第十八章  腫瘤

 (Tumor)

目的要求

1、了解腫瘤病因；

2、熟悉腫瘤的分類，良性與惡性腫瘤的病理臨床特點(diǎn)；

3、熟悉惡性腫瘤的診斷與治療原則；

4、熟悉常見體表腫瘤的診斷與治療。

實(shí)習(xí)內(nèi)容

（一)概述：

1、定義：腫瘤(Tumor)是各種致病因素作用下引起的組織細(xì)胞異常增生所形成的新生物。

2、發(fā)病情況：

⑴ 世界：全世界54億人口中，每年患惡性腫瘤900余萬人，死亡430萬人；

發(fā)病最高地區(qū)：歐洲、西柏林，253.6人/10萬；

發(fā)病最低地區(qū)：亞洲、泰國，13.3人/10萬；

⑵ 中國：我國居民中，每年患惡性腫瘤約200萬人，死亡140余萬人；

發(fā)病最高地區(qū)：沿海、上海、江蘇、福建、浙江等；

發(fā)病最低地區(qū)：云南、貴州、湖南等；

其中河南林縣的食管癌、廣東中山的鼻煙癌和江蘇啟東縣的肝癌較為集中發(fā)病，且 60％以上為消化道腫瘤；

⑶ 我國腫瘤依次排列為：

城市：肺癌→胃癌→肝癌→腸癌→乳腺癌

農(nóng)村：胃癌→肺癌→食管癌→腸癌

3、對腫瘤的認(rèn)識：

⑴ 人體除頭發(fā)、指甲、牙齒未發(fā)現(xiàn)腫瘤外，其余均可發(fā)生；

⑵ 腫瘤死亡率已上升到第二、三位，男性第二位，女性第三位；

⑶ 從統(tǒng)計(jì)學(xué)上看還在不斷增加趨勢，且逐漸年輕化；

⑷ 腫瘤的防治：目前要做到“三早”、“三大”和“一綜合”，三早即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，三大常規(guī)即手術(shù)、化療、放療，一綜合指包括免疫、基因、介入、激素、中醫(yī)中藥等綜合治療。

（二)分類：

1、瘤：指良性腫瘤一般稱之，如：纖維瘤、脂肪瘤等；

2、癌：指來自上皮組織的惡性腫瘤，如：結(jié)腸癌；

3、肉瘤：指來自間葉組織的惡性腫瘤，如：橫紋肌肉瘤；

4、瘤或病：傳統(tǒng)稱某些惡性腫瘤稱瘤或病，如：白血病、淋巴瘤等；

5、TNM系統(tǒng)分類：國際分期

T：指原發(fā)腫瘤(Tumor)；

N：指區(qū)域性淋巴結(jié)(Node)；

M：指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Metastasis)；

0—4：指腫瘤發(fā)展的程度，如：0代表未發(fā)現(xiàn)；

T₁—T₄：指腫瘤從小到大。

    6、腫瘤的分級：國際上對惡性腫瘤的惡性程度按三級分類，即高分化、中分化、低分化（或未分化)，或稱Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，高分化屬低惡性程度，而低分化屬高惡性。

（三)病因：

1、外界因素：

⑴ 化學(xué)因素：實(shí)驗(yàn)表明有30多種化學(xué)物質(zhì)與腫瘤有關(guān)，如：亞硝鹽、黃曲霉素、瀝青、煤煙、農(nóng)藥等；

