臨床麻醉學(xué)-理論教案:第十七章

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臨床麻醉學(xué):理論教案第十七章:臨床麻醉學(xué)教研室理論教案課程名稱臨床麻醉學(xué) 年級(jí) 專業(yè)、層次麻醉本科授課教師職稱課型（大、小) 大學(xué)時(shí) 4 授課題目（章、節(jié)) 第十七章心臟及大血管病人手術(shù)的麻醉基本教材及主要參考書（注明頁數(shù)

臨床麻醉學(xué)教研室理論教案

課程名稱

臨床麻醉學(xué)

年級(jí)

專業(yè)、層次

麻醉本科

授課教師

職稱

課型（大、小)

大

學(xué)時(shí)

授課題目（章、節(jié))

第十七章心臟及大血管病人手術(shù)的麻醉

基本教材及主要參考書

（注明頁數(shù))

徐啟明，主編.臨床麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2000.

劉俊杰，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2003

教學(xué)目的與要求：

1、熟悉心臟及大血管病人的麻醉前評(píng)估如心功能分級(jí)和危險(xiǎn)因素計(jì)分方法，以及心臟病的病情特征。2、熟悉心臟病人麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用藥。3、掌握心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則以及高血壓病人的麻醉原則。4、熟悉非直視心臟手術(shù)及大血管手術(shù)病人的病理生理和麻醉處理。5、了解常見先天性心臟病病理生理改變及麻醉處理原則。6、熟悉常見心臟瓣膜病的病理生理及麻醉處理要點(diǎn)。7、了解體外循環(huán)的基本裝置、原理、方法、監(jiān)測(cè)以及與麻醉相關(guān)的處理。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法：

1.重點(diǎn)介紹心臟及大血管病人的麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備。（40分鐘)

2.重點(diǎn)講述心臟病人麻醉的基本原則；高血壓病人的麻醉原則。（40分鐘)

3.簡(jiǎn)單介紹非直視心臟手術(shù)的麻醉處理。（40分鐘)

4.簡(jiǎn)介先心�。ㄗ辖C型和非紫紺型)和后心�。ǹs心炎、瓣膜性心臟病、冠心病)的基本病理生理改變。（40分鐘)

方法：CAI, 大量圖片簡(jiǎn)圖加深感性認(rèn)識(shí)，簡(jiǎn)表對(duì)比加深理解，掌握心臟病人麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用藥，心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則以及高血壓病人的麻醉原則，非直視心臟手術(shù)及大血管手術(shù)病人的病理生理和麻醉處理。嘗試課堂討論。

教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)：

1．心臟病人麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備。

2．先心病、后心病的基本病理生理改變。

3．心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則。

4．直視心臟手術(shù)的麻醉與監(jiān)測(cè)。

教研室審閱意見：

教研室主任簽名：

年月日

基本內(nèi)容

教學(xué)手段

課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排

概述

心臟大血管疾病的種類較多，其病理生理存在較大的個(gè)體差異，其血流動(dòng)力學(xué)改變或伴隨的其它疾病也各異。因此，麻醉選擇，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及危險(xiǎn)性的估計(jì)等也需要根據(jù)具體病情作出個(gè)別考慮。

第一節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備

一、麻醉前評(píng)估

(一)心功能分級(jí)：

(二)危險(xiǎn)因素計(jì)分

(三)常規(guī)和特殊檢查

(四)心臟病的病情特征

二、麻醉前準(zhǔn)備

(一)總的要求

盡可能改善病人的心功能和全身情況。治療和控制合并癥。解除病人的恐懼和焦慮。

(二)調(diào)整心血管治療用藥

1．洋地黃類藥物

2．β-受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥

3．抗高血壓藥

4．利尿藥

(三)麻醉前用藥：

1、消除焦慮緊張，又要避免呼吸、循環(huán)抑制

2、針對(duì)心血管病特點(diǎn)的用藥

第二節(jié) 心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則

應(yīng)避免心肌缺氧，保持心肌氧供和氧耗之間的平衡。

注意：①避免心動(dòng)過速，②避免心律失常，③保持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，避免血壓顯著升高或下降，④避免缺氧和二氧化碳蓄積，⑤及時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，⑥加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

