皮膚與性病學-授課教案:第二次課a 皮膚性病的臨床表現(xiàn)和診斷

課程名稱

皮膚性病學

年級

03本

專業(yè)、層次

臨床醫(yī)學

授課教師

陳德宇

職稱

教授

課型（大、小)

大

學時

2

授課題目（章、節(jié))

第二講  皮膚性病的臨床表現(xiàn)和診斷

皮膚性病的癥狀  皮膚性病的診斷和實驗室檢查能

基本教材或主要參考書

陳德宇,主編.  中西醫(yī)結合《皮膚性病學》 北京: 中國中醫(yī)藥出版社.2005

教學目的與要求：

1. 掌握皮膚性病的臨床表現(xiàn)（皮損定義)

2. 熟悉皮膚病的診斷

3. 了解有關中醫(yī)辨證

大體內容與時間安排，教學方法：

內容:

教 具：黑板、多媒體課件、電腦及投影

板書提綱：第二講 皮膚性病的癥狀和診斷

第一節(jié) 皮膚性病的癥狀

第二節(jié) 皮膚性病的診斷和實驗室檢查

教學進程：5分鐘教學組織及提問，10分鐘自覺癥狀，30分鐘皮膚損害，20分鐘病史、體檢，10分鐘特殊物理檢查，5分鐘小結

方法：

多媒體教學、結合試意圖及圖譜加深印象

教學重點、難點：

重點：皮膚病病變的癥狀(主要是皮膚損害，包括原發(fā)損害和繼發(fā)損害)

難點：皮膚病的組織病理（各論●相應疾病中)

教研室審閱意見：

教研室主任簽名：

  年   月 日

基本內容

教學

手段

課堂設計和

時間安排

第二講  皮膚性病的臨床表現(xiàn)及診斷

第一節(jié)　皮膚性病的臨床表現(xiàn)及辨證

皮膚性病的臨床表現(xiàn)是皮膚病和性病在發(fā)生、發(fā)展過程中所產(chǎn)生的癥狀和體征。

一、癥狀

癥狀亦稱主觀癥狀，是患者自己能感受到的不適或影響生活質量的感覺。癥狀的輕重與皮膚病、性病的性質、嚴重程度以及患者自身的感受能力有關。其主要包括瘙癢、疼痛、灼熱、麻木及蟻走感等。

（一)瘙癢

瘙癢（itch簡稱癢) 是一種可誘發(fā)搔抓或摩擦的不愉快的皮膚感覺。是皮膚病性病常見的主觀癥狀，瘙癢可輕可重，可陣發(fā)性、間斷性或持續(xù)性，亦可限局性、泛發(fā)性或全身性。產(chǎn)生劇烈瘙癢的皮膚病有神經(jīng)性皮炎、濕疹、蕁麻疹、疥瘡及皮膚瘙癢癥等；某些惡性腫瘤（如惡性淋巴瘤)、甲狀腺功能亢進、糖尿病、慢性腎功能衰竭以及某些肝、膽和造血系統(tǒng)疾病等亦常伴有劇烈瘙癢。

中醫(yī)認為“熱微則癢” 即癢是因風、濕、熱、蟲之邪客于肌表，引起腠理氣血不和，郁而生微熱所致；或由血虛風燥，膚失濡養(yǎng)，內生虛熱而發(fā)。由于原因不同，故癢的臨床表現(xiàn)各異。

1.風癢　癢無定處，走竄不定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收；因風性上行，故尤以頭面為多，皮損呈干性；舌紅或淡紅，苔薄，脈浮。如瘙癢癥、癮疹等。
2.熱癢　皮疹色紅、或腫脹，焮紅灼熱作癢，遇熱加重，癢痛相間；舌紅，苔黃，脈數(shù)。如毛囊炎、膿皰瘡、丹毒。
3.濕癢　浸yin成片，滋水淋漓，纏綿難愈；其因為濕性趨下，故以會陰、下肢多見；舌質淡紅或紅，苔膩或黃膩，脈濡，如急性濕瘡。
4.蟲yin　浸yin蔓延，狀若蟲行皮中，奇癢難忍，夜間尤甚；如疥瘡、手足癬。
5.血虛　皮膚干燥，脫屑，日久則皮膚肥厚，瘙癢，日輕夜重。舌淡或有齒痕，脈細。如攝領瘡、慢性濕瘡。

  （二)疼痛

疼痛（pain)是由疾病或創(chuàng)傷所致的感覺苦楚，為辨別傷害機體刺激強度的感覺。其性質、程度及持續(xù)時間常因不同的疾病或創(chuàng)傷而異，伴有疼痛的皮膚性病主要有帶狀皰疹、丹毒、結節(jié)性紅斑、紅斑肢痛癥、生殖器皰疹、淋菌性尿道炎等。

中醫(yī)認為疼痛是由多種因素導致氣血凝滯，阻塞不通而成。一般多由寒邪、熱邪、風邪、濕邪、氣滯、血瘀等引起。①寒邪所致者，皮膚蒼白或紫暗，皮溫不高，痛而畏冷，遇熱則減；如凍瘡。②熱邪所致者，痛而焮紅灼熱，遇熱加劇，得冷痛解；如丹毒。③風邪所致者，痛無定處，走注甚速，遇風則��；如行痹。④濕邪所致者，痛而酸脹，肢體沉重，按之可現(xiàn)凹性水腫或糜爛流滋；如臁瘡。⑤氣滯所致者，脹痛難忍，常隨情志變化而變化，喜緩怒甚；如乳癖。⑥瘀血所致者，初起隱痛、脹痛、痛處多固定不移，皮色不變或暗褐，繼而皮色轉青紫而腫脹，如結節(jié)性紅斑等。

