臨床麻醉學(xué)教研室理論教案
| 課程名稱 | 臨床麻醉學(xué) | 年級(jí) | 專業(yè)、層次 | 麻醉本科 | |||||||
| 授課教師 |
| 職稱 | 課型（大、小) | 大 | 學(xué)時(shí) | 2 | |||||
| 授課題目（章、節(jié)) | 第十五章 全身麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥的防治 | ||||||||||
| 基本教材及主要參考書 （注明頁(yè)數(shù)) | 徐啟明，主編. 臨床麻醉學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2001 劉俊杰，主編. 現(xiàn)代麻醉學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 1997 | ||||||||||
| 教學(xué)目的與要求： 1、掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血壓和高血壓的常見病因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理； 2、了解心肌缺血、體溫升高或降低、惡性高熱、術(shù)中知曉和蘇醒延遲及咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、術(shù)后肺部感染的常見病因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理。 | |||||||||||
| 內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法： 內(nèi)容： 1、概述（5分鐘) 2、第一節(jié) 呼吸道梗阻（25分鐘) 3、第二節(jié) 呼吸抑制（20分鐘) 4、第三節(jié) 低血壓與高血壓（20分鐘) 5、第四節(jié) 心肌缺血（15分鐘) 6、第六節(jié) 術(shù)中知曉和蘇醒延遲（20分鐘) 7、第七節(jié) 咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、術(shù)后肺感染（30分鐘) 8、第八節(jié) 惡性高熱（15分鐘) 9、小結(jié)（5分鐘) 方法：CAI, 大量圖片簡(jiǎn)圖加深感性認(rèn)識(shí)，簡(jiǎn)表對(duì)比加深理解，動(dòng)畫有助機(jī)理的理解 布置一些內(nèi)容自學(xué)，嘗試課堂討論 | |||||||||||
| 教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)： 重點(diǎn)：麻醉期間呼吸道梗阻的原因、臨床表現(xiàn) 、預(yù)防和處理；呼吸抑制的分類及管理；麻醉期間高血壓、低血壓的常見病因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理； 難點(diǎn)：心肌缺血、術(shù)中知曉的常見病因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理。 | |||||||||||
| 教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | |||||||||||
| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 | |||||||||
| 全身麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥的防治 The prevention and treatment of severe complications during general anesthesia 概述（ Overview ) 手術(shù)期間發(fā)生麻醉意外和并發(fā)癥雖然和病人病理因素、生理因素和手術(shù)因素有密切關(guān)系，但更多的因素與麻醉操作技術(shù)不當(dāng)密切相關(guān)。 并發(fā)癥涉及三個(gè)方面問(wèn)題： ①病人疾病情況 ②麻醉醫(yī)師素質(zhì)及技術(shù)水平 ③麻醉藥、麻醉器械及相關(guān)設(shè)備影響及故障 第一節(jié) 呼吸道梗阻 （respiratory obstruction) 呼吸道梗阻 上呼吸道梗(upper airway obstruction) 下呼吸道梗 (lower airway obstruction) 完全性梗阻(completely obstruction) 部分性梗 阻(partially obstruction) 臨床表現(xiàn) 呼吸運(yùn)動(dòng)反常：三凹征 呼吸音異常：喘鳴、呼吸音低或無(wú) 呼吸困難：無(wú)通氣或通氣量低 一、 舌后墜 (Tongue falling afterward ) 最常見的上呼吸道梗阻 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、全麻藥及肌松藥→下頜骨及舌肌松馳→舌墜向咽部阻塞上呼吸道 完全性:鼾聲(Snore)，舌后墜阻塞咽部(pharynx) 完全性:只有呼吸動(dòng)作, 無(wú)呼吸交換,SpO2↓ 二、分泌物、膿痰、血液、異物阻塞氣道 對(duì)氣道有刺激性的麻醉藥→分泌物↑ 術(shù)前給足量抗膽堿藥 支擴(kuò)、濕肺等→大量膿痰、血液堵塞氣道 雙腔插管，術(shù)中吸引 鼻咽、口腔等手術(shù)→積血、敷料阻塞 氣管插管 脫落的牙或義齒阻塞氣道 麻醉前拔除或取出 三、反流與誤吸 (Regurgitation and aspiration ) 原因（Aetiology) 應(yīng)用嗎啡類、全麻藥、肌松藥后→賁門括約肌松馳→胃內(nèi)容物反流→下呼吸道嚴(yán)重阻塞→誤吸 死亡率50%～75%。 誤吸胃液→突發(fā)支氣管痙攣、呼吸急速、困難、肺內(nèi)彌漫性濕羅音，嚴(yán)重缺O(jiān)2. 預(yù)防（prevention) 擇期手術(shù)術(shù)前: ＜6月：4h禁奶及固體食物，2h禁清亮液體. 6～36月：6h; 3h ＞36月： 8h; 3h 備吸引器、鼻胃管減壓. 飽胃、高位腸梗阻： 清醒氣管插管(awake intubation). H2-R拮抗劑 to reduce the acidity of gastric contents 處理(management) 發(fā)生反流誤吸時(shí)→頭低位(head-down position)、轉(zhuǎn)向一側(cè) 吸引(suction) 支氣管解痙藥（bronchodilator) 支氣管鏡檢（bronchoscopy)：必要時(shí) 四、插管位置異常、管腔堵塞、麻醉機(jī)故障 Aetiology: 導(dǎo)管扭曲、受壓、過(guò)深誤入一側(cè)支氣管 過(guò)淺脫出，管腔被粘痰堵塞 螺紋管扭曲，呼吸活瓣啟動(dòng)失靈→SpO2↓， 異常呼吸運(yùn)動(dòng) Management:（對(duì)因處理) 五、氣管受壓 頸部、縱隔腫塊、血腫、炎性水腫→氣管受壓. 頭頸部位置改變→呼吸困難加重. X線、CT→確定受壓部位、氣管內(nèi)徑大小→選擇氣管型號(hào)、插管深度應(yīng)超過(guò)最狹窄部位. 氣管軟化→氣管塌陷→必要時(shí)氣管切開. 六、口咽部炎性病變、喉腫物及過(guò)敏性喉水腫 扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫、喉Ca、聲帶息肉、會(huì)厭囊腫、過(guò)敏性喉水腫→上梗（部分性):呼吸困難，無(wú)法施行口腔插管。 咽喉部極敏感→硫噴妥鈉可引起嚴(yán)重喉痙攣→窒息死亡.此類病人應(yīng)先考慮行氣管造口術(shù) 過(guò)敏性喉頭水腫→抗過(guò)敏治療，加壓給O2→SpO2仍無(wú)改善→氣管造口 七、喉痙攣與支氣管痙攣 （Laryngospasm and Bronchospasm) 氣道呈高度敏感性 常見于哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、過(guò)敏性鼻炎。 ㈠喉痙攣 (laryngospasm) 呼吸道保護(hù)性反射→聲門閉合反射過(guò)度亢進(jìn) 臨床表現(xiàn) (clinical manifestations) s silent. 吸氣性呼吸困難、高調(diào)吸氣性哮鳴音. 喉痙攣→支配咽部的迷走神經(jīng)興奮性↑→咽部應(yīng)激性↑→聲門關(guān)閉活動(dòng)↑. 發(fā)生于全麻Ⅰ～Ⅱ期（淺全麻),硫噴妥鈉易誘發(fā)喉痙攣. 誘發(fā)原因(aetioloty) 低O2血癥(hypoxaemia) 高CO2血癥(hypercapnia) 咽喉部刺激: 口咽部分泌物(secretions of oropharynx) 反流胃內(nèi)容物(regurgitation of gastric contents) 口咽通氣道（oropharynx airway) 喉鏡(larynxoscopy) 氣管插管操作(tracheal intubation)。 淺麻醉下手術(shù)操作(surgery manipulation under light anesthesia) 擴(kuò)肛、剝離骨膜、牽拉腸系膜及膽囊等 處理(management) 輕度 吸氣時(shí)喉鳴：去除局部刺激后可自行緩解. 中度 吸氣、呼氣都出現(xiàn)喉鳴音:需面罩加壓給O2 重度 聲門緊閉,氣道完全阻塞，粗針環(huán)甲膜穿刺吸O2or iv 肌松藥→加壓吸O2 or 氣管插管 預(yù)防(prevention) 避免淺全麻下行氣管插管或手術(shù)操作，防缺O(jiān)2與CO2蓄積。 ㈡支氣管痙攣(bronchospasm) 誘發(fā)因素(aetiology)： 氣管插管(tracheal intubation)、反流誤吸(regurgitation and aspiration)、吸痰(suction of secretions). 