1．基本要求

麻醉過程平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，通氣適度，保持心肌供O2與需O2的平衡。麻醉深淺適度，既達(dá)到良好鎮(zhèn)痛，又不致抑制循環(huán)，控制應(yīng)激反應(yīng)在適當(dāng)水平，術(shù)中不出現(xiàn)知曉。

2．麻醉方法的選擇

根據(jù)病人具體情況(病情、全身狀況、精神)，預(yù)定手術(shù)范圍和麻醉者專業(yè)水平及設(shè)備條件來決定麻醉。

3．減輕或避免心血管反應(yīng)

4．注意全身麻醉藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響均與劑量有關(guān)。

5．維持呼吸道通暢，進(jìn)行合理通氣。

6．輸血輸液要適當(dāng)。

7．避免術(shù)中心律失常，除進(jìn)行必要時(shí)對(duì)癥處理外，應(yīng)尋找原因處理。

8．針對(duì)多種手術(shù)，由于不同的病理生理特點(diǎn)，麻醉時(shí)應(yīng)有不同的具體要求。

9．加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行有效處理。

10．盡可能縮短手術(shù)時(shí)間并減少手術(shù)創(chuàng)傷。

第三節(jié) 高血壓病人的麻醉原則

1、詳細(xì)評(píng)估病情

2、認(rèn)真進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備，嚴(yán)重高血壓如術(shù)前未治療，術(shù)后發(fā)病率和死亡率均較高，所以必須在術(shù)前用藥物控制血壓在適當(dāng)水平。

3、高血壓病人易于激動(dòng)，術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜。

4、麻醉管理比麻醉選擇更為重要，要求麻醉過程平穩(wěn)，防止低血壓和血壓過高所致心腦血管意外和腎功能衰竭。麻醉期間血壓下降幅度不宜超過原來血壓水平的20%，血壓升高30mmHg視為血壓過高。

5、注意輸血輸液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

6、繼發(fā)性高血壓如內(nèi)分泌疾患鉻細(xì)胞瘤所致高血壓，在麻醉方面有特殊要求。

第四節(jié) 非直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉

一、慢性縮窄性心包炎

(一)病理生理

(二)麻醉處理

1、術(shù)前改善病人全身情況。

2、掌握好麻醉藥物的選擇和麻醉深度，防止心動(dòng)過緩和低血壓維持心肌O₂的供需平衡。

3、應(yīng)與術(shù)前密切聯(lián)系：a、避免過分撐拉胸骨使心腦移位，影響心室充盈，BP↓；b、頭高位，防在心包大部分切除后靜脈回流驟增，致心臟急性擴(kuò)大，衰竭；c、在解除下腔V部位縮窄心包前15min給予洋地黃作為預(yù)防措施；d、警惕對(duì)心肌情況極差者作徹底心包剝離、切除、可能事與愿違、導(dǎo)致心衰。

4、適當(dāng)控制輸液量，宜在CVP監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。

5、手術(shù)局部刺激易致室性心律失常，應(yīng)常規(guī)ECG監(jiān)測(cè)。

6、注意呼吸管理，最好血?dú)獗O(jiān)測(cè)。

二、急性心臟壓塞(急性心包填塞)

(一)急性心臟壓塞的血流動(dòng)力學(xué)改變與慢性縮心炎相似，但發(fā)作急驟，情況危重。

(二)麻醉處理

1、注射較大劑量阿托品并保持或加強(qiáng)代償機(jī)制。

2、對(duì)心肌缺血的處理必須待心臟壓塞解除，循環(huán)穩(wěn)定后才能進(jìn)行。在緊急心包穿刺減壓(持續(xù)引流)、www.med126.com輸血、給O₂及血管活性藥物等維持循環(huán)較穩(wěn)定后，一般按Ⅲ級(jí)心功能施行麻醉。

3、加強(qiáng)ECG、CVP監(jiān)測(cè)，根據(jù)CVP、BP指導(dǎo)輸血、輸液，防止CVP過高，BP維持過高。

三、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉

(一)病理生理

肺循環(huán)的回心血量增多，導(dǎo)致左心肥厚，衰竭，肺動(dòng)脈高壓，右心室后負(fù)荷增加，導(dǎo)致右心衰。