第二章 胸心外科疾病
第一節(jié)胸部損傷
目的要求
1.掌握胸部損傷的病理、生理和急救治療原則。
2.掌握肋骨骨折、氣胸、血胸、心臟損傷、心臟破裂和胸腹聯合傷的臨床表現、診斷方法、急救和治療原則。
3.了解心臟損傷的臨床表現和治療原則。
4.了解胸腹聯合傷的診斷和治療原則。
知識要點
胸部損傷(chesttrauma, thoracic trauma)很常見。胸部是呼吸系統、循環(huán)系統等系 統的重要器官所在的部位,胸膜腔內負壓的穩(wěn)定對維持正常的呼吸和循環(huán)功能具有重要意義。胸壁骨憾的支撐與胸膜腔的密閉性是保持胸內正常負壓的必要條件。 胸部損傷可以是單獨損傷或為嚴重多發(fā)傷的一部分。輕度胸部損傷可造成胸壁軟組織 挫傷,單純肋骨骨折。重度胸部損傷伴有胸膜腔內器官損傷或大血管損傷,可導致氣胸、血胸、心臟挫傷、裂傷進而產生心包腔內出血。胸部損傷的診斷主要靠臨床表現,胸膜腔 或心包腔的診斷性穿刺,以及胸部X射線檢查提供依據。胸腹聯合傷指胸部損傷的同時 傷及腹部的連接部臟器的多發(fā)性損傷。早期診斷是救治胸腹聯合傷取得成功的關鍵。胸腹聯合傷主要依靠外傷史,癥狀和體征,胸膜腔或腹膜腔穿刺等加以確診。胸部損傷的急救處理比較復雜,應分輕、重,緩、急,急者先治的原則。其處理包 括:①維持呼吸道通暢;②觀察重要生命體征;③控制任何原因引起的外出血;④及時診 斷及處理同時存在的顱腦、脊柱或腹部損傷。
胸部損傷的傷情可能會繼續(xù)發(fā)展,原來貌似傷情較輕者可能突然惡化,也可能使內臟 出血變得突出O若遇下列情況應及時進行剖胸探查:①胸膜腔內進行性出血;②心臟損 傷;③胸腹聯合傷;④胸內存在較大或銳利異物;⑤廣泛肺組織裂傷或支氣管斷裂。
一、肋骨骨折
在胸部損傷中,肋骨骨折(rib fracture)最常見。間接暴力和直接暴力均可引起肋骨骨折。第4~第7肋骨較長且固定,最易折斷。肋骨骨折可為單根或多根肋骨同時骨折, 也可為同一根肋骨一處或多處骨折。多根多處肋骨骨折可導致傷處胸壁局部軟化,出現反 常呼吸,嚴重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。
實習方法
帶習教師指導學生病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片檢查結果 討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。教師重點講解多根多處肋骨骨折和反常呼吸 的病理生理特點。最后,帶習教師結合臨床對實習內容進行總結。
【采集病史】
問 診
1.有無外胸部傷史,以及受傷經過。
3.咳嗽有無血痰。
4.過去有無慢性支氣管炎病史。
查 體
1.受傷局部胸壁有時腫脹,壓痛,胸廓擠壓時可導致局部疼痛加重,可有骨摩擦感。
2.傷側胸壁出現反常呼吸則為多根多處肋骨骨折。
3.伴有皮下腫脹、氣胸、血胸并發(fā)癥的患者可出現相應的體征。
輔助檢查 胸部X射線攝片顯示肋骨骨折斷裂,其斷端錯位,但前胸肋軟骨骨折不顯示前述X 射線攝片征象。X射線攝片也可以判斷有無氣胸、血胸的存在。
【診斷要點】
1.有胸部外傷史。
2.胸部局部疼痛,且骨折處壓痛明顯,有時可捫到骨摩擦感,傷側胸壁出現反常呼吸則為多根多處肋骨骨折。
3.胸部X射線攝片可顯示肋骨骨折情況。
【治療】
1.治療原則肋骨骨折的治療原則包括糾正循環(huán)和呼吸功能紊亂,恢復呼吸生理功 能,預防感染和并發(fā)癥。
2.治療方案
(1)閉合性單處肋骨骨折的治療方案:治療重點是止痛,固定胸壁,以及防治并發(fā)癥。該方案包括:①口服止痛劑;②1%普魯卡因溶液5 ml~10 ml行肋間神經阻滯或封 閉骨折處;③疊瓦式或多頭胸帶固定胸部。
(2)閉合性多根多處肋骨骨折的治療方案:①保持呼吸道通暢;②必要時施行輔助呼吸;③局部處理胸壁反常呼吸,可采用包扎固定法、牽引固定法或內固定法。
(3)開放性肋骨骨折的治療方案:①胸壁傷口徹底清創(chuàng);②肋骨骨折內固定;③胸膜腔閉式引流術。
二、氣胸
在胸部損傷中,氣胸( pneumothorax)的發(fā)生率僅次于肋骨骨折,而肋骨骨折常伴有 氣胸。另外,氣管、支氣管、肺組織、食管破裂等均可并發(fā)氣胸。根據胸膜腔空氣通道的情況,氣胸可分為閉合性氣胸(closed pneumothorax)、開放性氣胸(open pneumothorax) 和張力性氣胸(tensionpneumothorax)三類。
實習方法
帶習教師指導學生病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片檢查結果 討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。教師重點講解氣胸各類型的診斷和治療方 法。最后,帶習教師結合臨床對實習內容進行總結。
【采集病史】
問 診
1.胸外傷后有無胸痛、胸悶和呼吸困難癥狀。
2.胸外傷后有無咯血或血痰現象。
查 體
1.可見不同程度的呼吸困難,有無被迫體位和唇甲發(fā)鉗癥狀。
2.胸痛和胸廓擠壓試驗呈陽性。
3.可見氣管偏移至健側,傷側胸部飽滿度及呼吸動度減弱,叩診過度回響,聽診可 聞及呼吸音減弱或消失
輔助檢查
胸部X射線檢查可顯示傷側肺萎陷的程度,可見縱隔移向健側,可明確是否合并血 胸。
【診斷要點】
1.有胸部外傷史。
2.傷后胸悶、氣急,重者可有呼吸困難。
3.氣管縱隔偏向健側,傷側胸部飽滿及呼吸動度減弱,叩診有過度回響,昕診有呼吸音減弱或消失現象。
4.胸部閉合性損傷導致胸部皮下氣腫時多有氣胸,若皮下氣腫廣泛且呼吸困難,往往為張力性氣胸.
5.胸壁有傷口,可聞空氣迸出響聲者,則為開放性氣胸。
6.患者有咯血或血痰,提示有肺組織裂傷。
7.由胸膜腔穿刺抽出氣體,即可確診為氣胸。氣胸壓力過高,胸膜腔穿刺后氣胸壓 力出現回升,則提示為張力性氣胸。
8.胸部X射線檢查可明確傷側有無氣胸和肺萎陷程度,若縱隔移向健側,則可明確 氣胸合并血胸。
【治療】
氣胸治療的關鍵是恢復胸膜腔的正常負壓,維持呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定。
1.閉合性氣胸閉合性氣胸的肺壓縮在30%以下者,僅需觀察而無需治療,待積氣自行吸收。閉合性氣腔的肺壓縮在30%以上者,需進行胸膜腔穿刺抽盡積氣。
2.開放性氣胸開放性氣胸的胸壁有開放性傷口,應立即用敷料包扎傷口,然后積 極準備做清創(chuàng)縫合術,并做胸腔閉式引流術。
3.張力性氣胸治療張力性氣胸應立即在胸膜腔插入穿刺針排氣,降低胸內壓力, 然后施行胸腔閉式引流術。
三、血胸
在胸部損傷中,血胸( hemothorax)可與肋骨骨折、氣胸等同時存在。胸膜腔內出血的來源有以下三種情況。①心臟或大血管裂傷出血。心臟或大血管裂傷時,出血量多而 急,往往救治不及,可于短期內導致患者失血性休克甚至死亡。②肺組織裂傷出血。因肺組織裂傷出血時肺循環(huán)壓力低,所以出血多可自行停止。③肋間血管或胸廓內血管破裂出 血。肋間血管或胸廓內血管破裂出血時動脈壓力高,出血量大,常需手術止血。根據血胸 中出血量的多少,臨床分為小量、中量和大量血胸。
胸膜腔內短期出血量大,則丟失血容量出現內出血征象,胸腔內血液積聚壓力增高, 壓迫肺致其萎陷,縱隔推向健側,嚴重影響呼吸和循環(huán)功能。胸膜腔內積血若凝固,則形 成凝固性血胸,進一步發(fā)展形成機化性血胸,最后形成纖維胸。血胸易感染形成膿胸。以 上各類血胸的進一步發(fā)展都導致呼吸功能損害的加重O
實習方法
帶習教師指導學生病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片檢查結果 討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講解進行性血 胸的診斷方法和剖胸探查的指征。
【采集病史】
問 診
血胸的問診主要詢問引起外傷的原因,異物刺傷胸部的部位、深度,以及傷后呼吸困 難的程度等.