（三)灼熱

灼熱（sensation of burning，burning)系患者自覺患處局部或全身皮溫升高的感覺。多見于急性皮膚病、性病，如刺激性接觸性皮炎等。中醫(yī)認為灼熱多由熱邪蘊結，或火邪熾盛，炙灼肌膚所致。

（四)麻木

麻木（numbness)由于神經(jīng)末梢受損，感覺減退或喪失各種知覺的狀態(tài)。最常見的皮膚病，如麻風。中醫(yī)認為麻木是氣血不運，或濕痰瘀血阻絡，導致經(jīng)脈失養(yǎng)；或氣血凝滯，經(jīng)脈不通所致。又謂之“氣虛則木，血虛則麻”。

（五)蟻走感

蟻走感（formication)即皮膚內外有物爬行的感覺，多見于疥瘡、虱病等動物性皮膚病，或面部糖皮質激素性皮炎。中醫(yī)認為蟻走感是由蟲yin為患或氣血失和所致。

二、體征

體征又稱他覺癥狀，是指可用視覺或觸覺檢查到的客觀臨床表現(xiàn)。在皮膚性病的體征中，皮膚損害是最主要的體征�？梢钥吹靡娀蛎�得著的皮膚及粘膜病變稱為皮膚損害。常簡稱為“皮損”，皮膚損害分為原發(fā)損害和繼發(fā)損害兩大類。

（一)原發(fā)損害

原發(fā)損害（primary lesions)是皮膚病、性病病理變化直接產(chǎn)生的最初損害；或者說，是指皮膚病特有病理過程所產(chǎn)生的第一結果。

1．斑疹（macule)  為局限性僅有皮膚顏色改變的與皮面平的損害（圖2-1)。直徑大于2cm者稱斑片。斑疹可分為4種。

   （1)紅斑：由毛細血管擴張、增多或充血引起。有炎癥性紅斑如丹毒；非炎癥性紅斑如鮮紅斑痣。中醫(yī)認為紅斑：多由熱邪所致。紅斑稀疏者為熱輕，密集者為熱重；紅而帶紫者為熱毒熾盛。壓之褪色者多屬血熱；壓之不褪色者多為血瘀。

   （2)出血斑：是由血液外滲至真皮組織所致，壓之不褪色。皮損開始呈鮮紅色，漸變?yōu)樽纤{色及黃褐色，經(jīng)1~2周可消退，直徑小于2mm者稱瘀點，大于2 mm者稱瘀斑。中醫(yī)認為出血斑總由血熱或血瘀所致。①由于血分熱盛，迫血妄行，溢于脈絡，積于皮下而發(fā)。②由脾不統(tǒng)血，溢于脈外，或寒邪外來，氣滯血瘀而成。

   （3)色素沉著斑：為表皮或真皮內色素增多所致，呈黑色或褐色。人為性皮膚內注入外源性色素稱文身。如黃褐斑是肝腎不足，氣血瘀滯所致。

   （4)色素減退斑或色素脫失斑：由于皮膚色素減少或缺失所致，前者如白色糠疹，后者如白癜風。中醫(yī)認為白斑是由氣血凝滯或血虛所致。

2. 丘疹（papule) 是指高起于皮面的局限性實質性損害，其直徑一般小于1cm，病變常位于表皮或真皮上部。丘疹呈圓形、類圓形或多角形，表現(xiàn)為尖頂、平頂或圓頂，可有鱗屑，呈不同顏色（圖2-2)。丘疹可相互融合，形成斑塊；丘疹表面發(fā)生水皰或膿皰者稱丘皰疹或丘膿皰疹；介于斑疹與丘疹之間稍隆起者稱斑丘疹。中醫(yī)認為丘疹多為風熱、血熱所致。

⒊ 斑塊（plaque) 為較大的或多數(shù)丘疹融合而成的扁平隆起性損害，直徑大于1c者。皮疹呈圓形或不規(guī)則形，大小不一。常見于瞼黃疣、肥厚性扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡及銀屑病。中醫(yī)認為斑塊與丘疹相同，多為血熱、風熱，或血瘀引起。

4.水皰（vesicle)和大皰（bulla) 為高出皮面的內含液體的局限性腔隙性損害。直徑小于1cm者稱為小皰，大于1cm 者稱為大皰。皰內的液體多為漿液，呈淡黃色；皰液含有血液時呈紅色，稱血皰。按病變位置可分為表皮內水皰、表皮下水皰及角層下水皰。表皮內水皰壁薄易破裂，多為松弛性；表皮下水皰壁厚多為張力性水泡（圖2-3，2-4，2-5)。水皰和大皰常發(fā)于紅斑之上，多由濕熱或熱毒所致。

5. 膿皰（pustule)   含有膿液的皰稱為膿皰。膿皰大小不等，周圍常有紅暈，皰液混濁，可粘稠或稀薄，多位于毛囊口及汗腺口部位（圖2-6)。膿皰破潰形成糜爛面，膿液干涸，形成膿痂。中醫(yī)認為膿皰多因濕熱或熱毒熾盛所致，如膿皰瘡。
6. 風團（wheal) 為真皮淺層水腫引起的暫時性限局性隆起性損害（圖2-7)。其特點是時隱時現(xiàn)，此起彼伏，伴有瘙癢。風團大小不等，形態(tài)各異。中醫(yī)認為，風團色紅者為風熱所致，色白者為風寒所致。