⑵ 物理因素：常見的放射線、紫外線等；

⑶ 生物因素：主要有病毒，如：EB病毒與鼻煙癌；寄生蟲，如：血吸蟲與大腸癌；

⑷ 慢性刺激與創(chuàng)傷：慢性結(jié)腸炎癌變率比正常人高5—10倍，慢性胃潰瘍有5％可能惡變。

2、體內(nèi)因素：

⑴ 遺傳因素：目前發(fā)現(xiàn)越來越多的腫瘤與遺傳有關(guān)，如：乳癌、胃癌、食道癌、腸息肉；

⑵ 免疫因素：免疫系統(tǒng)具有消滅或抑制癌的能力，免疫缺陷可使癌發(fā)生率增高，腎移植長期使用免疫抑制劑有5％—6％可發(fā)生癌；

⑶ 內(nèi)分泌因素：乳癌在妊娠和哺乳期發(fā)展快，切除卵巢后腫瘤明顯縮��；

⑷ 醫(yī)源性致癌：氯霉素、保太松等類藥可引起白血病。

（四)病理：

1、腫瘤的一般形態(tài)：惡性腫瘤細(xì)胞分化形態(tài)表現(xiàn)在細(xì)胞排列紊亂、核分裂多、細(xì)胞大小不一、染色不均；

2、腫瘤生長方式：三種：外生性，膨脹性，浸潤性；

3、腫瘤的擴(kuò)散途徑：四種：直接蔓延，淋巴轉(zhuǎn)移，血循轉(zhuǎn)移，種植；

4、腫瘤的三個(gè)病理特點(diǎn)：細(xì)胞分裂失去控制，細(xì)胞失去原有功能，種植；

5、腫瘤細(xì)胞的三級分化：高度分化（低惡性程度)，中度分化（中等惡性程度)，低度分化（高惡性程度)；

6、腫瘤組織化學(xué)改變。

（五)臨床表現(xiàn)：

1、局部表現(xiàn)：

⑴ 腫塊：常見第一癥狀，全身各處均可發(fā)生；

⑵ 疼痛：早期常見疼痛，晚期受腫瘤膨脹性生長，壓迫刺激或侵蝕神經(jīng)所致；

⑶ 潰瘍：無損傷而發(fā)生的潰瘍，大都使經(jīng)久不愈的；

⑷ 出血：嘔血、便血、黑便、無痛性血尿、鼻衄等；

⑸ 梗阻：因腫塊致消化道、呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)阻塞；

⑹ 大便習(xí)慣性改變；

⑺ 局部淋巴腫大；

⑻ 無損傷出現(xiàn)的血性胸水、腹水；

2、全身表現(xiàn)：

⑴ 不明原因低熱或不規(guī)則熱；

⑵ 不明原因消瘦、貧血、乏力；

⑶ 不明原因食欲下降、飽脹、營養(yǎng)障礙；

⑷ 全身特殊表現(xiàn)：如：腎上腺嗜酪細(xì)胞瘤引起的高血壓，甲狀腺瘤引起的骨質(zhì)改變等；

（六)f1411.cn/shiti/診斷：

1、強(qiáng)調(diào)及時(shí)三早（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療)及對高危人群定期檢查；

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展分為癌前期，原位癌，浸潤癌幾個(gè)階段；

癌的發(fā)生的階段及時(shí)間：

2、是否是腫瘤：①、具有進(jìn)行性生長的特點(diǎn)，②、生長過度而不協(xié)調(diào)，③、到一定程度對機(jī)體產(chǎn)生影響；

3、是良性還是惡性：

4、腫瘤的局部檢查：①、部位，②、形狀，③、大小，④、硬度，⑤、活動(dòng)度，⑥、表面光滑度，⑦、與周圍組織的關(guān)系，⑧、區(qū)域淋巴結(jié)。

5、其他檢查：

⑴ X線：包括透視、平片、造影、斷層或CT等；

⑵ 內(nèi)窺鏡：空腔器官檢查，如：胃鏡、腸鏡、尿道鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、胸腔鏡等；

⑶ 同位素、超聲波：實(shí)質(zhì)器官檢查，如：肝、脾、胰、甲狀腺；

⑷ 免疫學(xué)檢查：癌胚抗原（CEA)、甲胎球蛋白（AFP)等；

⑸ 基因檢查：采用聚合酶鏈反應(yīng)—CPR技術(shù)、凝膠電泳、核酸雜交技術(shù)等幫助判斷癌基因激活與抑癌基因失活情況；

⑹ 其他檢查：如：食道拉網(wǎng)查食道癌，支氣管肺泡灌洗查肺、支氣管腫瘤等；

⑺ 組織學(xué)檢查：是最可靠的診斷依據(jù)，但取材要準(zhǔn)；

6、腫瘤分期：按國際抗癌協(xié)會提出的TNM分期法：T為原發(fā)腫瘤，N為淋巴結(jié)，M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；再根據(jù)腫瘤程度用0—4數(shù)字表示腫瘤發(fā)展情況。