手術(shù)刺激(surgical stimulation)→反射性痙攣(reflex spasm). 硫噴妥鈉、嗎啡等→肥大細(xì)胞釋放組胺(histamine)→誘發(fā)痙攣. 臨床表現(xiàn) (clinical manifestations) 呼氣性呼吸困難、喘鳴音(expiratory wheeze ) 呼氣期延長(zhǎng)(a prolonged expiratory phase)、費(fèi)力、緩慢、HR↑或 心律失常 (arrhythmia) . 處理(management) 輕度 手控呼吸(artificial ventilation)即可改善. 嚴(yán)重支氣管痙攣： 支氣管擴(kuò)張劑（bronchodilator) 激素(steroids). 缺O(jiān)2、CO2蓄積誘發(fā)者→IPPV 淺全麻下手術(shù)刺激誘發(fā)者 加深麻醉（deepen anesthesia) 肌松藥(muscle relaxant). 第二節(jié) 呼吸抑制 Respiratory depression 指通氣不足：呼吸頻率慢、潮氣量低、PaO2↓、PaCO2↑ 中樞性呼吸抑制 鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥一抑制呼吸中樞（減淺麻醉，納洛酮對(duì)抗) 過(guò)度通氣→CO2排出過(guò)多一抑制呼吸中樞（減少通氣量)(過(guò)度膨肺) 外周性呼吸抑制 應(yīng)用肌松藥（常見原因)： 處理：新斯的明拮抗. 大量排尿→血K+↓→呼吸肌麻痹： 處理；補(bǔ)K+. 全麻復(fù)合高位硬麻： 處理：待阻滯作用消失. 呼吸抑制時(shí)的呼吸管理 有效人工通氣→SpO2、PETCO2維持正常. 有自主呼吸者：輔助呼吸. 無(wú)呼吸者：控制呼吸：調(diào)整RR、呼吸比等. 第三節(jié) 低血壓與高血壓Hypotension and hypertension 一、低血壓及其防治（The prevention and treatment of hypotension) 指血壓降低幅度超過(guò)麻醉前20%或SBP≤80mmHg 低血壓發(fā)生原因(aetiology)： 麻醉因素(factors of anesthesia)： 麻醉藥、麻輔藥→ 抑制心肌(inhibition of cardium)、血管擴(kuò)張(vasodilation) 過(guò)度通氣→低CO2血癥(hypocapnia) 排尿過(guò)多→低血容量(hypovolaemia)、 低K+(hypokalaemia) 缺O(jiān)2→酸中毒(acidosis) 低體溫(hypothermia) 手術(shù)因素(Factors of surgical operation) 術(shù)中失血多未及時(shí)補(bǔ)充(haemorrhage). 副交感N(parasympathetic)分布區(qū)手術(shù)操作 →迷走反射(vagal reflex). 手術(shù)操作壓迫心臟、大血管(oppression of the heart and major vessels). 直視心臟手術(shù)(cardiopulmonary bypass). 病人因素(factors of patients) 術(shù)前有明顯低血容量(hypovolaemia)未糾正. 腎上腺皮質(zhì)功能衰竭(failure of adrenal cortex ,s function ). 嚴(yán)重低血糖(hypoglycemia). 血漿CA (catecholamine)↓↓(嗜鉻切除后). 心律失常(arrhythmia) 心梗(cardiac infarction). 預(yù)防(prevention) 術(shù)前充分補(bǔ)液，糾正水、電失衡. 糾正貧血. RHD、嚴(yán)重MS→切忌使用抑制心血管作用的麻醉藥. 已有心臟缺血的冠心病病人→BP維持正常，防ST-T進(jìn)一步改變. 心梗者→除非急癥，待6個(gè)月后再行擇期手術(shù). 心衰者→心衰控制后2W再手術(shù). Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征→起搏器. 低K+→補(bǔ)K+. 房顫→心室率80-120次/分. 長(zhǎng)期激素治療者→術(shù)前、術(shù)中加大激素用量. 處理(management) 減淺麻醉、如CVP不高→加快輸液及膠體，必要時(shí)用升壓藥(vasoconstrictor). 嚴(yán)重冠心病者，術(shù)中反復(fù)低血壓→防心梗發(fā)生，支持心泵功能(dobutamine)。 手術(shù)牽拉內(nèi)臟致BP↓→暫停手術(shù)操作，少量麻黃素(ephedrine)等. 對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全者→大劑量DXM. 