7. 結節(jié) （nodule) 為可觸及的圓形或類圓形局限性實質性損害，可高出皮面或不高出皮面，病變可深達真皮或皮下組織。皮損一般粟粒至櫻桃大，有一定硬度，可由真皮及皮下組織的炎性浸潤（如結節(jié)性黃色瘤)、寄生蟲感染（如豬囊蟲病)或腫瘤等引起。腫塊（tumor或mass)為較大的結節(jié)，其直徑大于2cm者。中醫(yī)認為結節(jié)多為氣血凝滯所致，常見的有結節(jié)性多形紅斑。

8. 囊腫 （cyst)：為含有液體或粘稠物質和細胞成分的囊樣結構，球形或卵圓形，觸之有彈性感。常見者有表皮囊腫、皮脂腺囊腫等。中醫(yī)辨證多屬痰濕。

（二)繼發(fā)損害

繼發(fā)損害（secondary lesion) 系由原發(fā)損害演變或因搔抓、燙洗及治療不當所致的皮膚損害。
  1. 鱗屑 （scale) 系指脫落或即將脫落的角質層。表現(xiàn)為大小、厚薄及形態(tài)不一的干燥碎片，有的呈糠秕狀（如花斑癬、白色糠疹)，有大片狀（剝脫性皮炎)、淡黃色油膩性（脂溢性皮炎)、或多層銀白色鱗屑（銀屑病)（圖2-8)。中醫(yī)認為鱗屑在急性病后見之，多為余熱未清；慢性病見之，多為血虛生風生燥，或肝腎不足，皮膚失養(yǎng)所致。

2. 浸漬（maceration) 系指皮膚角質層吸收較多水分后出現(xiàn)的皮膚松軟、發(fā)白，起皺。為皮膚長期浸水或受潮濕所致的表皮松軟變白、起皺的損害。常發(fā)生在指（趾)縫等皺折部位，浸漬處如受摩擦，則可發(fā)生表皮脫落形成糜爛。中醫(yī)認為浸漬多由濕邪所致。

3. 糜爛（erosion) 系指皮膚表皮或粘膜上皮的缺損，露出紅色濕潤面。多由水皰或膿皰破潰所致，愈后不留疤痕（圖2-9)。中醫(yī)認為糜爛多屬濕熱為患。

4. 潰瘍（ulcer) 是指皮膚或粘膜的深達真皮以下的限局性缺損。其形態(tài)大小，深淺隨病情而異，愈后有疤痕形成（圖2-10)。中醫(yī)辨證：潰瘍多為熱盛肉腐而成。急性潰瘍伴紅腫熱痛，膿液稠厚者為熱毒所致；慢性潰瘍膿液稀薄者由寒濕或氣血虧虛引起。

5. 痂（crust) 也稱結痂，系指皮損表面的漿液、膿液、血液及脫落組織等干涸而成的附著物（圖2-11)。依據(jù)凝結物不同而分膿痂、漿（滋)痂及血痂。中醫(yī)認為滋痂為濕熱所致；膿痂為熱毒未清；血痂與血熱或血燥有關。

6. 抓痕（scratch marks，excoriation)為搔抓或摩擦所致的表皮或真皮淺層點線狀缺損，常伴血痂。中醫(yī)辨證抓痕多由風盛或內熱所致。

7. 皸裂（fissure)  亦稱裂隙，系皮膚的線條狀裂口。深度可達真皮，并伴有疼痛或出血（圖2-12)。多發(fā)生于掌跖、指（趾)關節(jié)部位以及口角、肛周等處。常由于局部皮膚干燥或慢性炎癥等引起皮膚彈性減弱或消失，再加外力牽拉而成。中醫(yī)認為，皸裂與寒、燥有關，“燥勝則干，寒勝則裂”；多由血虛風燥所致。  

8. 瘢痕（scar)為真皮或真皮以下組織缺損或破壞后，由新生結締組織修復而形成的損害。表面光滑，無皮紋，亦無毛發(fā)等皮膚附屬器。皮損缺乏彈性，增生明顯而隆起者，稱增生性瘢痕，如瘢痕疙瘩；局部凹陷，皮膚變薄，柔軟而發(fā)亮者，為萎縮性瘢痕（圖，如盤狀紅斑狼瘡。中醫(yī)認為瘢痕多由瘀血凝結不化，或氣血不和所致。

9. 萎縮（atrophy) 是皮膚組織的一種退行性變所引起的皮膚變薄�？砂l(fā)生于表皮、真皮或皮下組織。①表皮萎縮：為局部表皮菲薄，呈半透明羊皮紙樣，表面可有細皺紋，正常皮紋多消失。②真皮萎縮：為真皮結締組織減少所致，常伴有皮膚附屬器的萎縮。表現(xiàn)為局部皮膚凹陷、變薄，但皮紋正常。③皮下組織萎縮：主要由皮下脂肪組織減少所致。表現(xiàn)為局部皮紋招生簡章正常，但凹陷明顯。中醫(yī)認為，萎縮是因氣血不運，肌膚失養(yǎng)所致。
10. 苔蘚樣變（lichenification) 亦稱苔蘚化。表現(xiàn)為皮膚局限性浸潤肥厚，皮溝加深，皮嵴突起，表面粗糙，似皮革樣的表現(xiàn)（圖2-14)。是由于經(jīng)常搔抓或摩擦使角質層及棘層增厚，真皮產(chǎn)生慢性炎癥等改變所致。常見于神經(jīng)性皮炎及慢性濕疹。中醫(yī)認為苔蘚樣變多由血虛風燥，肌膚失養(yǎng)所致。