查 體
1.觀察神智,觀察面部、結膜、口唇的顏色。
2.檢查胸部有無傷口及其具體部位、大小和深度。
3.測定心率和血壓等生命體征。
4.叩診和聽診比較兩側胸部的差別以及氣管有無偏移。
輔助檢查 血胸患者的胸部X射線攝片檢查可顯示血胸的范圍,是否合并氣胸、肋骨骨折、金屬異物存留等。
【診斷要點】
1.有胸部外傷史。
2.出血量較多時,出現內出血和胸腔積液的癥狀和體征�；颊呙嫔n白,出冷汗, 心率加快,血壓下降,呼吸困難等。氣管縱隔移向健側,患側叩診呈濁音,呼吸音降低。 合并氣胸時,患側上部叩診呈過度回響,而下部呈濁音。
3若胸壁傷口有氣體迸出的響聲和血液濺出,則為開放性血氣胸。
4.閉合性胸部損傷,懷疑血胸,則做胸腔穿刺抽取積血即可確診。
5.血胸患者出現高熱、寒戰(zhàn)、出汗、疲乏、白細胞計數升高,均提示血胸并發(fā)感染, 應按膿胸處理。
6.診斷血胸應查明出血是否停止,如果血胸患者內出血和胸腔積液的癥狀和體征加 重,則提示胸內有進行性出血,應做相應的檢查證實。
7.胸部X射線攝片檢查可顯示傷側胸膜腔有積液陰影,如合并氣胸則顯示液平面。
【治療】
血胸的治療原則是恢復胸膜腔內的負壓、止血和防治休克。
1.非進行性血胸治療 非進行性血胸僅肋脯角變鈍或呈平腦頂,治療措施是做胸腔 穿刺抽出積血,并于胸腔內注入抗生素。如果胸腔內積血多,則應早期做胸膜腔引流術。
2.進行性血胸治療 發(fā)生進行性血胸時,應首先防治低血容量性休克,并及時開胸止血。如為不能修補的肺裂傷出血,則做肺切除術。
3.其他血胸治療 凝固性血胸在出血停止后應盡早剖胸,清除積血和血凝塊。機化性血胸應在傷情穩(wěn)定后早期剖胸清除血塊和剝除纖維組織。若血胸并發(fā)感染,則按膿胸處理。
四、心臟損傷
心臟損傷有心臟挫傷、心臟裂傷,室間隔破裂,瓣膜撕破,臆索斷裂等。心臟損傷常常是致命的損傷,送經醫(yī)院搶救的成功率僅為15% 0心臟損傷分閉合性和穿透性損傷,閉合性損傷中以心臟挫傷(cardiac contusion)多見。心臟挫傷可導致程度不同的心肌層出血壞死,屬內科治療范圍。
心臟裂傷(cardiacrupture)多由鈍器穿透胸壁而傷及心臟所致,以右心室破裂最為 常見。心臟裂傷的臨床表現有失血性休克和急性心包填塞征。心臟破裂應立即施行手術搶救,即進行心包切開減壓,修補心壁裂口O
實習方法
帶習教師組織學生分析心臟挫傷、心臟裂傷的病歷資料,對該病做出診斷并擬定治療 方案。最后,帶習教師講授心臟挫傷、心臟裂傷的臨床表現,診斷和治療要點。
【采集病史】
問 診
1.引起胸部外傷的原因,傷后的神智情況。
2.有無心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難等癥狀。
查 體
1.觀察神智,面部、結膜、口唇的顏色。
2.測定心率和血壓等生命體征,檢查是否有失血性休克和急性心包填塞的體征。
3.檢查胸部有無傷口及其部位、大小和深度。
4.叩診和聽診比較兩側胸部的差別以及氣管有無偏移。
5.聽診可聞心音遙遠,有心包摩擦音。
輔助檢查
1.胸部X射線攝片檢查可顯示心臟形態(tài)及是否合并血胸、氣胸、肋骨骨折、金屬異物存留等。
2.心電圖、二維超聲心動圖等檢查結果可顯示心臟結構和功能是否改變。 3.心肌酶學檢查可測定磷酸肌酸激酶一同功酶(CPK - ME)、乳酸脫氫酶(LDHi 和LDH2)的水平。
4.血常規(guī)和生化檢查。
【診斷要點】
1.主要了解受傷時間、部位、傷口出血情況等,受傷后有無休克、心臟驟停癥狀。
2.主要檢查神智、血壓、脈搏、呼吸等生命體征,胸部傷口及心律、心音等情況。
3.凡出現Beck三聯征,即①靜脈壓升高,②心搏微弱,心音遙遠,③動脈壓降低, 則提示有急性心包填塞,應做心包腔穿刺明確診斷。
4.診斷不明確,而且病情又允許時可做胸部X射線攝片檢查或胸部口、心電圖、 超聲心動圖等檢查加以確診。
5.胸部閉合性損傷顯示心電圖ST段抬高,T波低平或倒置,甚至心律失常以及心肌酶水平升高,這些可確診為心臟挫傷。
【治療】
1.對心臟挫傷患者應讓其臥床休息,密切觀察其生命體征和心電圖的變化情況。
2.對心臟裂傷患者應積極進行抗休克、補液、輸血治療。
3.懷疑為心臟裂傷心包填塞的患者應做心包腔穿刺,明確診斷和緩解急性心包填塞癥狀。
4.對心臟裂傷急性心包填塞的患者應立即剖胸手術搶救,切開心包清除積血,修補心臟裂口。
五、胸腹聯合傷
胸腹聯合傷(thoraco - abdominal injury)指致傷胸部損傷的暴力同時傷及下胸部、腹 內臟器和(或)致踴肌破裂。胸腹聯合傷分為閉合性和開放性損傷。由于下胸部和上腹部 的位置鄰近,且相互重疊,所以受傷后可造成踴肌及其上、下鄰近臟器(心、肺、肝、 脾、腎等)的胸腹聯合損傷。胸腹聯合傷的臨床表現不一致,一般病情危重。全面了解傷情,早期明確診斷是救治胸腹聯合傷取得成功的關鍵。在抗休克等治療的前提下,應根據傷情盡早施行剖胸或剖腹手術。
實習方法
帶習教師指導學生病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片、胸部CT 等檢查結果討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床對實習 內容進行總結。
【采集病史】
問 診
詢問引起外傷的原因,傷后有無昏迷及大小便失禁現象,以及治療情況。 查體
1.觀察神智,面部、結膜、口唇的顏色。
2.測定心率和血壓等生命體征。
3.全面檢查全身情況,著重檢查胸腹結合部有無傷口及傷口的具體部位、大小和深 度。
4.叩診和聽診比較兩側胸部的差別以及氣管有無偏移。尤其應注意中、上胸部有無腸鳴音。
5.檢查有無腹部陽性體征。
輔助檢查
胸、腹部X射線攝片檢查明確胸部傷情,顯示腹部有無游離氣體和確定異物的位置。 必要時應做食管胃腸鎖餐檢查。
【診斷要點】
應根據外傷史、癥狀、體征、輔助檢查等全面了解傷情,在綜合分析的基礎上迅速做 出是否為胸部聯合傷的診斷。
1.重點了解外傷史,包括受傷時的姿勢,致傷原因、致傷時間和地點。
2.檢查生命體征,胸部、腹部的癥狀和體征以及體表傷口所在位置,傷道走行0
3. X射線攝片檢查可明確胸部傷情,可顯示腹部有無游離氣體和確定異物的位置。
4.實施胸膜腔、腹膜腔穿刺及心包穿刺。
5.診斷不明,在病情允許的情況下,可做B超檢查,內鏡檢查等。
【治療】
1.盡快糾正急性呼吸、循環(huán)功能紊亂。
2.若出現休克應盡快補液和輸血,改善酸中毒和糾正水、電解質失衡。
3.進行剖胸或剖腹探查術。凡有剖胸、剖腹手術適應證者均應盡早施行針對性手術。
思考題
1.胸外傷引起哪些重要的病理生理變化?
2.胸外傷的早期治療原則有哪些?
3.肋骨骨折的治療原則是什么?
4.外傷性氣胸怎樣分類?
5.外傷性氣胸的治療原則是什么?
6.簡述開放性氣胸的病理生理特征。
7.外傷性血胸的診斷要點有哪些?
8.外傷性血胸的治療要點是什么?
9.如何診斷心臟裂傷?
10.如何診斷胸腹聯合傷?
第二節(jié) 膿胸
目的要求
1.熟悉掌握膿胸的病因和診斷方法。
2.了解膿胸各階段的治療原則以及手術方式。
知識要點
膿胸醫(yī).學全在線(empyema)是多種原因和途徑造成的胸膜腔化膿性感染,常為繼發(fā)性感染。膿 胸按病理發(fā)展過程分為急性膿胸和慢性膿胸兩種類型;按致病菌分為化膿性膿胸、結核性膿胸和特異病原性膿胸三種類型;按病變范圍分為全膿胸和局限性膿胸兩種類型。膿胸的 致病菌多來自肺內感染,少數來自胸內和縱隔內其他臟器或身體其他部位病灶,直接或經 淋巴侵入胸膜引起感染化膿。引起膿胸的致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、真菌、厭氧桿菌等。
膿的常見病因有以下幾種。
1.繼發(fā)于肺部感染即肺部化膿性感染累及胸膜,如肺炎、支氣管肺炎、肺膿腫。
2.血源性感染。血源性感染由敗血癥和膿毒血癥的致病菌經血循環(huán)到達胸膜所致。
3.胸部開放性損傷或胸部手術污染。
4.胸膜腔鄰近器官感染,如踴下膿腫、肝膿腫、化膿性心包炎、縱隔膿腫,其致病 菌均可經淋巴途徑或直接侵入胸膜腔。
膿胸的病理改變雖有不同階段之分,但無明確的時間界限,臨床表現也不一致。因此,診斷膿胸,應綜合判斷其不同階段,這樣才有利于確定治療方案。急性膿胸因未及時處理或處理不當,或原發(fā)病灶未得到及時控制,或特殊病原菌存在等都可能形成慢性膿胸。
一、急性膿胸
實習方法
帶習教師指導學生病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片、CT等檢查結果,討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床講解胸腔引流的應用原理和適應證。
【采集病史】
問 診
1.有無肺部感染史。
2.有無胸部外傷史或胸內手術史。
3.有無敗血癥或膿毒血癥病史。
4.胸部鄰近器官有無化膿性病灶。
5.有無高燒、胸痛、食欲不振以及呼吸困難等現象。
查 體
1.可見急性病容,即呼吸急促,不能平臥,脈搏快,體溫升高。
2.氣管偏向健側,患側呼吸運動減弱,胸廓肋間隙飽滿,語顫減弱�；紓冗翟\呈濁音,聽診可聞及呼吸音減弱或消失,心濁音界偏向健側。
輔助檢查
1.實驗室檢查白細胞計數升高,中性粒細胞比例升高。
2.胸部X射線攝片檢查胸部X射線攝片檢查顯示患側有積液/液氣的情況,以及肺受壓和縱隔向健側移位的情況。
3.胸部CT檢查胸部口檢查可補充胸部X射線攝片檢查的不足,對局限性膿胸 的鑒別、縱隔膿腫或腦下膿腫的診斷有重要意義。
4.胸腔穿刺檢查胸腔穿刺抽取濃濃化驗可找到膿球并做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。
【診斷要點】
有原發(fā)感染的病灶、急性炎癥和呼吸困難癥狀,再結合胸部X射線攝片檢查和胸腔穿刺細胞病理學檢查即可確診急性膿胸.
1.癥狀出現急性病容,有發(fā)燒、咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶、呼吸急促、食欲不振、 全身乏力、脈搏增快等癥狀。
2.局部體征體檢患側胸壁可見呼吸運動減弱,肋間隙飽滿,語顫減弱,患側叩呈濁音,聽診可聞及呼吸音減弱或消失。氣管、縱隔均偏向對側。
3. X射線攝片檢查X射線攝片檢查,胸腔若有少量(100ml~300 ml)積膿,則可 見肋膈角模糊;若有中等量積膿(300 ml~ 1 000 ml),則顯示外高而內低的弧形致密陰 影;若為全膠胸,則顯示肺全部萎縮及大片陰影,肺受壓萎縮和縱隔移向健側;若顯示大 的液氣平面,則提示多伴有支氣管胸膜瘺。局限性膿胸可分隔位于肺與胸壁之間,肺葉間,腦上或縱隔處。
4.胸膜腔穿刺根據胸膜腔穿刺抽得的膿液,即可確診是否為急性膿胸。以膿液做 膿培養(yǎng)和藥敏試驗,有助于選擇治療用抗生素。
【治療】
1.急性膿胸的治療原則為抗感染,排除膿液,控制原發(fā)感染,全身支持治療。急性膿胸治療的重點是徹底排凈膿液,消滅膿腔,使肺早日復張。
2.治療方法
(1)及早反復進行胸腔穿刺抽出膿液,并向膿腔內注入抗生素控制感染。
(2)盡早施行胸膜腔閉式引流術。
二、慢性膿胸
急性膿胸未能得到及時、有效地治療,或原發(fā)病因未得到有效控制,或有特異性感 染、異物存留胸內造成臟層、壁層胸膜纖維性增厚,致使肺不能膨脹,膿腔得不到消滅, 急性膿胸便逐漸發(fā)展為慢性膿胸。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片、口等 檢查結果討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授 慢性膿胸的治療原則。
【采集病史】
問 診
1.有無急性膿胸病史以及治療經過。
2.胸腔引流管引流情況(引流性質和引流量)。
3.有無長期低熱、消瘦、食欲減退、貧血、低蛋白血癥以及營養(yǎng)不良等慢性全身中毒癥狀。
4.有無嗆咳、咳膿液樣痰現象。
5.胸壁有無膿腫或竇道。
查 體
1.可見患側胸壁塌陷,肋間隙變窄,呼吸運動減弱或消失,叩診呈實音,聽診可聞 及呼吸音降低或消失,氣管、縱隔向患側移位。
2.膠胸潰破可在胸壁上見到膿腫或竇道。
3.做過引流者,胸壁可見引流傷口燎痕或瘺管,或仍帶有胸腔引流管。
輔助檢查
1.胸部X射線攝片檢查顯示胸壁塌陷,肋骨聚攏,肋間隙變窄,氣管、縱隔向患側移位,脊柱向健側側突。
2.膿腔造影或瘺管造影檢查可明確膿腔的范圍和部位。
【診斷要點】
1.有急性膿胸的病史。是否得到及時有效的治療或雖經治療但未痊愈。
2.分析形成慢性膿胸的原因,尋找原發(fā)感染病灶,了解膿腔和肺部的情況。
3.疑有支氣管胸膜瘦者,經胸壁竇口或欣腔注入亞甲蘭液證實。
4.根據病史,結合體格檢查和X射線檢查,可確診慢性膿胸。
【治療】
治療原則:①改善全身情況,消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良;②查清致病原因和消滅膿腔;③盡可能使受壓肺組織復張,恢復肺功能。
1.手術前檢查和準備
(1)復習1月內的X射線攝片檢查報告,了解膿腔、肺部以及鄰近病變組織的情況。
(2)對痰液和胸腔穿刺抽出的旅液做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,做結核分枝桿菌涂片培養(yǎng)及動物接種試驗。
(3)治療原發(fā)感染病灶,尤其是特異性病原菌感染。
(4)改善全身情況,增加營養(yǎng),必要時少量多次輸血增強患者抵抗力O。
(5)檢查心、腎、肝、肺功能。
2.手術方法
(1)改進引流手術:該手術適用于引流不暢患者。引流通暢既可減輕中毒癥狀,又可使膿腔逐漸縮小,部分患者還可獲得痊愈。
(2)胸膜纖維板剝除術:該手術適用于病期不長,膿腔纖維板粘連不緊,以及肺和支 氣管沒有病變的患者。胸膜纖維板剝除術的關鍵是剝除膿腔纖維板,使肺得以復張,消滅 膿腔,改善肺功能和胸廓呼吸運動功能。
(3)胸廓成形術:該手術適用于病期長,肺組織無活動性病變,但肺纖維化不能擴張 而腋腔又較局限的患者。手術切除相應膿腔上的肋骨,同時切除增厚的壁層胸膜纖維板, 使胸壁軟化內陷與臟層纖維板貼著愈合,達到消滅膿腔的目的。
(4)胸膜肺切除術:胸膜肺切除術是將纖維板剝除術和病肺切除術相結合一次完成。 該手術適合于慢性膿胸合并肺內有不可恢復病變的患者。該手術大,創(chuàng)傷重,手術死亡率 高,并發(fā)癥多,應嚴格掌握適應證。
思考題
1.急性膿胸的診斷和治療要點各是什么?