術(shù)中一旦測(cè)不出BP→立即CPR. 二、高血壓及其防治(prevention and treatment of hypertension) 指BP↑＞麻醉前20%或BP≥160/95mmHg（高血壓). BP過(guò)高指BP↑＞麻醉前30mmHg. 影響(effects) BP過(guò)高→↑左室射血阻力→左室舒張末期壓↑→心內(nèi)膜下缺血→梗死. 嚴(yán)重高血壓→腦卒中（腦出血、腦梗塞、高血壓腦病). (Hypertension also increases the risk of ischaemia, haemorrhage and infarction in other organs, such as the brain.) 原因(aetiology)： 麻醉因素: 氣管插管操作、KTM、r-OH、缺O(jiān)2、CO2蓄積早期. 手術(shù)因素: 顱內(nèi)手術(shù)牽拉額葉或刺激Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ腦N→BP↑. 脾切→擠壓→循環(huán)容量劇增→BP↑↑. 嗜鉻細(xì)胞瘤→術(shù)中探查→BP↑↑. 病情因素: 甲亢、嗜鉻C瘤→麻醉后出現(xiàn)難以控制BP↑↑→ 急性心衰、肺水腫. 精神極度緊張→BP↑↑→腦出血、心衰. 處理(treatment) 對(duì)因治療. 第四節(jié) 心肌缺血 Myocardial ischaemia 冠脈狹窄或阻塞→冠脈血流不能滿足心肌代謝需O2→心肌缺血。 (The subendocardium is particularly vulnerable.) 一、有關(guān)生理知識(shí) 影響心肌耗O2量的三個(gè)主要因素： ●心率 ●心肌收f1411.cn/pharm/縮力 ●心室內(nèi)壓 決定冠脈血流多少的是： ●灌注壓●冠脈阻力 灌注壓=主動(dòng)脈壓-心肌內(nèi)壓 左室心肌供血主要在舒張期 HR↑→舒張壓縮短→左室心肌供血↓ 右室收縮壓和壁內(nèi)壓較小，收縮期和舒張期心肌供血相同。 心肌不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間缺O(jiān)2. 心肌毛細(xì)血管與心肌纖維的數(shù)量為1:1. 心肌肥厚→肌纖維↑，但毛細(xì)血管數(shù)量并不↑→易心肌缺血. 冠脈血管間的吻合支細(xì)小，血流量極少→一旦冠狀血管某一支阻塞→不能立即建立有效側(cè)支循環(huán)→心梗. 二、心肌缺血的診斷方法 (diagnose of myocardial ischaemia) 心肌缺血的ECG表現(xiàn)： 出現(xiàn)Q波，R波進(jìn)行性↓； ST段壓低＞1mm or 抬高＞2mm T波低平，雙向或倒置 心傳導(dǎo)異常、心律失常； 三、麻醉期間引起心肌缺血的原因 冠脈狹窄51～75%→心肌缺血ECG表現(xiàn). Aetiology: 精神緊張、恐懼、疼痛→CA釋放↑→心臟后負(fù)荷↑(myocardial afterload), HR↑→心肌耗O2↑. "麻醉" 麻醉藥：抑制心肌收縮力→C.O.↓. 抑制血管→回心血量↓. 缺O(jiān)2或供O2不足. HR↑或心律失常(arrhythmia). 四、心肌缺血的防治 Prevention and treatment of myocardial ischaemia 原則 使心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗，增加心肌供氧. . 第五節(jié) 體溫升高或降低 Hyperthermia and Hypothermia 略 詳見第十二章《麻醉期間的體溫管理》 第六節(jié) 術(shù)中知嘵和蘇醒延遲 Intraoperative awareness and postponed resurgence 任何全麻均須做到： 使病人意識(shí)消失，不知疼痛，喪失回憶能力. 消除體動(dòng)，提供安靜術(shù)野. 降低或消除應(yīng)激反應(yīng). 淺全身麻醉 一、術(shù)中知曉 intraoperative awareness ㈠術(shù)中知曉的原因(aetiology) ㈡術(shù)中知曉的預(yù)防(prevention) 避免麻醉過(guò)淺(avoiding the light anesthesia) 監(jiān)測(cè)腦電圖(monitoring electroencephalogram,EEG) 監(jiān)測(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位變化( monitoring the changes in the auditory evoked potential) 二、蘇醒延遲 Postponed Resurgence 麻醉蘇醒期始于停止給麻醉藥，止于病人能對(duì)外界言語(yǔ)刺激作出正確反應(yīng) 凡術(shù)后超過(guò)30min呼喚不能睜眼和握手、對(duì) 痛覺刺激無(wú)明顯反應(yīng)，即為蘇醒延遲 ㈠原因(aetiology) 麻醉藥的影響： 術(shù)前用藥：安定類藥 吸入全麻藥：極度肥胖者長(zhǎng)時(shí)間吸入 麻醉性鎮(zhèn)痛藥： 肌松藥: 呼吸抑制 低CO2血癥：術(shù)中長(zhǎng)期人工過(guò)度通氣→CO2排出過(guò)多→術(shù)后呼吸中樞長(zhǎng)時(shí)間抑制 高CO2血癥：呼吸管理不當(dāng). 