原發(fā)損害和繼發(fā)損害，兩者是不能截然分開的。如色素沉著斑，黃褐斑的色素沉著斑是一種原發(fā)性損害，而固定性藥疹的色素沉著斑則是由紅斑或水皰演變而來的繼發(fā)性損害；又如膿皰，膿皰性銀屑病的膿皰是原發(fā)的，但濕疹或接觸性皮炎時發(fā)生的膿皰則是繼發(fā)感染引起的。臨床上應根據(jù)具體情況進行分析、決定，其是原發(fā)損害還是繼發(fā)損害。

三、中醫(yī)辨證［略］

中醫(yī)對皮膚病及性病的認識，是從整體觀念出發(fā)的，皮膚病及性病雖病在皮膚外表，但與整個機體關系密切。中醫(yī)辨證是中醫(yī)認識和治療皮膚病和性病的前提。其辨證方法有多種，臨床主要以八綱辨證為基礎，但應與其它辨證方法有機結合起來

辨性質 臨床將皮膚性病的性質分為急性和慢性兩大類。急性者大多為實，慢性者以虛證為主。準確辨證皮膚性病的性質，對皮膚病的內、外治療有著重要的指導意義。

①辨急性皮膚性�。杭毙哉甙l(fā)病急驟，皮損表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰、膿皰、糜爛及滲液。發(fā)病原因多為風、濕、熱、蟲、毒。以實證為主。其與肺、脾、心的關系最為密切。

②辨慢性皮膚性病：慢性者發(fā)病緩慢，皮損表現(xiàn)為苔蘚樣變、色素沉著、皸裂、鱗屑等，或伴有毛發(fā)脫落，指（趾)甲改變。發(fā)病原因多為血瘀或營血不足，肝腎虧損，沖任失調，以虛證為主。其與肝、腎二臟的關系最為密切。

第二節(jié)  皮膚性病的診斷

皮膚病、性病的診斷與其他臨床學科一樣，也必須在系統(tǒng)的病史、全面的體格檢查和必要的實驗室檢查的基礎上進行綜合分析，才能做出正確的診斷。

一、病史

詢問病史時應仔細而耐心，態(tài)度和藹。病史包括如下內容。

(一)一般項目

包括姓名、性別、年齡、籍貫、種族、職業(yè)及婚姻等。

(二)主訴

即患者就診的原因，包括皮損部位、性質、自覺癥狀及病期。

（三)現(xiàn)病史��

1．可能的病因或誘因，如食物、藥物、接觸物及感染等。

2．初發(fā)皮疹的部位、形態(tài)、類型、大小、數(shù)目以及發(fā)生的次序、進展速度和演變情況等。

3．全身和局部的自覺癥狀及其程度。��

4．病情與季節(jié)、氣候、飲食、環(huán)境、職業(yè)及精神狀態(tài)等有無關系。

5．診治經(jīng)過、療效及不良反應等。

6. 結合中醫(yī)內容進行問診。

(四) 既往史

曾患過何種疾病、尤其是和現(xiàn)有皮膚病、性病有關的疾病。有無各系統(tǒng)疾病，有無食物、藥物、化學藥品及對動、植物等過敏史，其治療情況，療效及不良反應等。

(五) 個人史

出生地與長期居住地、生活及飲食習慣、煙酒嗜好、職業(yè)、婚姻情況，月經(jīng)、妊娠和生育史，不潔性交史及涉外婚姻史等。

(六)家族史

家族中有無類似疾患與變態(tài)反應性疾患，有無性病、癌腫及傳染病疾患的患者。

二、體格檢查

(一)全身檢查

不少皮膚病、性病常伴有內臟或全身性疾患，故應注意有無全身癥狀。全身檢查要求基本同內科。

(二)皮膚粘膜檢查

為了準確地反應皮膚、粘膜的損害，應注意如下事項：①應在充足的自然光線下檢查，因為人工光線或強烈的日光均可影響皮損的觀察效果；②診室溫度適宜，過冷可引起毛細血管收縮，使紅斑顏色變淡或發(fā)生手足紫紺，甚致使患者受寒而致病。檢查皮損時，除檢查患者主訴部位及有關部位外，還需對全身皮膚、粘膜或指（趾)甲、毛發(fā)等皮膚附屬器進行全面檢查（圖2-15)。某些皮損需從不同角度和距離進行觀察，才能發(fā)現(xiàn)其真實形態(tài)。檢查皮損常需視診與觸診并用，有些皮損還需采用某些特殊的檢查方法，如玻片壓診法及皮膚劃痕試驗等。

1．視診

   （1)部位與分布：皮損的部位與分布常是診斷皮膚病、性病的重要依據(jù)之一，也是在檢查時應先注意的問題。如皮損是暴露部位還是遮蓋部位；是伸側、屈側或間擦部位，還是多汗、多皮脂或與粘膜交接部位；是全身性、泛發(fā)性，播散性還是局限性；是對稱性、雙側性還是單側性；是否沿神經(jīng)、血管分布等。