2.怎樣防治急性膿胸轉變成慢性膿胸?
3.怎樣正確治療慢性膿胸?
第三節(jié) 胸壁疾病
目的要求
1.了解肋軟骨炎的臨床表現和治療方法。
2.熟悉漏斗胸的臨床表現和治療原則。
3.掌握胸壁結核的臨床表現和治療原則。
4.了解胸壁腫瘤的診斷和治療原則。
知識要點
胸壁疾病包括先天性胸廓畸形(如漏斗胸、雞胸)、胸壁組織(肋骨、胸骨、軟組織)
的特異性感染(常見的為結核)和非特異性感染(常見的為肋軟骨炎)、胸壁腫瘤。
先天性胸廓畸形是胸壁的外形結構發(fā)生改變形成的種種畸形,多數無功能障礙,一般 不需要手術治療。中、重度漏斗胸應手術矯正以改善肺功能和解除其對心臟的壓迫。雞胸畸形可造成患者精神負擔,也應手術矯正畸形。
胸壁結核主要表現為結核性寒性膿腫、慢性胸壁竇道是全身結核的一部分,治療時應 在抗結核治療的基礎上進行手術治療。應將胸壁結核與化膿性肋骨骨髓炎和化膿性胸壁膠 腫等相區(qū)別。
胸壁腫瘤常發(fā)生于胸壁的軟組織和骨路(肋骨、胸骨、鎖骨、肩1甲骨)。胸壁腫瘤有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。原發(fā)性胸壁腫瘤又有良性和惡性兩種,繼發(fā)性胸壁腫瘤是身體其他 部位惡性腫瘤的轉移病灶。胸壁腫瘤也包括胸壁的血管瘤。原發(fā)性胸壁腫瘤應采取手術治療,完整地切除腫瘤。惡性胸壁腫瘤應根據病理診斷結果,手術后酌情選擇放療,化療或 免疫治療進行輔助治療。
一、非特異性肋軟骨炎
非特異性肋軟骨炎(Tietze病)臨床上簡稱肋軟骨炎,是一種非化膿性肋軟骨腫大, 女性多見,好發(fā)于第2~第4肋軟骨,雙側少見。本病病因不明,局部肋軟骨腫大、疼痛,反復發(fā)作,經各種治療效果不好,可做手術切除。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片、CT等檢查結果討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授肋軟骨炎與肋骨腫瘤的鑒別診斷方法。
【采集病史】
問 診
1.疼痛的起始時間,有無加重的趨勢。
2.做過何種檢查及治療,有無效果。
查 體
1.可見胸廓不對稱,局部胸壁隆起局部肋軟骨腫大隆起,皮膚正常。
2.局部有壓痛,牽扯或體位改變時加重。
輔助檢查
胸部X射線攝片肋軟骨不顯影,可與胸內病變、肋骨結核、骨髓炎相區(qū)別。胸部CT 對進一步確診有幫助。
【診斷要點】
結合病史做常規(guī)體格檢查和胸部X射線攝片和CT檢查。
【治療】
1.對癥治療,對局部進行封閉治療。
2.反復應用各種治療方法無效且癥狀較重者,或不能排除腫瘤的患者,則手術切除腫大肋軟骨。
二、漏斗胸
漏斗胸(funnelchest)指胸骨、肋軟骨及一部分肋骨的發(fā)育異常,向內向后凹陷,胸骨體劍突交界處凹陷最深,胸廓畸形呈漏斗狀。若此畸形進行性加重,則會對心臟和肺產生壓迫。本病病因尚不清楚,有家族史或伴有先天性心臟病者居多。應將本病與雞胸相區(qū) 別,雞胸的特征是胸骨向前突起。中、重度漏斗胸畸形患者,應在3~4歲以后手術矯正 胸廓畸形,以解除胸廓畸形對心臟的壓迫和改善肺功能。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片檢查結 果討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授漏斗胸 的治療原則。
【采集病史】
問 診
1.胸壁畸形出現的年齡及進展情況。
2.有無活動后明顯氣促和呼吸困難、心力衰竭等癥狀和上呼吸道經常感染的病史。
查 體
1.常見體形消瘦,不好動。
2.胸廓畸形呈漏斗狀常伴有輕度駝背和腹部隆起。
3.可見心臟多向左側移位,部分患者可有收縮期雜音、心律不齊或先天性心臟病的 體征。
輔助檢查
1.心臟X射線攝片和CT檢查可見下段胸骨向內向后凹陷,心臟向左側移位與脊柱 間的距離縮短。
2.心電圖和超聲心動圖檢查可進一步了解患者的心臟情況。
【診斷要點】
根據胸廓畸形呈漏斗狀和心肺受壓的情況,體格檢查和X射線攝片檢查結果,不難做出是否為漏斗胸的診斷。
【治療】
1.中、重度漏斗胸畸形,應在3~4歲以后手術矯正胸廓畸形。
2.漏斗胸的手術方法有胸肋抬舉術和胸骨翻轉術(無蒂胸骨翻轉術和帶血管胸骨翻轉術)。
三、胸壁結核
胸壁結核(tuberculosisof chest wall)多繼發(fā)于肺結核或胸膜結核,病菌經淋巴系統、血循環(huán)系統或直接累及胸壁淋巴結及胸壁各層組織,引起肋骨、胸骨、胸壁軟組織結核病 變。胸壁結核可表現為結核性寒性膿腫或慢性胸壁竇道。多數患者在患部有軟塊,軟塊不 痛、不紅、不熱,應將胸壁結核與化欣性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放線菌病相區(qū)別。胸壁結核的手術治療原則是術前、術后抗結核藥物治療,徹底切除病變組織。 實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和CT等檢查結果討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授胸壁結核的臨床表現和治療原則。
【采集病史】
問 診
1.有無肺結核病史,以及治療情況。
2.有無疲乏、盜汗、低熱、食欲減退的癥狀。
3.胸壁腫塊出現的時間,有無疼痛感。
4.發(fā)現胸壁腫塊穿破的時間,是何種分泌物。
查 體
1.檢查胸壁腫塊的范圍,腫塊表面皮膚是否正常,局部是否紅、熱、痛等。
2.胸壁竇道引流性質,量多少。
輔助檢查
1. X射線胸片,CT片可發(fā)現胸壁、肺、胸膜或肋骨、胸骨的結核病變。
2.竇道造影檢查可顯示竇管大致深度、范圍。
3.瘺管或潰瘍組織取活檢,明確診斷。
【診斷要點】
1.根據病史,體格檢查及胸部X射線片、口結果明確診斷。
2.胸壁腫塊局部從不紅、不熱、無痛轉變?yōu)榧t、熱、痛明顯的癥狀時,應考慮繼發(fā)混合感染。
3.有膿胸病史的胸壁結核,應與外穿性膿胸相區(qū)別。
4. 膿液細菌培養(yǎng)呈陰性,且濃液呈干酷狀。
【治療】
胸壁結核是全身結核的一部分,因此應用抗全身結核的治療原則處理。手術治療應在 結核處于不活動進展播散期徹底切除病變組織,清除所有竇道,充填殘腔,開放引流管和加壓包扎傷口。胸壁結核混合感染時,應切開引流,待感染控制后再按上述方法治療。
四、胸壁腫瘤
胸壁腫瘤(tumor of chest wall)指發(fā)生在胸壁深部軟組織或骨略(肋骨、胸骨、鎖 骨、肩1甲骨)的腫瘤。胸壁腫瘤可分為原發(fā)性胸壁腫瘤和繼發(fā)性(轉移性)胸壁腫瘤兩種。原發(fā)性胸壁腫瘤又分為良性和惡性兩種。胸壁深部骨憾的良性腫瘤有骨纖維瘤、骨瘤、軟骨瘤、肋軟骨瘤等。胸壁深部骨憾的惡性腫瘤多為各種肉瘤。胸壁深部軟組織的良 性腫瘤有神經類腫瘤、脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤以及各類肉瘤等。繼發(fā)性胸壁腫瘤均為惡性,以肋骨最多見。對胸壁惡性腫瘤應進行綜合治療。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和口等 檢查結果討論、分析病情,做出診斷并擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授 胸壁結核的臨床表現和治療原則。
【采集病史】
問 診
1.胸壁腫塊發(fā)現的時間,近期是否迅速增大。
2.胸壁腫塊是否疼痛以及疼痛的性質。
3.既往有無腫瘤病史,以及診治情況。
查 休
1.檢查胸壁腫塊的范圍,皮膚是否正常,局部是否紅、熱、痛等情況。
2.檢查胸部兩肺呼吸音是否對稱。
3.檢查腑窩和鎖骨上淋巴結是否腫大。
輔助檢查
1. X射線胸片和CT可顯示胸壁、肺、胸膜或肋骨、胸骨的病變情況。
2.腫瘤組織穿刺細胞學檢查。
【診斷要點】
1.注意胸壁腫塊出現的時間,有無化膿性炎癥的特征,有無疼痛以及疼痛的程度。
2.過去有無其他疾病。
3.體格檢查應注意腫瘤對周圍組織和器官有無壓迫性體征,腫瘤本身有無繼發(fā)性感染。
4.胸部X射線片及CT結果可顯示腫瘤與胸內的關系,以及腫瘤大小及侵蝕范圍。
5.取腫瘤活組織做病理檢查可明確腫瘤的性質。
6.應與胸壁結核,肋軟骨炎,胸骨、肋骨骨髓炎等相區(qū)別。
【治療】
1.治療原則胸壁惡性腫瘤應采取綜合治療原則。胸壁腫瘤無論良性、惡性均應完整地手術切除。
2.手術方法
(1)切除范圍:良性腫瘤應切除包括胸壁淺肌層、上下肋間肌,切除病變肋骨兩端超 過病變3 cm以上范圍。惡性腫瘤做廣泛胸壁大塊切除,切除超過腫瘤邊緣5cm以上的肌層、骨骼、肋間組織、壁層胸膜和局部淋巴結或侵蝕肺。
(2)胸壁重建:以鄰近組織或用有機玻璃完全封閉胸壁達到重建胸膛的目的。
思考題
1.胸壁結核的病理特點是什么?
2.胸壁腫瘤的診斷和治療原則各是什么?