鈉石灰失效. CO2吸收系統(tǒng)單向氣流活瓣失靈. PaCO2↑至90-120mmHg→CO2麻醉→蘇醒延遲、術(shù)后昏迷. PaCO2↑→腦血流↑→腦水腫抽搐→昏迷 ★低K+血癥： 血K+＜3mmol/L，酸中毒→呼吸肌麻痹. 輸液逾量： 大量晶體→血漿膠滲壓↓→肺間質(zhì)水腫 →呼吸功能嚴(yán)重受損→缺O(jiān)2、CO2蓄積. 手術(shù)并發(fā)癥:腎、腎上腺、肝、胸手術(shù)→氣胸、肺萎 縮→肺通氣功能受損. 嚴(yán)重代酸： 呼吸中樞明顯抑制 術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥： 大量失血. 嚴(yán)重心律失常. 急性心梗、長(zhǎng)時(shí)間低BP. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、腦出血、腦栓塞→ICP↑. 術(shù)中低體溫 術(shù)前有腦血管疾患:腦栓塞、腦出血、CO中毒 （二)治療(Treatment) 首先考慮麻醉藥的作用:對(duì)因處理. 根據(jù)SpO2、PETCO2、血?dú)�、電解質(zhì)及肌松情況分析原因 對(duì)因處理. 第七節(jié) 咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、 術(shù)后肺感染 程度： 輕度：陣發(fā)性腹肌緊張和屏氣. 中度：陣發(fā)性腹肌緊張和屏氣，頸后仰，下頜僵硬，紫紺. 重度：腹肌、頸肌、支氣管平滑肌陣發(fā)性強(qiáng)力持續(xù)痙攣:上半身翹起，長(zhǎng)時(shí)間屏氣，嚴(yán)重紫紺. 不良影響： intra-abdominal pressure(IAP)↑↑: 內(nèi)臟膨出，傷口裂開. intra-cranial pressure(ICP)↑↑：腦出血或腦疝. blood pressure(BP)↑↑：傷口滲血↑、心衰等. 誘發(fā)原因： 巴比妥類藥→副交感緊張度↑→誘發(fā)咳嗽. 冷的揮發(fā)性麻醉藥刺激. 淺全麻下插管,吸痰時(shí)刺激氣管粘膜. 胃內(nèi)容物誤吸→誘發(fā)劇咳. 防治： 全麻插管前給足量肌松藥、帶氣囊導(dǎo)管、胃腸減壓等. 二、呃 逆(hiccup) 膈肌不自主陣發(fā)性收縮(uncoordinated, spasmodic diaphragmatic movements ) 原因(Aetiology): 手術(shù)強(qiáng)烈牽拉內(nèi)臟或直接刺激膈肌及膈N. 全麻誘導(dǎo)時(shí)將大量氣體壓入胃內(nèi). 術(shù)中呃逆→影響通氣及手術(shù)操作. 術(shù)后呃逆→影響休息及進(jìn)食水. 防治(management)： 三、術(shù)后嘔吐(postoperative vomit) 原因(aetiology)： 麻醉藥作用: 吸入全麻藥：乙醚等. 靜脈麻醉藥：均見嘔吐發(fā)生. 手術(shù)種類影響 胃腸道手術(shù)：胃腸粘膜水腫、胃腸蠕動(dòng)↓或消失→胃潴留. 病人情況 術(shù)前飽胃、幽門梗阻或高位腸梗阻、外傷焦慮、胃管等. 不良影響(bad effects)： 加劇傷口痛及使縫合傷口裂開. 嘔吐誤吸或窒息. 水、電、酸堿失衡:術(shù)后頻繁嘔吐→大量胃腸液丟失→K+、HCO3－丟失. 防治(prevention and treatment)： 術(shù)前飽胃及幽門梗阻→麻醉前胃排空(胃腸減壓管等). 適量止嘔藥. 四、術(shù)后肺感染 Postoperative pulmonary infection 肺感染居首位：23.2～42%，死亡率50% 感染原因： 霧化器污染:80%霧化器有病原菌污染. 氣管插管、氣管切開及氣管內(nèi)麻醉時(shí)→呼吸道凈化功能↓,應(yīng)用呼吸機(jī)等. 反流誤吸:誤吸→肺組織防御機(jī)制受損. 外科手術(shù):70%院內(nèi)肺感染為外科手術(shù)病人，胸腹部 術(shù)后病人居多，老年、 肥胖、COPD、長(zhǎng)期吸煙. 用藥不合理:濫用廣譜抗生素及較長(zhǎng)時(shí)間使用激素. 第八節(jié) 惡性高熱 Malignant hyperthermia 即異常高熱：是指由某些麻醉藥激發(fā)的全身肌肉強(qiáng)烈收縮,并發(fā)體溫急劇↑及進(jìn)行性循環(huán)衰竭的代謝亢進(jìn)現(xiàn)象. 