   （2)性質：應明確屬何種皮損，是原發(fā)損害還是繼發(fā)損害；是單一皮損還是多種皮損，如為多種皮損則又以何種為主。并注意新舊損害的發(fā)展過程。

   （3)排列：為散在或融合，孤立或群集，呈線狀、帶狀、弧形或不規(guī)則形排列，單側分布還是對稱分布等。

   （4)形狀：為圓形、橢圓形、環(huán)形、弧形、地圖形、多角形或不規(guī)則形等。

   （5)顏色：是正常皮色或紅、藍、黑、白色等，尤應注意其色調，例如淡紅、鮮紅、紫紅或銀白、灰白及灰黑色等。

   （6)大小及數(shù)目：皮損大小常用直徑多少厘米多少毫米或用實物對比描述，如針頭、綠豆、黃豆、雞蛋或手掌大小等。皮損數(shù)目少者應以具體數(shù)字表示；皮損數(shù)目多時，可用較多或甚多等來說明。

   （7)表面與基底：如表面與光滑、粗糙、濕潤、干燥、隆起或凹陷；或呈乳頭狀、半球狀、菜花狀和臍窩狀；有無鱗屑或痂等。基部的寬窄，是否有蒂等。

   （8)邊緣與界限：清楚、比較清楚或模糊；整齊或不整齊等。

   （9)其他：如潰瘍的深淺，是否呈潛蝕狀；水皰的大小，是張力性還是松弛性，皰壁厚薄以及是否易破；皰液是澄清、混濁還是血性等。

2．觸診

   （1)皮損的大小、形態(tài)、深淺、硬度、彈性及波動感；有無浸潤增厚、萎縮變薄、松弛、凹陷等。��

   （2)皮損的界限輪廓是否清楚，與周圍及其皮下組織是否粘連、固定或可以推動。

   （3)有無觸痛、感覺過敏或減弱。

   （4)局部皮膚溫度有無升高或降低。

   （5)表淺淋巴結有腫大，觸痛或粘連。

   （6)棘層細胞松解征，又稱尼氏征（Nikolsky sign)檢查，表現(xiàn)為：①用手指推壓水皰，可使皰壁移動；②稍用力在外觀正常皮膚上推擦，表皮即剝離。此征在天皰瘡及某些大皰性皮膚病、性病如大皰性表皮松解型藥疹中呈陽性。

3. 舌診和脈診 結合中醫(yī)“四診”的內容收集與疾病相關的資料，尤其是舌診、脈診的應用，對中醫(yī)辨證論治有重要意義。

I．舌診：包括觀察舌質、舌苔和舌的形態(tài)等三個方面的變化。舌為心之苗，苔為胃氣之反應。因此，臟腑氣血之虛實，病邪深淺，津液盈虧，均在舌質和舌苔上表現(xiàn)出來。如舌質紅，在皮膚病急性期見之多屬熱證，慢性疾病見之多屬陰虛；舌絳為邪熱入于營分，如天皰瘡，感染性蕁麻疹，紅皮病；舌質淡而白者，一般為氣血兩虛；如果淡白而胖，多屬陽虛，多見于慢性皮膚病。舌胖嫩而舌邊伴有齒痕，多屬氣虛、陽虛，系統(tǒng)性紅斑狼瘡后期或應用長期大劑量糖皮質激素之后，常能見到此種舌質形態(tài)。舌光如鏡，舌質紅絳，伴有口糜，為病久陰傷胃虛，或應用大量抗生素之后，亦能見到此種舌質。青紫舌，多屬瘀血征象，常見于瘀血流注。白苔，見于皮膚病兼有表證，或屬脾胃有濕，或屬寒證。黃苔多為邪熱蘊結。膩苔，多為濕重，白膩為寒濕，黃膩為濕熱。黑苔者，又有寒熱之分，苔黑而燥為熱極；苔黑而潤為陽虛寒盛。在望舌苔時，需注意因服藥或由飲食而染色的假苔，尤其是舌苔與病證不相符合的時候。

II．脈診：皮膚性病的發(fā)生與發(fā)展和全身臟腑氣血等有著密切的關系，它雖有局部皮損表現(xiàn)可進行辨證，但臟腑氣血的盛衰以及病邪的性質、病位的深淺等亦可反映于脈象，在“望”、“聞”、“問”三診的基礎上，若結合脈診可詳細辨識病情的變化�，F(xiàn)將與皮膚性病有關的常見的脈象歸納如下：

