要明方義之精當(dāng),還當(dāng)注意仲景方后所注“空腹酒服”、“一百丸為劑”的服藥方法。說明此方當(dāng)以酒送服,目的在于借酒之辛通,助藥力之發(fā)揮。或云,若患者不喜喝酒或酒精過敏又當(dāng)如何服用?可用度數(shù)較低之醪糟酒或清酒送服,若是不勝一點酒力者可用溫開水送服,借溫水之溫通也可助藥力之發(fā)揮。此外,還應(yīng)告訴患者,因薯蕷丸為慢性調(diào)理方,所以不可能速效,當(dāng)長期服用,慢慢改善氣血陰陽諸不足的體質(zhì),不可操之過急,故當(dāng)以“一百丸為劑”,即以“一百丸”為一療程。若“一百丸”后尚未起全效,則還可進(jìn)服,畢竟要改變患者的體質(zhì)并非易事。由此還可見,在當(dāng)時仲景已有了按療程治病的思維了,不可不說是一大創(chuàng)舉。
在臨床應(yīng)用時,可根據(jù)患者具體情況及正虛邪侵的側(cè)重,靈活加減運用薯蕷丸。如偏于正虛,又當(dāng)明辨氣血陰陽虛損的側(cè)重點。如氣虛為重,則四君子湯可加重劑量使用;如陽虛為主,則可加重干姜用量,減
小麥冬、干地黃等用量,或再加上附子溫振陽氣;如血虛為重,則重用干地黃、芍藥、當(dāng)歸、阿膠、大棗,還可根據(jù)氣血互生的理論,加
黃芪配方中人參益氣生血;如以陰虛為主,則可重用麥冬、阿膠,輕用干姜或去干姜之燥。如久病入腎,導(dǎo)致腎虛,則可于方中加上
杜仲、
菟絲子平補(bǔ)腎氣。
如偏于邪侵,則可根據(jù)感邪不同加減運用。偏于風(fēng)寒之邪,可重用桂枝,也可加
荊芥、
羌活等祛風(fēng)散寒;偏于風(fēng)熱入侵,則輕用桂枝,加
銀花、
菊花疏風(fēng)清熱;濕邪為患,則去阿膠之滋膩,加苡仁、
蒼術(shù)燥濕和中;感受燥邪,則可加重麥冬用量,并加
蘆根、
玉竹以潤燥生津等等。因此只要掌握了仲景組方之法度,則可于臨床中活用經(jīng)方,對提高臨床療效大有裨益。或有云,《金匱要略》又不是《方劑學(xué)》,何以將方解分析得如此透徹,是否有輕重不分及學(xué)科重復(fù)之嫌?殊不知該方作為仲景治療虛勞病扶正祛邪的代表方劑,具有廣袤的臨床指導(dǎo)意義,而正確把握方劑的方義,才能靈活加減運用此方。但如此良方,現(xiàn)行《方劑學(xué)》教材中卻未錄入進(jìn)行講解,因此更當(dāng)在《金匱要略》教學(xué)中將方義分析透徹,以示仲景制方之妙,并不存在重復(fù)之弊。
-----------此方可治
艾滋病-----------唐容川是大家,學(xué)問沒得說。但看他的注正后還是有看金匱原文的想法,還真是看一次感覺不同一次,仲景的書太耐讀,或許以為領(lǐng)悟到的不一定就是真實全面的,薯蕷丸可能也是吧
-----------仲景的書常讀常新