第四節(jié) 肺部疾病
目的要求
1.了解常見肺部疾病的診斷方法和外科治療的適應證。
2.熟悉肺癌的病因、病理、臨床表現及預防和治療原則。
3.了解肺癌早期診斷的方法及其重要意義。
4.掌握支氣管擴張癥的臨床表現,診斷和治療原則。
5.了解支氣管擴張癥的手術適應證。
一、肺結核的外科治療
外科治療肺結核(pulmonary tuberculosis)僅是肺結核綜合療法的一個組成部分,手術前、后必須應用有效的抗結核藥物配合治療。手術切除病肺的首要條件是結核經內科治療病情已經穩(wěn)定,不再處于活動進展播散期。掌握手術治療的適應證,對肺結核不可逆恢復的病變和并發(fā)癥,采用手術方法切除病灶和用萎陷療法促進愈合。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和CT等檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授肺結核的手術適應證和治療原則。
【采集病史】
問 診
1.了解有無肺結核接觸史,是否用藥或手術治療過。
2.有無全身不適、乏力,食欲減退和體重減輕等癥狀。
3.有無長期低熱,特別是午后低熱,夜間潮熱、盜汗的病史。
4.有無咳嗽、咳痰,及其性質,是否伴有咯血,咯血量及次數,有無胸痛、胸悶、 氣促等癥狀。
查 休
1.可見精神狀態(tài)萎靡不振、兩頰潮紅。
2.檢查頸部、鎖骨上及腋下有無腫大淋巴結,是否成串珠狀,以及淋巴結的質地和 活動度。
3.檢查呼吸是否急促,氣管有無偏位,胸部是否對稱,肋間隙是否等寬,兩肺呼吸音是否一致,有無濕鑼音等。
輔助檢查
1.胸部X射線攝片檢查和胸部CT可明確肺結核的影像學改變。
2.反復痰液化驗和細胞學檢查。
3.肺功能和心功能檢查。
【診斷要點】
1.綜合病史和體檢情況明確診斷。
2. X射線攝片檢查從手術前1個月之內的胸片了解肺結核病變的類型,為手術提 供重要依據,必要時做胸部口。
3.化驗血常規(guī)檢查,血沉檢查,反復痰菌化驗尋找耐酸桿菌,必要時做結核分枝桿菌培養(yǎng)或動物接種實驗。
4.有無其他結核灶,尤其是胸壁、腎、骨關節(jié)。
5.疑有支氣管病變或難以與肺癌區(qū)別時,除做痰細胞學檢查外,應做纖維支氣管鏡檢查。
6.有反復咯血癥狀的應與支氣管擴張癥相區(qū)別,應做支氣管造影檢查加以確診。
【治療】
1.治療原則不可逆性且處于靜止的肺結核病變,應進行手術治療,同時應輔以藥物抗結核鞏固治療。
2.綜合治療綜合治療包括正規(guī)的手術前、后抗結核藥物有效地配合治療。積極改善患者全身情況,加強營養(yǎng)和休息,增強患者的抵抗力,為手術根治創(chuàng)造有利條件。
3.手術時機的選擇和術前準備做好這些準備,可以減少和防止手術并發(fā)癥的發(fā)生。
(1)有活動性結核病灶時,應繼續(xù)用藥物抗結核治療6個月,待病灶穩(wěn)定6~8個月 以后再考慮手術治療O
(2)做肺功能檢查。
(3)控制氣管、支氣管的繼發(fā)性炎癥。
(4)積極改善全身情況。
4.手術治療手術方法選擇的原則要求能保證療效,并盡量保留健康肺組織。
(1)各類肺切除術的適應證:①肺結核空洞,且痰菌呈陽性;②肺結核球的直徑大于 2 cm,不能排除肺癌或痰菌試驗呈陽性;③毀損肺即肺組織被廣泛破壞,肺功能基本喪 失,痰菌試驗呈陽性;④結核性支氣管狹窄或擴張,反復咯血、痰菌試驗呈陽性或肺不 張;⑤反復或持續(xù)咯血,藥物不能控制病肺出血。
病肺切除的范圍應根據肺病變情況、纖支鏡檢查結果及肺功能的測定結果而定。位于肺表面的結核球可行肺模形切除;病變局限于一葉肺內時,可行肺葉切除;毀損肺時,多 數情況應做全肺切除。若肺段切除時并發(fā)癥多,則應慎重掌握。
(2)胸廓成形術:胸廓成形術是一種萎陷療法,現已少用。該手術的方法是切除病肺 相對應的部分肋骨,使胸壁內陷,病肺受壓縮而萎陷,以此促進空洞閉合和病變痊愈。胸 廓成形術的適應證包括:①上葉空洞,患者一般情況差,不能耐受肺切除術;②肺結核合并膿胸或支氣管胸膜瘦,不能耐受肺切除術;③一側肺廣泛結核病變,痰菌試驗呈陽性,患者一般情況差,不能耐受全肺切除術;④上葉空洞,且中、下葉有結核病灶,不能耐受 全肺切除術O
肺結核外科治療應高度重視和防治支氣管胸膜瘦、膿胸及結核播散等并發(fā)癥的發(fā)生。
二、支氣管擴張癥的外科治療
支氣管擴張癥( bronchiectasis)是由于支氣管及其周圍肺組織反復感染導致支氣管阻 塞,造成不可逆性支氣管擴張病變。支氣管擴張,多發(fā)生在支氣管的下葉或下葉和中葉或 其舌段。支氣管擴張局限于上葉者,多為結核性。極少數支氣管擴張是先天性發(fā)育不良所致,其特點是病變散在肺的各處。支氣管擴張癥的主要癥狀有:咳嗽、咳痰、咯血、肺部感染及全身慢性感染和中毒癥狀,其病程較長。支氣管擴張癥多見于青少年。支氣管擴張 癥在病理形態(tài)上分柱狀、囊狀和混合型三類。抗感染治療可使支氣管和肺部炎癥改善,但 不能使支氣管擴張的病理改變逆轉。因此,切除病肺組織是治療中度以上支氣管擴張癥的有效方法。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和CT等檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授支氣管擴張癥的臨床表現和治療原則。
【采集病史】
問 診
1.幼年期是否患過麻彥、百日咳或支氣管肺炎,以后是否經常發(fā)生呼吸道感染,是 否反復咯血,血量多少。
2.肺部感染發(fā)生的開始時間,有無反復慢性咳嗽、咳痰及反復咯血病史。
3.清晨體位改變時是否劇烈咳嗽伴咯大量膿痰,咯痰后可緩解胸悶癥狀。
查 體
1.可見咳嗽且伴有發(fā)熱、氣急、呼吸困難和紫鉗癥狀。有樣狀指及全身中毒癥狀。可見痰液靜置后分三層(上層為唾液泡沫、中層為秸性液體、下層為膿性及壞死組織), 檢查時應記錄痰質量,觀察痰液性質。
2.胸部聽診可聞濕鑼音及哮鳴音。檢查當流咳出較多膿痰后,肺部鑼音是否改變或 消失,是否繼發(fā)肺氣腫,肺心病。
輔助檢查
1.胸部X射線攝片和支氣管造影或口檢查可明確支氣管擴張病變的部位、范圍和性狀。
2.肺功能、心功能檢查。
3.特殊情況應做纖維支氣管鏡檢查。
4.痰液培養(yǎng)和藥敏試驗。
【診斷要點】
1.綜合病史和體格檢查結果。
2.注意痰液性狀,并送細胞培養(yǎng)和結核分枝桿菌檢查,記錄每日咳痰質量。
3.胸部X射線攝片檢查及CT檢查顯示肺下野紋理增粗、紊亂或有囊狀改變。支氣 管腆油造影是支氣管擴張癥主要的診斷方法,能了解病變部位、范圍和性狀。
4.纖維支氣管鏡檢查的適用范圍
(1)不能排除肺癌者。
(2)兩側支氣管擴張者,應明確痰液或血痰的來源。
(3)短期內反復咯血不止,需施行搶救性肺切除術者,也應確定出血來源,作為手術定位的依據。
(4)懷疑有異物吸入者。
【治療】
1.治療原則 支氣管擴張癥的治療包括內科綜合治療,中醫(yī)、中藥治療和外科手術治療。
2.術前準備
(1)術前常規(guī)檢查。
(2)用痰培養(yǎng)和藥敏試驗篩選有效的抗生素控制感染。改變體位引流拍痰,控制痰量,術前痰量應控制在50ml/d以下。
(3)拍支氣管造影片或做胸部口。
(4)心功能檢查。
(5)肺功能檢查。
(6)改善全身狀況。
3.手術治療
(1)手術適應證:根據病變部位、范圍和程度以及患者全身及心肺功能的情況,選擇 手術方式。常用的手術有肺段、肺葉和全肺切除術。雙側支氣管擴張癥患者,視全身情況一期或分期做雙側手術。急診手術限于大咯血患者。內科治療無效,如出血部位明確,可切除出血的病肺以挽救生命。
(2)手術禁忌證:①一般情況差,心、肺、肝、腎功能差,不能耐受手術者;②病變廣泛,切除病肺后可嚴重影響呼吸功能者;③合并肺氣腫、哮喘或肺心病者。
(3)術后處理:①觀察血壓,脈搏,呼吸等生命體征;②輸氧鼓勵并協助患者咳嗽排痰,改變體位拍痰,做超聲霧化法痰,用法痰藥及抗生素法痰和抗感染;③保持胸腔引流 通暢,盡早消除胸內殘腔。
三、肺大皰
肺大皰(pulmonarybulla)的發(fā)病率近年來逐漸增加,臨床上常與肺氣腫并存。肺大 痕為單個也可為多個,多位于肺尖部及肺上葉邊緣。大的肺大皰可壓迫肺組織,影響氣體 交換。凡使肺內壓力增高的因素,都可能導致肺大痕破裂形成自發(fā)性氣胸。氣胸并有胸內粘連條索帶撕斷的,可引起出血,造成血氣胸。
胸部X射線片或CT能顯示肺大痕的范圍和部位。外科手術是治療肺大皰的最好方法。凡肺大皰有臨床癥狀者、反復并發(fā)自發(fā)性氣胸者或肺部感染者均應進行手術治療。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和口等 檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授 肺大皰并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床表現和治療方法。
【采集病史】
問 診
1.咳嗽、氣急、胸悶、胸痛開始發(fā)生的時間。
2.有無上呼吸道感染反復發(fā)作、肺炎和呼吸困難病史。
查 體
1.檢查患者有無端坐呼吸、鼻翼扇動、口唇發(fā)結等體征。
2.檢查患者氣管是否居中,兩側呼吸音是否對稱,叩診有無過度反響,患側呼吸音有無降低或消失。
輔助檢查
1.胸部X射線攝片和口檢查可顯示肺大瘤的部位、范圍。
2.肺功能、心功能檢查。
3.特殊情況應做血氣分析檢查。
【診斷要點】
1.綜合病史,臨床表現和體格檢查。
2.胸部X射線攝片檢查和CT檢查是診斷肺大痕最可靠的方法,其檢查結果可顯示 肺大痕的輪廓和周圍肺組織受壓迫的移位情況。這有助于與氣胸、先天性肺囊腫、脯痛、結核空洞等相區(qū)別。
【治療】
1.治療原則肺大瘤的治療原則是恢復肺功能,盡量保留健康肺組織,促進肺膨脹 和消除死腔。
2.術前準備
(1)禁止吸煙,控制呼吸道感染。
(2)檢查肝、腎功能,血氣分析。
(3)拍胸部X射線片,必要時做口檢查。