①浮脈  輕取即得，重按稍減，舉之泛泛而有余。主表證或虛證，脈浮有力，為風寒、風熱在表，或為風熱邪毒客于上部；脈浮無力為氣血不足。

②沉脈  輕取不應，重按始得。主里證，脈沉而有力為里實，無力為里虛。

③遲脈  脈來遲緩，一息不足四至（相當于脈率60次以下)。主寒證，脈遲而有力為實寒，無力為虛寒。

④數(shù)脈  脈來一息五至以上（相當于脈率90次以上)。主熱證，數(shù)而有力為實熱，無力為虛熱。

⑤滑脈  往來流利，如珠走盤，應指圓滑。主痰飲、食滯和實熱。

⑥澀脈  往來艱澀不暢，如輕刀刮竹。主傷精、血少、氣滯血瘀等。

⑦洪脈  洪脈極大，狀若波濤洶涌，來盛去衰。主病為氣分熱盛。

⑧細脈  脈細如線，應指明顯。主氣血兩虛，諸虛勞損，又主濕病。

以上脈象可單見，亦可兼見。切脈時還須辨明有力與無力，有余與不足，方可得出正確的診斷。

三、其他臨床檢查

1. 皮膚劃痕試驗　采用尖圓鈍器劃壓皮膚后，視局部有索條狀風團出現(xiàn)，即皮膚劃痕(圖2-16)。反應過程可出現(xiàn)三聯(lián)反應：①劃后15秒鐘在劃過處發(fā)生紅色線條（多為真皮肥大細胞釋放組胺使毛細血管擴張所致)。②16~45秒鐘可在紅色線條兩側出現(xiàn)紅暈（為軸索反應致使小動脈擴張引起)。③劃后1~3分鐘在劃處發(fā)生條狀風團（系組胺引起水腫所致)，為皮膚劃痕試驗陽性，可見于某些蕁麻疹及皮膚劃痕癥病人。2.玻片壓診  用玻片按壓紅斑時，可使紅色消退，當玻片松開后紅色復現(xiàn)。如為瘀點瘀斑，則玻片按壓后顏色不變。尋常狼瘡結節(jié)壓診時呈現(xiàn)特有的蘋果醬色，有診斷價值。皮膚劃痕試驗  用鈍器如壓舌板劃壓皮膚時，在1～3分鐘內如局部出現(xiàn)條狀風團，則稱皮膚劃痕征陽性，見于某些蕁麻疹患者。

3.感覺檢查  包括溫覺、痛覺及觸覺等，檢查方法見麻風病章。

4.皮膚試驗

   （1)斑貼試驗（patch test)：是測定機體遲發(fā)型接觸性變態(tài)反應的一種診斷方法。根據(jù)受試物的性質配制成適當濃度的浸液、溶液、軟膏或用原物作試劑。

方法：取4層1cm×1cm大小的紗布用試劑浸濕，或將受試物置于紗布上，然后貼于前臂屈側或背部，其上用一稍大的玻璃紙覆蓋，用橡皮膏固定邊緣。24～48小時取下試物并查看結果。試驗后一旦出現(xiàn)癢、痛或炎癥反應時，應立即取下試物并用清水洗凈及作適當處理，必要時可觀察4～5天時評價試驗結果，則更為可靠。如同時作多個不同試驗物時，每2個之間的距離至少為4cm。試驗時必須設對照組。

結果判定：

陰性反應：為受試部位無任何反應。

陽性反應：“士”為可疑，皮膚出現(xiàn)癢或輕微發(fā)紅.

“+”  為弱陽性，皮膚出現(xiàn)單純紅斑、瘙癢；

“++” 為中等陽性，皮膚出現(xiàn)水腫性紅斑、丘疹；

“+++”為強陽性，皮膚出現(xiàn)顯著紅腫伴丘疹或水皰。

臨床意義：陽性反應表示患者對試驗物過敏，也可能是由于原發(fā)性刺激或其他因素所致的陽性反應，但后者一旦將試物除去，反應可很快消失，而過敏所致者在試物除去后24～48小時內，反應一般是增強而不是減弱。陰性反應則表示患者對試驗物無敏感性。此外，因斑貼試驗與實際接觸時的情況不同，或操作技術不當?shù)染�可出現(xiàn)假陰性反應。

注意事項：配制試驗物質時應注意與原致病物相一致，但濃度必須由低到高，以免引起強烈反應。禁用原發(fā)性刺激物作斑貼試驗。急性皮炎未消退前不應作斑貼試驗。對試驗結果可疑時，應重復試驗。

   （2)劃破試驗（scratch test)：該試驗主要用于測定產(chǎn)生I型變態(tài)反應的變應原，對于高度敏感的患者，有一定危險性。方法：在前臂屈側皮膚以75%酒精消毒后，用消毒注射針在皮上劃1cm的長痕，以不出血為度，然后滴試劑1滴于其上，再用針柄輕輕擦壓一下；在對側相應部位作對照試驗，經(jīng)30分鐘觀察結果。

結果判定：

陰性反應：與對照試驗相同。

陽性反應：“±”為可疑，皮膚出現(xiàn)水腫性紅斑或風團，直徑小于0.5cm；

“+” 為弱陽性，皮膚出現(xiàn)風團有紅暈，直徑為0.5cm；

“++” 為中等陽性，皮膚出現(xiàn)風團，有明顯紅暈，直徑為0.5～1cm；

“+++”為強陽性，皮膚出現(xiàn)風團，有紅暈及偽足，直徑大于1cm。

臨床意義：用于檢測I型變態(tài)反應的過敏原，如蕁麻疹及遺傳過敏性皮炎等的致病因素。陽性反應表示患者對該試驗物過敏，但應注意假陽性反應。

www.med126.com注意事項：抗組胺類藥物可減弱試驗反應，需在停藥后48小時再進行測試。有高度變應性病史（如過敏性休克)者禁止施行本試驗。試驗前應準備0.1%腎上腺素以備搶救可能出現(xiàn)的過敏性休克。

   （3)皮內試驗（intradermal test)   原理同劃破試驗。一般先以低稀釋度的試劑開始，用0.1ml的稀釋液在前臂屈側皮內注謝。通常于30分鐘內出現(xiàn)反應，如出現(xiàn)風團及紅暈為即刻反應陽性；6小時至48小時后才出現(xiàn)反應并有浸潤性結節(jié)，為遲發(fā)型反應陽性。如為陰性而仍有可疑時，可增強試物濃度重復試驗。