發(fā)生率1/1.6萬(wàn)～10萬(wàn),病死率達(dá)73%. 發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，多有惡性高熱家族史、肌內(nèi)細(xì)胞存在遺傳生理缺陷. 誘因(aetiology) 臨床特征(clinical features)： 術(shù)前T正常,吸入鹵族麻醉藥或 iv scoline 后→T↑↑(may reach 43℃), 皮膚潮紅(mottled skin)、發(fā)熱 (hyperthermia)，心動(dòng)過(guò)速(tachycardia),氣促(tachypnea).發(fā)紺(cyanosis). 全身肌肉強(qiáng)烈收縮(muscle rigidity),角弓反張, 肌松藥不能使強(qiáng)直減輕，反而使強(qiáng)直加重. 急性循環(huán)衰竭(acute failure of circulation)：BP↓↓,室性心律失常(ventricular arrhythmia)、肺 水 腫 (pulmonary edema) . CPK↑↑,肌紅蛋白尿(myoglobinuria),尿少(oliguria), 高鉀血癥(hyperkalaemia). 離體肌肉碎片放入halothane、scoline、kcl液中， 呈收縮反應(yīng). PaCO2↑↑,PH ↓, HCO3-↓ severe metabolic and respiratory acidosis. 治療(treatment)： 立即停止麻醉和手術(shù)，純氧過(guò)度通氣. 迅速物理降溫，直至T38℃為止. 給 NaHCO3 2～4mmol/kg 糾酸及緩解高血K+癥. 立即 iv 丹曲洛林(dantrolene)1-2mg/ kg，總量可達(dá)10mg/kg,直至肌肉強(qiáng)烈收縮消失、高熱下降為止. 10u常規(guī)胰島素+50% GS 50ml靜推→緩解高K+血癥. Hyperkalaemia should be treated with intravenous insulin and glucose. iv 甘露醇 0.5g/kg或速尿1mg/kg，使尿量2ml/kg•h →防肌紅蛋白尿. iv皮質(zhì)激素(steroid)：緩解肌強(qiáng)直及降低T. ICU監(jiān)測(cè)治療48h. The patient must be managed in an intensive care unit(ICU) for at least 48 hours because the syndromecan recur during this time. | 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體動(dòng)畫演示 | ★重點(diǎn) ☆難點(diǎn)
使學(xué)生認(rèn)識(shí)到麻醉專業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)性與自身素質(zhì)的相關(guān)性☆ （5分鐘) ★重點(diǎn) （10分鐘) Reduced muscle tone with apposition of the tongue and pharyngeal soft tissue is a common cause. This is usually overcome by jaw lift and use of an oral or nasopharygeal airway. The patients should be placed in a head-down position. Regurgitation and pulmonary aspiration of gastric contents are more likely to occur in patients with intra-abdominal pathology,delayed gastric emptying or inadequate gastro-oesophageal phincter function. Aspiration is more common during emergency ,obese or obstetric patients. Mortality is high after major aspiration. Bronchospasm is the first sign . If a large quantity of gastric material is aspirated, respiratory obstruction, V/Q mismatch and intrapulmolary shunting may produce severe hypoxaemia,with chemical pneumonitis. ★重點(diǎn) （5分鐘) （5分鐘) Laryngospasm is a reflex, prolonged closure of the vocal