（七)預(yù)防：

癌癥預(yù)防分三級：一級預(yù)防目的是減少癌癥的發(fā)病率，據(jù)統(tǒng)計(jì)80％以上人類癌癥和環(huán)境因素有關(guān)；二級預(yù)防目的是降低癌癥病人的死亡率，措施是力爭做到“三早”即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療；三級預(yù)防的目的是治療后的康復(fù)，提高生存質(zhì)量，減輕痛苦，延長生命。

附：世界衛(wèi)生組織為早期發(fā)現(xiàn)癌提出的8個(gè)警告：

⑴ 甲狀腺、乳腺、皮膚觸及孤立硬結(jié)或硬變；

⑵ 突然有顯著變化的黑痣和疣；

⑶ 無原因解釋的長期消化不良；

⑷ 無原因可查的持續(xù)性嘶啞、干咳、或吞咽困難；

⑸ 月經(jīng)期不正常大出血，月經(jīng)期外出血；

⑹ 不明原因的血尿、血便、鼻出血或耳出血；

⑺ 久治不愈的創(chuàng)面和潰瘍以及不消退的腫脹；

⑻ 原因不明的體重減輕。

（八)治療：

1、手術(shù)治療：

⑴ 根治性手術(shù)：指切除范圍包括腫瘤所在器官的大部或全部，并連同周圍正常組織和附近區(qū)域淋巴結(jié)；

⑵ 擴(kuò)大根治術(shù)：指在原根治術(shù)基礎(chǔ)上適當(dāng)切除鄰近器官及區(qū)域淋巴結(jié)；

⑶ 姑息性f1411.cn/shouyi/手術(shù)：對晚期不能進(jìn)行根治術(shù)者（晚期或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)以解除或減輕癥狀的手術(shù)。

2、化學(xué)治療：常用藥物五類：

⑴ 烷化類：氮芥，用以抑制癌細(xì)胞的分裂和繁殖；

⑵ 抗代謝類：5—氟脲嘧啶，阻斷細(xì)胞代謝的某一環(huán)節(jié)；

⑶ 激素類：皮質(zhì)激素、睪丸酮等，擾亂腫瘤生長的內(nèi)環(huán)境；

⑷ 抗生素類：自立霉素、阿霉素等；

⑸ 植物類：長春新堿、喜樹堿等生物堿，干擾細(xì)胞內(nèi)紡錘體形成；

3、放射治療：

⑴ 外照射：深部X線及鈷⁶⁰，使用于深部惡性腫瘤；

⑵ 腔內(nèi)照射：用鐳或鈷⁶⁰等放入各種特制模型中，放入人體腔內(nèi)腫瘤表面進(jìn)行治療；

⑶ 組織內(nèi)插植：用鐳、鈷⁶⁰或碘¹²⁵放入特制模型中，用針將其插入腫瘤組織內(nèi)或腫瘤轉(zhuǎn)移的部位組織進(jìn)行治療；

4、生物治療：包括免疫與基因治療

⑴ 免疫治療：腫瘤非特異性免疫治療，如：干擾素、白介素Ⅱ；

⑵ 基因治療：干預(yù)存在靶細(xì)胞的相關(guān)基因表達(dá)水平，直接或間接抑制或殺傷腫瘤細(xì)胞；

5、其他治療：

⑴ 激光治療：利用激光能量高、方向好、對組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，壓強(qiáng)效應(yīng)和生化效應(yīng)達(dá)到治療目的；

⑵ 熱療：殺滅惡性腫瘤細(xì)胞的最低溫度為42℃，被加熱的癌組織溫度越高，殺滅癌細(xì)胞所需時(shí)間就越短；

6、中醫(yī)中藥治療：配合化療，放療和手術(shù)使用。

實(shí)習(xí)方法

先由帶習(xí)教師詳細(xì)講解腫瘤的發(fā)生、分類及主要的診斷與治療措施，然后同學(xué)們到病房對幾例腫瘤病人進(jìn)行問診、查體后，集體討論腫瘤的發(fā)病因素、診斷措施及治療方案，最后由教師總結(jié)。

思考題

1、良性與惡性腫瘤臨床鑒別要點(diǎn)？

2、如何診斷一個(gè)惡性腫瘤病人，診斷步驟？

3、惡性腫瘤綜合治療方法有哪些？

（萬禮儀)