臨床意義：即刻反應陽性，表示患者對試物過敏；遲發(fā)型反應陽性的實際意義尚未明了。

注意事項：對試物高度敏感或曾有過嚴重反應者，不宜作此試驗，因其危險性較劃破試驗更大。試驗前應準備好搶救過敏性休克的各種治療措施，試驗后30分鐘名內嚴密觀察全身反應，特別注意過敏性休克的發(fā)生。

第三節(jié)  實驗室檢查

一、皮膚組織病理檢查

當臨床診斷有困難時，需做組織病理檢查，不僅有助于診斷，而且有助于分型。

   （一) 皮損的選擇

1．通常選擇成熟而未經(jīng)治療的典型損害，同時帶一部分損害周圍的正常皮膚，以便與病變組織作對比。

2．水皰、膿皰或需尋找病原體的損害，應切取早期損害，水皰或膿皰應完整切取。

3. 如系較大的損害，應取其活動性的邊緣。如同時存在幾種皮膚病、性病的損害時，應分別取其皮損作檢查

   （二) 取材方法��

有外科手術法及鉆孔法2種。��

1. 外科手術法  常規(guī)消毒皮膚和局部麻醉后，按無菌操作法，用手術刀沿皮紋方向作長1cm，寬0.3～0.5cm的梭形切口，刀鋒沿皮面垂直，切取標本應深達皮下組織，底部與表面寬度一致。切忌鉗夾所取組織，以免造成人為的組織變化，切取的標本應平放在吸水紙上，以防標本卷曲，或立即放入盛有10%甲醛液或95%酒精的小瓶中固定后送病理檢查。

2. 鉆孔法  用于皮損較小無須刀切或刀切困難者。消毒局麻后，以左手固定并繃緊局部皮膚，右手持皮膚組織鉆孔器鉆孔，達到一定深度后，用有齒鑷小心提起組織，取小彎剪從其根部剪下，即可固定送檢。壓迫創(chuàng)口止血，撒布少許碘仿，加壓包扎。顏面部用此法時，應縫合創(chuàng)口。

二、真菌檢查

真菌檢查對皮膚真菌病的診斷具有重要意義。常用的有直接鏡檢和真菌培養(yǎng)。

1．標本的采集  淺部真菌病常采取鱗屑、菌痂、毛發(fā)和甲屑等標本。取材時應選擇未

治療和病灶邊緣的新?lián)p害。病甲應先刮除甲板表層及游離緣的病變組織，然后取其深層的甲屑。深部真菌病，根據(jù)病情采取膿液、痰、尿、糞、口腔、陰道分泌物以及各種穿刺液和病變組織等，應以無菌操作方法采取標本。

2．直接鏡檢  將采取的標本置于載玻片上，通常滴上1～2滴10%～20%氫氧化鉀溶液以溶解角質，蓋上蓋玻片，放置數(shù)分鐘或在火焰上微加溫以加速角質溶解，然后輕輕壓緊蓋玻片，驅除空氣泡，吸去周圍溢液，以免沾污蓋玻片而妨礙鏡檢。有些標本（如腦脊液檢查隱球菌)需滴1滴印度墨水使之混勻后加蓋玻片后鏡檢。某些深部真菌病需用革蘭、瑞特或姬姆薩等染色后鏡檢。如一次檢查為陰性，應重復檢查，必要時作真菌培養(yǎng)（圖2-17)。

3．真菌培養(yǎng)  主要用于確定菌種，也可用作輔助直接鏡檢的檢查結果。常用的培養(yǎng)方法有常規(guī)培養(yǎng)、大培養(yǎng)和微量培養(yǎng)3種。常規(guī)培養(yǎng)一般用試管培養(yǎng)，在無菌條件下將標本接種于沙博氏培養(yǎng)基斜面上。一般每一斜面接種2～3處，每份病材接種2～3管。淺部真菌，在25℃室溫下培養(yǎng)，一般1周左右即開始生長，觀察2～3周；深部真菌，在37℃下培養(yǎng)，觀察3～4周。

三、濾過紫外線檢查

濾過紫外線檢查（Wood燈檢查)即通過含氧化鎳的石英玻璃過濾后所獲得的長波紫外線，照射某些皮膚病、性病的皮損或其他排泄物。根據(jù)其是否出現(xiàn)熒光或出現(xiàn)何種顏色的熒光，對某些皮膚病、性病的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。如白癬的病發(fā)呈亮綠色熒光，黃癬呈暗綠色熒光，白癬呈亮紅色熒光，黑癬無熒光；紅癬呈珊瑚紅色熒光，基底細胞癌則無熒光等。

四、疥螨檢查

1. 針挑法  首先用藍墨水滴于皮損處尋找隧道。選用6號注射針頭，在隧道末端蟲點處，距離蟲點底部1mm，垂直于隧道長軸進針，直至蟲點底部，并繞過蟲體，然后放平針桿（5°～10°角)，稍加轉動，疥蟲即落入針口孔槽內，緩慢挑破皮膚出針，蟲點多在水皰的邊緣。

2．刮片法  主要對丘疹內疥螨進行檢查，用消毒外科刀片沾少許礦物油尋找新發(fā)的炎性丘疹，平刮以刮取丘疹頂部的角質部分，至油滴內有細小血點為止。連刮6～7個丘疹后，移至載玻片上，鏡下可見幼蟲，蟲卵及蟲糞。