cords in response to a trigger, usually airway stimulation during light anesthesia. Laryngospasm can lead to inadequate ventilation with hypoxaemia and hypercapnia. Crowing inspiration noises with signs of respiratory obstruction suggest partial laryngospasm.Complete laryngospasm i （5分鐘) If laryngospasm persists and hypoxaemia ensues, muscle relaxant relaxes the vocal cords and allows manual ventilation and oxygenation. Patient with increased airway reactivity from recent respiratory infection,asthma, atopy or smoking are more susceptible to bronchospasm during anesthesia. Bronchospasm may be precipitated by stimulation of the carina or bronchi by a tracheal tube. ★ （5分鐘) 舉例說(shuō)明相對(duì)禁忌癥與絕對(duì)禁忌癥的差異性�！� Hypotension during anesthesia may be defined as MAP less than 60 mmHg or SBP 25% less than the patient,s preoperative valve. 從病生角度強(qiáng)調(diào)不同系統(tǒng)的并發(fā)癥其中的共性與差異，從而加深學(xué)生的理解�！� 結(jié)合病例講述控制性降壓的常用藥物特性，及其注意事項(xiàng)�！� ★ （5分鐘) ☆ ★ （5分鐘) （第一學(xué)時(shí)結(jié)束) (Intraoperative hypertension may be defined as SBP 25% greater than the patients preoperative valve.) (Hypertension increases myocardial work by increasing afterload and left ventricular wall tension.) ★（5分鐘) （5分鐘) ☆ Myocardial ischaemia occurs when myocardial oxygen demand exceeds supply. （5分鐘) ☆ （5分鐘) It is diagnosed by ECG ST-segment changes.The use of V5 electrode is ecommended for ECG monitoring in susceptible patients. ☆ Hypotension can reduce oxygen supply by reducing coronary blood flow. Hypertension increases myocardial afterload and oxygen demand. 強(qiáng)調(diào)其處理和注意事項(xiàng)�！� （15min) Tachycardia is the most important determinant of the myocardial oxygen supply/demand ratio.(because the duration of diastolic coronary filling is reduced simultaneously with an increase in myocardial work.) If signs of myocardial ischaemia persist, a coronary vasodilator such as glyceryl trinitrate by intravenous infusion should be considered （第二學(xué)時(shí)結(jié)束) （第一次課結(jié)束) 5min ★ Awareness during anesthesia refers to a patient experiencing an intraoperative event and recalling the event postoperative. （10min) Awareness is associated with a poor anesthetic technique, the use of low concentration of volatile