(4)伴發(fā)白發(fā)性氣胸者,插管引流使受壓肺復張,改善呼吸、循環(huán)功能。
3.手術方法 外科手術是治療肺大痛最好的方法。肺大癌的體積小,患者年齡大于 60歲,有長期吸煙史,患慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、右心衰竭、肺動脈高壓、呼吸 功能低下的不宜手術。
(1)開胸肺大癌切除術:體積大的肺大痕,做切除縫合術;小的肺大痛做縫扎、結扎術;雙側肺大殖視患者情況采用一期或分期分側或雙側開胸(胸骨正中徑路) ,完成雙側 手術。
(2)電視胸腔鏡下肺大痕切除術:該手術具有創(chuàng)傷小,恢復快的優(yōu)點。(3)肺葉切除術:該手術在估計患者呼吸功能能承受,且肺大痛切除后已無正常肺組織的前提下考慮采用O
(4)肺大瘤外引流術:該手術用于開胸危險性極大的肺大痕患者作為暫時或長遠的 治療方法。
4.術后處理
(2)保持胸腔引流管通暢。
(3)鼓勵患者做肺功能鍛煉,協助咳嗽、排痰。
(4)應用有效抗生素預防感染。
四、肺癌
肺癌(lungcancer)是指原發(fā)性支氣管肺癌(bronchoplmonary carcinoma) ,是肺部最常見的惡性腫瘤,。近年來,國內外肺癌的發(fā)病率在不斷上升。發(fā)病人群多為中老年人 (40~70歲) ,男女發(fā)病率之比為3:1。發(fā)病病因尚不明確,吸煙或環(huán)境惡化以及人體內在 因素對肺癌的發(fā)病有影響。目前各種治療肺癌的方法效果不能令人滿意,但綜合治療可以 提高遠期生存率。肺癌的具體治療方案的制定應根據肺癌的分期和TNM分類、病理細胞類型、患者的心肺功能和全身情況等綜合分析。提高肺癌治療的總體效果的前提是提高肺 癌的早期診斷率和進行規(guī)范的外科手術治療。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和CT等檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授肺癌早期的臨床表現、肺部腫塊的鑒別診斷方法和肺癌的治療原則。
【采集病史】
問 診
1.患者年齡、煙齡,是否有其他慢性肺部疾病史及近期身體狀況。
2.開始咳嗽的時間,是否為刺激性咳嗽。
3.咳嗽是否伴有血痰,量多少,咳嗽的持續(xù)時間。
4.是否有胸悶、胸痛、哮鳴、氣促、發(fā)燒等癥狀。
查 體
1.檢查患者有無貧血、消瘦、氣喘、發(fā)純、發(fā)燒等癥狀,有無頭昏、頭痛、嘔吐及 精神癥狀。
2.檢查患者有無晚期肺癌癥狀及體征如聲音嘶啞,上腔靜脈阻塞綜合征,持續(xù)劇烈胸痛,頸交感神經綜合征以及血行轉移侵入器官產生的相應體征。
3.檢查患者有無骨關節(jié)病綜合征,重癥肌無力,男性乳腺增大,多發(fā)性肌肉神經病等。
4.胸部檢查可顯示氣管是否居中,鎖骨上及腋下淋巴結是否腫大,胸部有無壓痛; 聽診可知患者呼吸音是否減低或消失以及有無濕鑼音等癥狀。
輔助檢查
1.胸部X射線攝片檢查, CT檢查這類檢查是診斷肺癌的主要手段。
2.痰細胞學檢查該法可在痰液中查找癌細胞。
3.纖維支氣管鏡檢查該法可發(fā)現支氣管腔內的新生物,活檢可刷片查找癌細胞。
4.經胸壁穿刺活組織檢查該法適用于周圍型肺癌。
5.轉移病灶組織檢查轉移病灶組織檢查即淋巴結活檢0
6.胸水檢查該法可在胸水中查找癌細胞O
【診斷要點】
1.典型臨床表現包括患者年齡多為中年以上,長期吸煙,久咳不愈,痰中帶血。
2.胸部X射線片、CT檢查顯示肺部腫塊呈分葉狀,圓形或橢圓形,且邊緣有小毛刺,或肺段、肺葉肺不張,有不明原因胸水。
3.細胞學檢查找到癌細胞。
肺癌的早期診斷對早期治療并獲得較好的療效具有重要意義。同時,應將肺癌與肺結核、肺膿腫、肺炎性假瘤、肺部良性腫瘤、縱隔腫瘤等相互區(qū)別。,
【治療】
1.治療原則早期發(fā)現,早期診斷,早期手術治療以及進行綜合治療,可提高肺癌的治療效果O
2.治療方法外科手術治療、放療、化療、中醫(yī)治療以及免疫治療等綜合治療。
3.手術治療
(1)手術意義:手術治療是肺癌最主要和最有效的治療手段。
(2)手術目的:手術治療的目的是徹底切除肺癌病灶和局部及縱隔淋巴結,并盡可能 地保留健康肺組織O
(3)手術適應證:肺癌診斷明確或肺部腫塊不能排除肺癌者,均應爭取手術治療。以 T,或T2NoMo根治性手術為主; II期和田期手術前后結合化療、放療等。SCLC的基本治 療方法是化療,部分病例可手術治療。
(4)手術禁忌證:①遠處轉移;②心、肺、肝、腎功能不全,全身情況差;③廣泛肺門、縱隔淋巴轉移;④嚴重侵犯周圍器官及組織;⑤胸外淋巴結轉移等。
(5)手術方式:①周圍型肺癌采取肺葉切除術;②中央型肺癌采取肺葉或全肺切除 術,也可采取支氣管袖狀肺葉切除術等。
五、肺轉移性腫瘤
原發(fā)于身體其他部位的惡性腫瘤,轉到肺的肺轉移性腫瘤多見。大多數病例在原發(fā)癌腫出現后發(fā)生肺轉移,少數病例則在查出原發(fā)癌之前,先發(fā)現肺轉移病變。肺轉移性腫瘤 一般是惡性腫瘤的晚期表現,外科手術治療應嚴格掌握適應證。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和CT等檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授肺轉移性腫瘤的臨床表現、肺部腫塊的鑒別診斷方法和肺轉移性腫瘤的治療原則。
【采集病史】
問 診
1.原發(fā)惡性腫瘤的診斷和治療時間、治療情況。
2.是否有其他慢性肺部疾病史及近期身體狀況。
3.咳嗽發(fā)生的時間,是否為刺激性咳嗽。咳嗽是否伴有血痰,量多少。
4.是否有胸悶、胸痛、哮鳴、氣促、發(fā)燒等癥狀。
查 體
1.檢查胸壁腫塊的范圍,腫塊部皮膚是否正常,局部是否紅、熱、痛等情況。
2.檢查胸部兩肺呼吸音是否對稱。
3.檢查胸窩和鎖骨上淋巴結是否腫大。
輔助檢查
1. X射線胸片及CT檢查可顯示胸壁、肺、胸膜或肋骨、胸骨的病變情況。
2.腫瘤組織穿刺細胞學檢查。
【診斷要點】 "
1.有原發(fā)腫瘤的病史。
2.一般沒有明顯癥狀,可能有咳嗽、血痰、發(fā)熱和呼吸困難等癥狀。
3.胸部X射線片、CT檢查顯示多數病例為多發(fā)性、大小不一、密度均勻、輪廓清 楚的圓形轉移病灶,而少數病例為肺內單個轉移病灶。X射線胸部攝片顯示肺轉移性腫瘤 的表現與周圍型原發(fā)肺癌相似。
【治療】
1.手術目的手術的目的是切除病灶,延長患者的生存期。
2.手術適應證
(1)原發(fā)腫瘤已徹底治療,局部無復發(fā),身體其他部位無轉移。
(2)肺部單個轉移瘤,或局限于一個肺葉或一側肺內的幾個轉移病灶。
(3)患者全身情況、心肺功能良好。
思考題
1.為什么說肺結核外科治療是肺結核綜合治療的一個組成部分?
2.肺結核外科手術前的準備包括哪些?
3.支氣管擴張癥的診斷和治療方法有哪些?
4.肺大痛的手術適應證是什么,如何掌握其外科手術治療原則?
5.肺癌的外科治療應遵循的原則和手術禁忌證各是什么?
6.肺癌早期診斷的方法及其重要意義是什么?
7.肺轉移性腫瘤的手術適應證有哪些?
第五節(jié) 食管疾病
目的要求
2.掌握食管癌的分期、分段和分類方法。
3.掌握食管癌早期和中、晚期的不同臨床表現。
4.掌握食管癌和賁門癌的診斷要點和治療原則。
5.掌握賁門失弛緩癥的臨床表現。
6.掌握賁門失弛緩癥的診斷要點和治療原則。
7.了解腐蝕性食管灼傷后病理變化過程。
8.掌握腐蝕性食管灼傷的診斷和治療原則。
一、食管癌和賁門癌
食管癌(esophagealcarcinoma, carcinoma of the esophageal)具體的發(fā)病機制和流行病 學特征可參照1989年國際抗癌聯盟標準。根據T, N, M情況,食管癌分為0, I, ITa, IT b,田,N期;根據病變部位,食管癌分為頸段、胸上段、胸中段和胸下段(包括腹段) 食管癌;根據食管癌大體標本,食管癌分為潰瘍型、縮窄型、髓質型和草傘型。食管癌多 系鱗癌,賁門癌為腺癌。食管癌和賁門癌的診斷主要依靠病史及食管領餐、胃鏡或食道鏡檢查結果。食管癌和資門癌的治療方法首選手術治療。規(guī)范的外科手術治療,能有效預防 術后吻合口瘦和吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。綜合治療食管癌和賁門癌,能提高患者遠期 生存率。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和CT等檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授早期食管癌和中、晚期食管癌的臨床表現、診斷方法和治療原則。
【采集病史】
問 診
1.患者年齡。食管癌和資門癌多發(fā)生于40歲以上男性。
2.是否食有霉變食物或具是有對煙、酒及其他辛辣刺激食物嗜好。
3.是否有進食哽噎感、異物感及進行性咽下困難等癥狀。早期多無癥狀或輕微胸骨后疼痛、進食哽噎感、H因部異物感、劍突下餐后飽脹不適等,易被忽略;晚期主要表現為進行性咽下困難,腫瘤侵犯鄰近組織和遠處轉移可引起聲嘶、持續(xù)胸背部疼痛等相應的癥狀。
查 體
1.檢查一般情況。一般情況包括營養(yǎng)狀況、有無皮膚教膜黃染等。
2.檢查有無淺表淋巴結腫大,尤其是頸部及鎖骨上淋巴結腫大。
3.檢查心肺有無異常體征。
4.檢查有無腹部壓痛、包塊等異常體征。
輔助檢查
1.食管拉網脫落細胞檢查該法適用于早期食管癌患者的診斷及食管癌高發(fā)地區(qū)高危人群的普查。
2.食管領餐檢查該法是食管癌和賁門癌的主要檢查方法,但對早期患者可能造成漏診。
3.食管鏡或胃鏡檢查食管鏡或胃鏡檢查適用于各期、各部位食管癌和賁門癌的診斷,且可經食管鏡或胃鏡取活組織進行病理細胞學檢查。
4.胸部口檢查胸部CT檢查的主要目的是了解食管周圍結構有無受侵,有無縱 隔、淋巴結的轉移,其對于術切除的可能性的判斷有很大的幫助O
【診斷要點】
1.綜合病史和體格檢查結果。