五、細胞學診斷

實用于皰疹性、病毒性皮膚病、性病和基底細胞癌皮損。在顯微鏡下，這些損害的細胞涂片檢查，可較快地獲得比較正確的診斷。方法簡單，交易掌握。外周血檢測紅斑狼瘡細胞或Sëzary細胞，對明確診斷也有幫助。

六、梅毒螺旋體檢查

1．梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查  檢查者戴手套，無菌生理鹽水棉拭子拭去皮損（硬下疳、潰瘍、扁平濕疣及濕丘疹等)表面污物，或用消毒鈍刀輕輕除去痂皮，輕刮皮損表面并輕施壓力至出現(xiàn)滲液而無出血為度。用蓋玻片蘸取少量滲出液，覆蓋于有生理鹽水的載玻片上，蓋上蓋玻片，置于暗視野顯微鏡下，見長約5~20μm，有6～12個螺旋，運動活潑的螺旋體即為陽性（圖2-18)。

2．螺旋體鍍銀染色法  螺旋體具有親銀性，硝酸銀可使之染呈棕黑色。方法：取材、涂片，空氣中自然干燥，用羅氏固定液固定1～2分鐘，無水酒精洗滌。滴媒染液2～３滴，酒精燈微加熱至產(chǎn)生熱蒸汽為止，染30秒，水洗，最后滴加銀染液，并加熱產(chǎn)生蒸汽，染30秒、水洗，自然干燥，置油鏡下檢查。陽性結果為淡棕色背景下，見染成棕黑色的螺旋體。

3．螺旋體免疫熒光染色法

   （1) 直接法：將受檢標本均勻涂布于載玻片上，自然干燥后用丙酮固定10分鐘。另外，用可培養(yǎng)的非致病性螺旋體培養(yǎng)物進行吸收的抗（人抗兔)梅毒螺旋體血清與FITC結合，并以適當稀釋的此血清涂于備有標本的載玻片上，37℃孵育30分鐘。徹底清洗，緩沖甘油封固，熒光顯微鏡鏡檢。

   （2) 間接法：標本制定及固定同直接法。加經(jīng)吸收的抗血清，37℃孵育30分鐘，徹底沖洗；加FITC結合的抗人（或兔)Ig，孵育30分鐘，徹底沖洗；緩沖甘油封固，待檢。發(fā)現(xiàn)呈亮綠色熒光的梅毒螺旋體為陽性，可確診梅毒。

    七、淋球菌檢查

    1．直接涂片檢查  取膿性分泌物涂片、干燥、固定、革蘭染色，可見革蘭陰性細胞內雙球菌（圖2-19)。女性患者需取宮頸分泌物作培養(yǎng)。

2．培養(yǎng)  取男性尿道口以上2～4cm及女性宮頸2～4cm處分泌物，接種于T-M、NYG培養(yǎng)基培養(yǎng)，24～48小時挑取菌落作革蘭染色、氧化酶試驗及糖發(fā)酵試驗等鑒定，并作藥敏試驗測最小抑菌濃度以及β-內酰胺酶檢測。

（陳德宇)

板書

闡述

圖片

示圖

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圖簡

舉例

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示意圖

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示意圖

示意圖

示意圖

圖片

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圖簡

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圖示

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圖簡

圖簡

簡表

演示

圖片

照片

圖示

圖片

圖示

小結上次課的內容

標題：第一節(jié) 皮膚性病的臨床表現(xiàn)

瘙癢的定義

中醫(yī)內容（★皮膚科方向班)

闡述定義

★定義

★定義：

primary lesions

強調定義

非炎癥性斑

提綱

活躍課堂氣氛

定義要點

強調定義

★定義

強調定義

強調定義

★定義

★定義

★定義

強調定義

★定義

強調：原發(fā)與繼發(fā)的可變性

自學提綱

提綱

強調：

1.過敏史

2.職業(yè)史

3.家族史

學習提綱

★視診條件（光線、溫度)

強調：

皮損性質

皮損分布

皮損排列

★強調：觸診

演示檢查方法

自學提綱

強調：皮膚劃痕(可出現(xiàn)三聯(lián)反應)

自學提綱

自學提綱

演示兩種取材方法

熟悉真菌的直接鏡檢和培養(yǎng)

顯示真菌鏡下情況

Wood燈檢查的適應范圍

了解方法

了解方法

方法：（自學內容)

小

結

皮膚性病的癥狀可分為自覺癥狀和皮膚損害。自覺癥狀指患者主觀感覺的癥狀稱自覺癥狀，主要有瘙癢、疼痛、燒灼、麻木等，與皮膚病的性質、嚴重程度及患者個體特異性有關。皮膚損害 簡稱皮損或皮疹，是指可以用視覺或觸覺檢查出來的皮膚粘膜病變，是掌握皮膚性病癥狀，確定診斷的重要依據(jù)。根據(jù)發(fā)病特點，皮損可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，但有時不能截然分開，如膿皰為原發(fā)性損害，也可以繼發(fā)于丘疹或水皰。正確的診斷依賴于病史、癥狀、體征及實驗室檢查等進行綜合分析。同時，了解皮膚性病的病因將有助于皮膚性病的診斷。皮膚病診斷的主要依據(jù)是皮膚損害、組織病理、免疫病理、真菌檢查和其它實驗室檢查。

復習思考題 、

作 業(yè)

題

1. 各自覺癥狀的定義

2. 試述各皮膚損害的定義

3. 皮膚損害的視診需要什么條件和該弄清楚哪些問題

下

次

課

預

習

要

點

實

施

情

況

及

分

析