anesthetic agents and breathing system disconnections and leaks. Significant degrees of intraoperative awareness occur only in patients who have received a muscle relaxant. Awareness is a traumatic experience for the patient and may have psychological sequelae including insomnia,depression and fear of death. ☆ 5min 10min 第一學(xué)時(shí)結(jié)束 Cough ,hiccup, postoperative vomit, postoperative pulmonary infection 一、咳 嗽(cough) 5min Anticholinergic premedication reduces the incidence of hiccups. Persistent hiccups may be abolished by deepening anesthesia or administering droperidol. Profound muscle relaxation may be justified to stop all diaphragmatic movement if hiccups are causing surgical difficulty. ★ 15min ☆ 5min 10min halothane, scoline, enflurane, lidocaine, bupivacaine. The patients should be cooled actively with ice packs to the axillae and groins . chilled intravenous saline should be infused. Administration of anesthesia should be discontinued immediately and the lungs hyperventilated with 100% oxygen,The operation must be abandoned as soon as possible. The early use of intravenous sodium bicarbonate should be considered, a large amounts may be necessary. ★ Intravenous dantrolene should be given in doses of 1-2mg/ kg eve執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)ry 5 min until the rise is controlled. The maximum doses used are 10mg/ kg. A urine output greater than 2 ml/kg/h should be encouraged by using intravenous mannitol if necessary. （第二學(xué)時(shí)結(jié)束) （第二次課結(jié)束)
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| 小 結(jié) | 全身麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生和防治與麻醉醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)密切相關(guān)，涉及的相關(guān)知識(shí)面較多，要求我們?cè)谄綍r(shí)不斷積累知識(shí)，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。 | ||||||||||
| 復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 思考題 1、如何預(yù)防反流與誤吸，一旦發(fā)生，如何處理？ 2、麻醉期間引起心肌缺血的原因有哪些？如何防治？ 3、蘇醒延遲的原因有哪些？如何防治？ 4、你如何認(rèn)識(shí)這些麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥與麻醉職業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)性的關(guān)系？ | ||||||||||
| 下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | |||||||||||
| 實(shí) 施 情 況 及 分 析 | |||||||||||