2.食管癌高發(fā)地區(qū)人群有進食哽噎、胸骨后燒灼不適、異物感、刺痛和飽脹食物停滯感等癥狀的,應做進一步的檢查,以便確診。
3.食管領餐造影和CT檢查可顯示病變的位置、范圍、形態(tài)和類型。
4.食管拉網脫落細胞學檢查和食管鏡檢查可確診早期食管癌和賁門癌。
【治療】
1.手術治療目的手術治療的目的是切除腫瘤后恢復接近正常的吞咽功能,延長患 者的生命。
2.手術治療原則
(1)病變比較局限,無明顯鄰近重要器官受侵及遠處轉移的患者應盡量切除腫瘤組 織,爭取達到根治腫瘤的目的。
(2)局部病變較晚,侵及食管外膜及食管周圍組織或有區(qū)域淋巴結轉移,但無遠處轉 移的患者,可以盡量切除癌腫,清掃淋巴結,術后輔以放療、化療。部分患者可以進行術前放療。
(3)對于腫瘤明顯侵及食管周圍重要器官導致腫瘤無法切除或有遠處轉移的患者,可 以采取放療、化療,部分患者可以考慮做食管胃轉流、胃造瘦、食管內支架放置等減輕癥狀的手術,以解決進食或營養(yǎng)問題。
3.術前處理
(1)常規(guī)術前檢查,如血常規(guī)、生化、凝血功能、肺功能等檢查。
(2)改善營養(yǎng)狀況,糾正水、電解質紊亂,貧血等癥狀。
(3)術前3天開始沖洗清潔食管,如果擬用結腸代食管尚需清潔灌腸。
4.手術治療手術治療是食管癌、賁門癌的首選治療方法。
(1)食管癌或賁門癌切除術:該手術切除癌腫后還應進行胃或結腸、空腸代食管主動 脈弓上吻合。
(2)減癥手術:減癥手術適合晚期食管癌或賁門癌患者。減癥手術包括胃造瘦術、食管腔內置管術、食管胃轉流術等。
5.術后處理
(1)胸腔閉式引流2~3天。
(2)持續(xù)胃腸減壓3~5天。
(3)禁食5~7天,靜脈營養(yǎng)或經術中放置的十二指腸營養(yǎng)管補充所需各種營養(yǎng)物質。
(4)使用抗生素5~7天預防感染。
二、賁門失弛緩癥
賁門失弛緩癥(achalasia of cardia, cardiospasm)指吞咽時食管體部無蠕動,賁門括 約肌松弛。本病病因尚不明確。賁門失弛緩癥的病史較長,發(fā)病年齡為20~50歲人群, 女性多見,應將其與食管癌、賁門癌、食管良性狹窄疾病相區(qū)別。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和口等 檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床主點講授 賁門失弛緩癥的臨床表現、診斷和治療原則。
【采集病史】
問 診
1.年齡。該病多見于20~50歲的中、青年人。
2.發(fā)病時間,是否有吞咽因難癥狀,該病病史往往較長,主要表現為間歇性吞咽困難,常與精神因素有關。
3.有無因氣管誤吸而并發(fā)的肺部感染表現。
查 體
1.檢查肺部情況。賁門失弛緩癥患者多無明顯異常體征,少數患者可以存在因氣管 誤吸而并發(fā)的肺部感染表現。該病患者可因長時間進食困難出現消瘦、貧血等營養(yǎng)不良表 現。
2.一般體征檢查。
輔助檢查
1.食管領餐檢查食管銀餐檢查顯示銀劑停留在胃與食管結合部,該處管腔突然狹 窄呈鳥嘴狀,但管壁光滑,食管體部直徑可以正�；蝻@著擴張。
2.胃鏡檢查胃鏡檢查顯示食管擴張,賁門部閉合,教膜充血水腫,但管壁光滑, 胃鏡多能輕松通過。通過胃鏡可以取活檢排除食管下段及賁門部癌變。
3.食管腔內測壓檢查該檢查也有助于賁門失弛緩癥的明確診斷。
【診斷要點】
1.多見于20~50歲的中、青年人。
2.間歇性吞咽因難病史較長。
3.食管鎖餐造影顯示鎖劑停留在胃食管結合部,賁門狹窄呈鳥嘴狀,但管壁光滑, 可見食管下部顯著擴張。
4.胃鏡檢查顯示食管擴張,賁門部閉合,結膜充血水腫、光滑。胃鏡取活檢可排除 食管下段及賁門部癌變。
【治療】
1.藥物治療藥物治療多使用解痊鎮(zhèn)痛類藥物,但療效差,病程短且輕者可以試用。
2.食管擴張治療食管擴張治療效果差,持續(xù)時間短,需多次擴張,且有出現食管穿孔、出血等并發(fā)癥的可能,已較少采用。
3.手術治療多采用Heller手術加抗返流術,如胃底固定術。胃底固定術的特點是 方法簡單,效果良好。
三、腐蝕性食管歸傷
腐蝕性食管灼傷(erosive burn of esophagus)多為吞服化學腐蝕劑如強酸、強堿等引 起的食管灼傷。強堿可導致食管產生較嚴重的溶解性壞死;強酸可導致食管產生蛋白凝固 性壞死�；瘜W腐蝕劑致食管灼傷后,灼傷的食管易發(fā)生炎癥、水腫或壞死,出現早期食管 梗阻癥狀,待組織修復后纖維組織可形成燎痕及狹窄,使食管梗阻癥狀加重。食管的生理 狹窄處常為癲痕狹窄的好發(fā)部位。腐蝕性食管灼傷的早期處理是積極治療并發(fā)癥。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和CT等檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授食管良、惡性狹窄疾病的食管領餐造影的改變、臨床表現、診斷方法和治療原則。
【采集病史】
問 診
1.吞服腐蝕劑的時間、種類、濃度和劑量。
2.食管灼傷后有哪些癥狀。食管灼傷早期主要癥狀多有口腔、咽、胸骨后及上腹部劇烈疼痛,嘔吐、嘔血等。重者甚至出現昏迷、休克表現。
3.有無食管梗阻癥狀。傷后數天因食管發(fā)生炎癥、水腫可出現早期食管梗阻癥狀.
4.有無梗阻暫時減輕現象。傷后1~2周,因食管內壞死組織脫落,梗阻癥狀往往暫時減輕。
5.是否再次出現吞咽梗阻癥狀。數周至數月后,由于燎痕組織形成狹窄,再次出現 吞咽梗阻.
查 體
1.食管灼傷早期體檢可見口咽部灼傷表現,重者還可以出現休克體征。
2.燎痕狹窄形成后,因進食困難,后期可見營養(yǎng)不良、脫水、貧血等癥狀。兒童可 表現為發(fā)育遲緩。
輔助檢查
1.根據病史即可明確診斷。
2.少數情況下需做食管腆油造影來協助診斷,這樣可以了解有無食管或胃穿孔現象。
3.燎痕狹窄形成后,做食管X射線造影檢查有助于明確狹窄的部位和程度。
【診斷要點】
根據病史、臨床表現和食管X射線造影檢查可明確診斷。
【治療】
1.早期處理嚴密觀察生命體征,保持呼吸道通暢;發(fā)生食管灼傷后立即口服植物 油或蛋白水,保護食管和胃秸膜;積極處理喉頭水腫、休克、胃穿孔和縱隔炎等急性并發(fā) 癥;早期使用抗生素預防感染;相關檢查排除食管、胃穿孔后可以糖皮質激素減輕炎癥反應及減輕燎痕形成。
2.食管擴張治療在傷后2~3周食管炎癥、水腫消退后可開始進行食管擴張治療, 并需定期重復進行,食管擴張治療僅適用于食管狹窄段短的病例。
3.手術治療對嚴重長段狹窄食管及食管擴張治療失敗患者,應采用手術治療,術 前應充分改善患者的營養(yǎng)和全身狀況。手術治療時根據情況,可以胃、空腸或結腸替代食管。
思考題
1.食管癌TNM分期的臨床意義是什么?
2.食管癌和資門癌的外科治療原則各是什么?
3.賁門失弛緩癥與食管癌、賁門癌、食管良性狹窄等疾病的鑒別診斷方法有哪些?
第六節(jié) 原發(fā)性縱隔腫瘤
目的要求
了解縱隔不同部位常見腫瘤的臨床特征和治療原則。
知識要點
縱隔內有心臟、大血管、食管、氣管、神經、胸腺、胸導管、豐富的淋巴組織和結糾組織和脂肪組織。原發(fā)性縱隔腫瘤(primary tumor mediastinum)多數有其好發(fā)部位和一 定的組織來源,所以應熟悉縱隔的解剖和組織結構,認識縱隔臨床解剖劃區(qū)對診斷常見到 隔腫瘤有很大幫助。原發(fā)性縱隔腫瘤多屬良性,也有惡性。臨床常見縱隔腫瘤為畸胎類腫瘤、神經原腫瘤及胸腺瘤。原發(fā)性縱隔腫瘤的癥狀與腫瘤的大小、部位、生長方向和速 度、質地、性質等有關。胸部X射線檢查,口檢查是診斷縱隔腫瘤的重要手段。絕大多 數原發(fā)性縱隔腫瘤若無禁忌證均應進行外科手術治療。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和CT等檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授縱隔的解剖分區(qū)與原發(fā)性縱隔腫瘤好發(fā)部位的關系,以及畸胎類腫瘤、神經原腫瘤及胸腺 瘤的臨床表現、診斷方法和治療原則。
【采集病史】
問 診
1.有無癥狀(有1/3無癥狀) ,常見癥狀有胸痛、胸悶。
2.年齡大小,兒童的縱隔腫瘤惡性率高。
3.是否壓迫或刺激呼吸系統、神經系統、大血管、食管等,出現哪些相應的癥狀。
4.有無重癥肌無力,咳出毛發(fā)等特殊癥狀。
查 體
1.一般檢查。大多數無癥狀的原發(fā)性縱隔腫瘤的陽性體征不多。
2.胸部X射線攝片及口檢查可明確腫瘤的部位、大小,有無感染。
3.檢查內分泌系統有無異常。是否分泌特殊的內分泌激素及其代謝產物所致的特殊體征。
4.檢查有無異常體征。腫瘤對鄰近組織器官造成壓迫和刺激也可出現相應的體征。
輔助檢查
1.胸部X射線攝片及CT檢查或h在RI檢查是本病的主要診斷方法,可顯示腫瘤的部位、大小、密度、外形、邊緣清晰度、光滑度、骨影和鈣化等。
2.超聲掃描可顯示腫瘤的大小和部位,囊性、實質性、血管性腫瘤。
3.數字減影血管造影有助于將原發(fā)性縱隔腫瘤與動脈瘤、室壁瘤或先天性心血管畸形相區(qū)別。
4.食管鎖餐或內鏡檢查可根據具體情況酌情考慮。
5.剖胸探查用于縱隔腫瘤診斷不明確,有手術適應證的患者。
【診斷要點】
根據病史、癥狀和體征,再結合胸部X射線攝片檢查或CT檢查結果,將有助于原發(fā) 性縱隔腫瘤的明確診斷,但不能完全確定縱隔腫瘤的病理性質。原發(fā)性縱隔腫瘤與縱隔分區(qū)有一定聯系,這一特性對明確診斷和外科治療該病有很大幫助。
【治療】
1.原發(fā)性縱隔腫瘤及囊腫的治療原則是爭取盡早進行手術治療,但淋巴瘤已經有遠 處轉移或嚴重侵及周圍血管和組織器官的除外。
2.手術應盡可能徹底地切除腫瘤,防止其復發(fā)。惡性腫瘤已切除者或有禁忌證不能 切除者均應進行放療和化療。
思考題
1.常見縱隔腫瘤的臨床表現、診斷方法和治療原則各是什么?
2.縱隔臨床分區(qū)對診斷常見縱隔腫瘤的意義有哪些?
第七節(jié) 先天性心臟病的外科治療
目的要求
1.掌握各種先天性心臟病的病理生理改變。
2.熟悉常見先天性心臟病的診斷要點。
3.了解常見先天性心臟病的治療方法。
知識要點
在先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)中,房間隔缺損、動脈導管未閉及法洛四聯癥較多見�；颊呖梢詥为毣家环N先天性心臟疾病,亦可以同時幾種先天性心臟疾 病合并存在。在體外循環(huán)心內直視下進行心血管畸形的矯正手術是改善患者生存質量的較好辦法,介入治療的適應證較少,所以應用局限。先天性心臟病手術治療的最佳年齡是學齡前,若出現艾森曼格綜合征則失去手術時機。
一、動脈導管未閉
動脈導管未閉(pateut ductus arteriosus, PDA)是最常見的先天性心臟病之一,占先天性心臟病發(fā)病率的15% ~20%o未閉動脈導管一般位于主動脈峽部和肺動脈分叉偏左 處。根據未閉導管的形態(tài)通常將PDA分為四型:管型、漏斗型、窗型、動脈瘤型。未閉 動脈導管直徑的粗細不等,一般為0.15 cm~2.0 cm。 PDA主要的病理生理改變是高壓的主動脈血流入肺動脈(左向右分流) ,增加肺循環(huán)血量,致左、右心負荷加重。當肺動脈 壓大于或等于主動脈壓(右向左分流)時,則導致艾森曼格綜合征,患者將失去手術時機。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和CT等檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授動脈導管未閉型先天性心臟病的臨床表現、診斷方法和治療原則。
【采集病史】
問 診
1.是否有反復上呼吸道感染病史。
2.是否有心慌、氣促、尿少、浮腫等心衰病史。
3.是否有跋行,高熱病史。
查 體
1.可在胸骨左緣第2肋間聽到響亮粗糙的連續(xù)性機器樣雜音且伴震顫。
2.檢查上、下肢血壓的差別,確診是否合并主動脈狹窄。
3.可見肺動脈瓣第二音亢進,周圍血管征呈陽性。
輔助檢查
1.一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血功能檢查。
2.特殊檢查心電圖、心臟囚位片、心臟彩超、心導管檢查。
【診斷要點】
1.上呼吸道反復感染病史或心衰病史。
2.胸骨左緣第2肋間連續(xù)性機器樣雜音,伴震顫,肺動脈瓣第二音亢進,周圍血管征呈陽性。
3.心臟彩超及心臟四位照片檢查是PDA的主要診斷方法。
【治療】
1.手術指征:除動脈導管直徑為0.3 cm~0.8 cm的動脈導管未閉患者可行介入治療外,多數患者一經確診,就應立即手術治療以閉合動脈導管。理想的手術治療年齡為 3~7歲。
(1) 1歲以內嬰兒,若出現心衰癥狀且用藥物不能控制者,應及時手術治療。
(2)成人患者,只要存在主動脈壓大于或等于肺動脈壓,左向右分流為主的癥狀時, 皆可手術治療。
(3)合并細菌性心內膜炎患者,感染控制2~3個月后再行手術治療以閉合動脈導管。
2.手術禁忌證
(1)合并嚴重肺動脈高壓,肺動脈壓大于或等于主動脈壓,右向左分流為主時,出現 分離性紫結的患者,不可進行手術治療。
(2)復雜性先天性心臟病中,動脈導管未閉為代償通道而存在,如主動脈縮窄等,則不能閉合動脈導管。
3.閉合動脈導管的手術方法包括:動脈導管未閉結扎術,動脈導管未閉切斷縫合術, 體外循環(huán)下經肺動脈閉合動脈導管開口術。
二、肺動脈口狹窄
肺動脈口狹窄(pulmonary arterial stenosis , PAS)的發(fā)生率在先天性心臟病中占 10% ~12%, PAS常見狹窄類型為肺動脈瓣狹窄,漏斗部狹窄,肺動脈瓣上及左、右肺 動脈狹窄,以及肺動脈瓣發(fā)育不良導致狹窄。以上各種PAS類型均可引起右心壓力增高, 繼發(fā)右心室肥厚和右心擴大,靜脈回心血流受阻,肝淤血性腫大,出現周圍性紫結等右心衰竭征象。肺動脈口中、重度狹窄的患者應進行手術治療。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和CT等檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授 肺動脈口狹窄的臨床表現、診斷方法和手術指征。
【采集病史】
問 診
1.是否有心悸、氣促、胸悶、胸痛或暈厥癥狀。
2.是否有腹脹、下肢水腫、納差、尿少等心衰病史。
查 體
1.肺動脈瓣膜部狹窄病例可在胸骨左緣第2肋間們及收縮期震顫,可聞及Ⅱ~Ⅳ級粗糙的噴射樣收縮期雜音,肺動脈瓣第二音減弱或消失。
2.漏斗部狹窄則在胸骨左緣第3~第5肋間可聞及收縮期雜音,肺動脈瓣第二音可為正常。
3.可見周圍血管征呈陰性。
輔助檢查
1.一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能檢查。
2.特殊檢查心電圖、心臟四位片、心臟彩超、心導管檢查。
【診斷要點】
1.有心悸、氣促、胸悶、頸靜脈怒張,肝大等右心衰竭征象。
2.胸骨左緣第2或第3~第4肋間聞可及l(fā)I~N級粗糙的收縮期雜音,肺動脈瓣第二音下降,周圍血管征呈陰性。
3.心臟彩超及心臟四位片等特殊檢查可對PAS明確診斷,根據心導管檢查結果可判 定肺動脈口狹窄的程度和部位,右室與肺功脈收縮期壓力階差大于1. 31 kPa (10 mmHg) 者可確診為PAS。
【治療】
1.手術治療 無癥狀的輕度PAS患者,不需要手術治療;出現右室肥大,右室與肺動脈收縮期壓力階差大于8.01 kPa (60 mmHg)的PAS患者則應手術治療。
2.手術方法 在體外循環(huán)下進行手術,肺動脈瓣膜狹窄施行肺動脈瓣交界切開術; 漏斗部狹窄則施行右室漏斗部肥厚肌肉切除術,以擴大右心腔。
3.介入治療 僅適用于瓣膜型狹窄患者。方法是將球囊導管經皮穿刺置入股靜脈, 球囊置入后對狹窄瓣膜進行加壓擴張,本法易致肺動脈瓣關閉不全。
三、房間隔缺損
房間隔缺損(atrialseptal defeet, ASD)可分為原發(fā)孔缺損和繼發(fā)孔缺損兩大類,以 后者居多,約占先天性心臟病的10% ~20%o原發(fā)孔缺損位于冠狀竇口的前下方。繼發(fā)孔缺損則位于冠狀竇口的后上方。繼發(fā)孔缺損按缺損部位可分為四型:①中央型;②下腔型;③上腔型;④混合型。原發(fā)孔缺損伴有二尖瓣大瓣裂缺。房間隔缺損血流動力學改變是左向右分流,肺動脈壓力升高,逐漸轉為右向左分流,出現艾森曼格綜合征表現。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和口等 檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授 房間隔缺損中原發(fā)孔缺損和繼發(fā)孔缺損的臨床表現、診斷方法和手術指征。
【采集病史】
問 診
1.是否有勞累后心悸、氣促、房顫等。
2.是否有反復上呼吸道感染病史。
3.是否有右心衰病史。
查 體
1.肺動脈瓣區(qū)可聞及Ⅱ~Ⅲ級吹風樣收縮期雜音,肺動脈瓣第二心音亢進伴固定分裂,周圍血管征呈陰性,一般不伴震顫。
2.原發(fā)孔缺損伴二尖瓣裂缺,心尖區(qū)聞及n~囚級收縮期雜音。
輔助檢查
1.一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能。
2.特殊檢查心電圖、心臟四位片、心臟彩超、心導管檢查。
【診斷要點】
1.繼發(fā)孔型ASD在青年期才出高級職稱考試網現癥狀,原發(fā)孔型ASD則在兒童時期就出現癥狀,均常伴肺動脈高壓及右心衰,自幼出現心臟雜音。
2.肺動脈瓣區(qū)可聞及n~囚級吹風樣收縮期雜音,肺動脈瓣第二心音亢進伴固定分 裂,一般不伴震顫,周圍血管征呈陰性。
3.結合心電圖、心臟囚位片、心臟彩超等特殊檢查結果可做出明確診斷。
【治療】
1.手術指征
(1) 1歲以上ASD患者房間隔自然閉合可能性很小,診斷明確的患者的手術理想年 齡為5歲左右。
(2)年齡不是ASD手術治療的決定因素,明確房間隔缺損血流動力學改變?yōu)樽笙蛴?分流, 50歲以上也可手術治療。
2.手術禁忌證ASD合并肺動脈高壓,安靜時肺與體循環(huán)血流量之比小于1.5,肺 與體循環(huán)壓力(收縮期)之比大于0.8,出現艾森曼格綜合征。
3.手術方法體外循環(huán)下行ASD修補。原發(fā)孔缺損應同時矯正二尖瓣裂缺。
4.介入治療介入治療用于中央型繼發(fā)孔小缺損。
四、室間隔缺損
室間隔缺損(ventricular septal defect, VSD)為常見的先天性心臟病之一,占先天性心臟病發(fā)生率的12%~20%。室間隔缺損通常單獨存在,也可以是某種復雜心臟畸形的組成部分。根據缺損部位可將VSD分為膜部缺損、漏斗部缺損、肌部缺損三種。室間隔 缺損時,主動脈壓大于肺動脈壓,血流動力學改變產生左向右分流。VSD的血流動力學 的改變程度主要取決于室間隔缺損的大小與血管阻力的改變程度。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和口等 檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授 室間隔缺損的臨床表現、診斷方法和手術指征。
【采集病史】
問 診
1.有何伴發(fā)癥。VSD屬小型缺損,分流量小,一般無癥狀。
2.雜音出現的時間,是否為自幼發(fā)現心臟雜音。
3.是否存在反復上呼吸道感染病史。
4.是否存在心衰病史。
5.是否有勞累后心悸、發(fā)育不良及活動后紫結癥狀。
查 體
1.可見心前區(qū)輕度隆起,可在胸骨左緣第3~第4肋間聞及Ⅲ~Ⅳ級全收縮期雜音, 伴震顫,肺動脈瓣第二音亢進,可見周圍血管征呈陰性。
2.可聞肺動脈高壓時收縮期雜音減輕,甚至消失,肺動脈瓣第二音亢進伴分裂,并有肺動脈瓣關閉不全的舒張期雜音。
輔助檢查
1.一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血功能檢查。
2.特殊檢查心電圖、心臟囚位片、心臟彩超、心導管檢查。
【診斷要點】
1.自動發(fā)現心臟雜音,有反復上呼吸道感染病史。
2.有勞累后心悸、氣促等癥狀。
3.胸骨左緣第3~第4肋間聞及III~N級全收縮期雜音、肺動脈瓣第二音增強伴震 顫,周圍血管征呈陰性。
4.結合心電圖、心臟囚位片及心臟彩超檢查做出明確診斷。
【治療】
體外循環(huán)下行VSD修補術,出現艾森曼格綜合征時不宜手術。
五、主動脈狹窄
主動脈狹窄(coarctationof ao口a)約占先天性心臟病發(fā)病率的7%~14%o狹窄多位于主動脈狹部、左鎖骨下動脈遠端。主動脈狹窄通常分為導管前型狹窄和導管后型狹窄, 狹窄范圍通常較為局限,狹窄程度不一,主動脈內徑為2mn1~5 mn1。本病常合并主動脈 二瓣化,主動脈導管未閉、ASD,VSA,腦動脈瘤等心內、外畸形,主動脈狹窄的自然預 后不佳。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和口等 檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授 主動脈狹窄的臨床表現、診斷方法和手術指征。
【采集病史】
問 診
1.是否有頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、心悸、西部潮紅等原發(fā)性高血壓癥狀。
2.是否有下肢麻木、發(fā)涼、間歇跋行等癥狀。
查 體
1.可見頸動脈搏動明顯,上肢撓動脈搏動增強,下肢股動脈、足背動脈搏動減弱, 下肢血壓低于上肢血壓。
2.胸骨左緣第2~第3肋間聞及到噴射性雜音向腹部傳導。
輔助檢查
1.一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血功能檢查。
2.特殊檢查心電圖、心臟四位片、多普勒超聲心動圖和逆行主動脈造影檢查。
【診斷要點】
1.有頭痛、頭暈、心悸、面部潮紅等原發(fā)性高血壓癥狀。
2.有下肢麻木、發(fā)涼、間歇跛行等癥狀。
3.可見頸動脈搏動明顯,上肢撓動脈搏動增強,下肢股動脈、足背動脈搏動減弱, 下肢血壓低于上肢血壓。
4.胸骨左緣第2~第3肋間可聞及噴射性雜音。
5.結合心電圖、心臟四位片、心臟彩超等檢查結果可做出明確診斷,必要時進行主動脈測壓和造影檢查。
【治療】
主動脈管腔狹窄者50%以上應手術治療。手術治療適宜年齡為6~16歲。手術方式 有狹窄段切除端端吻合術、狹窄段切除及人造血管移植術、主動脈狹窄成形術以及介入治療行球囊擴張狹窄部位。
六、法洛四聯癥
法洛囚聯癥(tetralogyof fallot, TOF)占先天性心臟病發(fā)病率的12%~14%,居紫 鉗型心臟畸形首位,占50% ~90% 0 TOF病理解剖顯示肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動 脈騎跨和右心室肥大四項聯合畸形,其中肺動脈狹窄是基礎。最多見的合并畸形是房間隔 缺損和卵圓孔未閉。法洛四聯癥矯正手術可解除右心室流出道阻塞和閉合室間隔缺損,及 同時治療合并畸形。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和CT等檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授紫鉗型先心病最常見的法洛囚聯癥的臨床表現、診斷方法和手術指征。
【采集病史】
問 診
1.是否于出生后不久出現口唇和甲床紫紹,哭鬧時可加重。
2.是否有蹲踞現象。
3.是否有感染性心內膜炎的病史。
4.是否有心力衰竭和反復上呼吸道感染的癥狀。
5.是否有周圍臟器栓塞的病史。
查 體
1.可見紫紹及樣狀指(趾)。
2.可見生長發(fā)育遲緩,但智力正常。
3.胸骨左緣第3~第4肋間可聞及皿級以上收縮期雜音,可伴震顫。
4.可聞及肺動脈瓣第二音減弱或消失,周圍血管征呈陰性。
輔助檢查
1.一般檢查血常規(guī)、凝血功能檢查。
2.特殊檢查心電圖、心臟四位片、心臟彩超、心導管檢查。
【診斷要點】
1.自幼出現漸進性紫紹。
2.有蹲踞現象。
3.可見樣狀指(趾)。
4.胸骨左緣第3~第4肋間可聞及E級收縮期雜音伴震顫,肺動脈瓣第二音減弱, 可見周圍血管征呈陰性。
5.結合心電圖、心臟四位片及心臟彩超檢查結果基本可確診,必要時行心導管檢查。
【治療】
1.體外循環(huán)下行法洛四聯癥根治術。
2.若肺動脈發(fā)育差,左室較小,則可先行減癥手術治療。減癥手術包括鎖骨下動脈 與肺動脈吻合術、升主動脈與肺動脈吻合術、降主動脈與左肺動脈分流術,以及右室流出 道補片加寬術。
思考題
1.簡述PDA的診斷要點及治療原則0
2.簡述鑒別ASD、VSD的要點。
3.簡述TOF的臨床表現及診斷方法。
第八節(jié) 后天性心臟病的外科治療
目的要求
1.掌握風濕性心臟病二尖瓣病變、主動脈瓣瓣膜病變的診斷方法與治療原則。
2.了解縮窄性心包炎的臨床表現和國手術期的處理方法。
3.了解冠心病的外科治療方法。
4.了解心臟腫瘤的診斷要點。
知識要點
在后天性心臟病中,過去以風濕性心臟病多見。但隨著社會的進步,生活、居住條件 的改善,風濕性心臟病的發(fā)病率在逐年下降,而冠心病的發(fā)病率則有增高趨勢。風濕性心 臟病中各瓣膜以二尖瓣最易被侵犯,其次是主動脈瓣,三尖瓣受損少見,肺動脈瓣受損罕見。風濕性病變可以損害一個瓣膜區(qū)或損害幾個瓣膜區(qū)。目前,大多數后天性心臟病的外 科治療方法是治標,而不是治本。后天性心臟病圍手術期的治療對提高治愈率和生存率十 分重要。
一、二尖瓣狹窄
二尖瓣狹窄(mictralstenosis)絕大多數是由于風濕炎癥反復發(fā)作引起二尖瓣交界粘 連,瓣葉增厚、鈣化,臆索融合,造成瓣口狹窄和瓣葉開放受限所致。二尖瓣狹窄可分為:①隔膜型狹窄;②漏斗型狹窄。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和CT等檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授 二尖瓣狹窄的臨床表現、診斷方法和手術原則。
【采集病史】
問 診
1.有無"風濕熱"病史。
2.有無勞累后心慌、氣促、咳嗽現象。
3.有無咯血、胸痛、體外循環(huán)栓塞癥狀。
查 體
1.可見面頰與口唇輕度發(fā)生甘(二尖瓣面容)。
2.可見心前區(qū)隆起及收縮期抬舉感;可聞及第Ⅰ心音亢進,心尖部舒張期"隆隆" 樣雜音,胸骨左緣第3~第4肋間可聞及二尖瓣開瓣音。
輔助檢查
1.一般檢查血、尿常規(guī)、抗O等檢查。
2.特殊檢查心電圖、胸部X射線攝片、超聲心動圖、心導管造影檢查。
【診斷要點】
1.有勞累后心慌、氣短、咳嗽。
2.可聞及心尖部第I心音亢進,舒張期"隆隆"樣雜音,及二尖瓣開瓣音。
3.超聲心動圖顯示二尖瓣前葉雙峰曲線表現為"城墻樣"改變,可見二尖瓣口面積減小,舒張期于左室側端流頻譜。
【治療】
外科治療的目的是擴大二尖瓣瓣口,矯治瓣膜病變,解除左心房排血障礙,從而緩解癥狀,改善心功能。
1.圍手術期處理圍手術期處理包括手術前、后給予適量的毛地黃類強心劑和利尿劑,糾正水、電解質紊亂,改善全身情況和心功能。
2.手術方法
(1)皮球囊導管二尖瓣交界擴張分離術。
(2)閉式二尖瓣交界分離術。
(3)直視二尖瓣成形術。
(4)人工瓣膜置換術。
前兩種手術方法適用于隔膜型二尖瓣狹窄,沒有房顫及左房內無血栓的患者。直視二 尖瓣成形術適用于漏斗型二尖瓣狹窄及房顫、左房內有血栓的患者。人工瓣膜置換術適合 于二尖瓣瓣膜病變嚴重伴關閉不全、閉式或直視分離術后再狹窄的患者。后兩種手術方法需在體外循環(huán)下完成。
二、二尖瓣關閉不全
二尖瓣關閉不全(mitral inconpetence)常見于風濕性心臟病患者,多合并二間瓣狹窄。其他如二尖瓣退行性變、感染性心內膜炎、冠心病等也可引起二尖瓣關閉不全。二尖 瓣并閉不全的主要病理改變有二尖瓣葉和臆索增厚、孿縮,瓣膜面積縮小,瓣葉活動度受 限和瓣環(huán)擴大。二間瓣關閉不全病變較重的患者可發(fā)生嚴重的心力衰竭。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和CT等檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授二尖瓣關閉不全的臨床表現、診斷方法和手術方法。
【采集病史】
問 診
1.有無勞累后乏力、心悸、氣促等癥狀。
2.有無呼吸困難及咯血病史。
3.有無體外循環(huán)栓塞表現。
查 體
1.可見心尖搏動增強、心濁音界向左下移位,心尖區(qū)可聞及全收縮期雜音,向左腋下傳導。
2.檢查雜音是否向主動脈根部傳導。如果主要是由后葉引起的二間瓣關閉不全,則雜音向主動脈根部傳導。
輔助檢查
1.一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、抗O等檢查。
2.特殊檢查心電圖、胸部X射線攝片、超聲心動圖、心導管造影等檢查。
【診斷要點】
1.有風濕病史。
2.可聞及心尖部全收縮期雜音向左腋下傳導。
3.超聲心動圖顯示二尖瓣反流。
【治療】
1.治療原則根據患者癥狀及左室功能狀態(tài)選擇二間瓣關閉不全的手術時間或方式。癥狀明顯且心功能受影響者,應及時手術。
2.手術方法①二尖瓣修復成形術;②二尖瓣替換術。以上手術均需在體外循環(huán)下 進行。
三、慢性縮窄性心包炎
慢性縮窄性心包炎(chronic constrictive peric盯ditis)是由于心包慢性炎癥性病變導致心包增厚、粘連,甚至鈣化,使心臟活動受限,心功能逐漸減退而引起的全身血液循環(huán)障 礙性疾病。慢性縮窄性心包炎多數由結核性心包炎引起,少數為化膿性心包炎、心包積血等所致。慢性縮窄性心包炎的臨床表現主要是重度右心功能不全,因此應與肝硬化、充血 性心力衰竭、心肌病等相區(qū)別。慢性縮窄性心包炎是進行性疾病,診斷明確后,應盡早手 術治療。圍手術期處理對提高治愈率和生存率十分重要。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和CT等檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授慢性縮窄性心包炎的臨床表現、診斷方法和圍手術期的處理原則。
【采集病史】
問 診
1.有無"惡性心包炎"發(fā)作病史。
2.有無呼吸困難癥狀。
3.有無腹脹及水腫癥狀。
4.有無乏力、胃納不佳、咳嗽等癥狀。
查 體
1.可見慢性病容,面部浮腫,淺靜脈充盈,頸靜脈怒張。
2.可見半數患者心尖搏動減弱或消失,心界正�；蛟龃�,心率快。三分之二患者可聞及舒張早期第皿心音。
3.可見肝大、腹水征呈陽性。
4.可見血壓正�；蚱�,主要表現為收縮壓降低,脈壓差小,靜脈壓升高 1.96 kPa~3.92 kPa (20 cmH20~40 cmH20),大小循環(huán)時間均延長,常有奇脈。
輔助檢查
1.一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等檢查。
2.特殊檢查心電圖、超聲心動圖、胸部CT、胸部X射線攝片、MRI、心導管造影檢查等。
【診斷要點】
1.患者易疲勞、乏力,有不同程度呼吸困難、腹脹納差、浮腫等癥狀。 2.慢性病容,頸靜脈怒張,肝大,腹水征呈陽性,下肢水腫等。靜脈壓升高,收縮 壓降低,脈壓差小,奇脈,心音低遙0
3.胸部X射線攝片顯示心影正�；驍U大,外緣平鈍,心搏減弱。若顯示心包鈣化影 可確診為慢性縮窄性心包炎。
4.心電圖結果顯示QRS波低電壓,T波平坦或倒置,P波可有切跡。
5. CT、MRI和超聲心動圖檢查結果均可顯示心包增厚。
【治療】
慢性縮窄性心包炎診斷明確后,應盡早手術治療。術前應改善患者營養(yǎng)狀況,糾正 水、電解質紊亂,改善呼吸和循環(huán)功能,酌情給予強心藥、利尿藥物并抽除胸腹積水。 慢性縮窄性心包炎多采取心包剝脫術,以手術剝離、切除要求范圍的增厚心包,解除 對心臟的束縛。但如果老年患者伴嚴重心、肺疾病,不能耐受手術或癥狀輕微、病情無進 展者,則禁忌手術治療。
四、主動脈瓣狹窄
主動脈瓣狹窄(aortic valvular stenosis) 50 %是由先天性主動脈瓣口十二日十化畸形所致, 10% ~30%是由于風濕性病變侵害主動脈瓣致瓣葉增厚、粘連、瓣口狹窄。主動脈瓣狹窄常合并主動脈瓣關閉不全。風濕性主動脈瓣病變多與二尖瓣病變并存。主動脈瓣狹窄的病理生理改變主要為左心室排血受阻,先出現左心衰,以后肺靜脈高壓引起右心衰。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和口等 檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授 主動脈瓣狹窄的臨床表現、診斷方法和手術方法。
【采集病史】
問 診
1.是否有風濕熱病史。
3.有無紫結,蹲踞現象。
查 體
1.胸骨右緣第2肋間可捫到收縮期震顫。
2.可聞及主動脈瓣區(qū)有粗糙噴射性收縮期雜音向頸部傳導,可聞及主動脈瓣區(qū)第二音延遲并減弱。
3.可見外周血管征呈脈搏細小、血壓偏低、脈壓差小。
輔助檢查
1.一般檢查超聲心動圖、心臟四位片、心電圖檢查。
2.特殊檢查心導管造影、左室造影檢查。
【診斷妥點】
1.有風濕熱病史,出現過心前區(qū)疼痛、呼吸困難、暈厥等癥狀。
2.主動脈瓣區(qū)有粗糙噴射狀收縮期雜音及周圍血管征。
3.超聲心動圖檢查結果顯示主動脈瓣口減小,瓣葉活動受限。
4.心導管造影檢查結果顯示左室在主動脈收縮期有跨瓣壓差。
5.左室造影檢查結果顯示主動脈瓣口面積縮小。
【治療】
1.主動脈瓣膜成形術。
2.主動脈瓣膜替換術。
3.氣囊導管主動脈瓣膜擴張分離術。
五、主動脈瓣關閉不全
主動脈瓣關閉不全(aortic valvular imcompetence)多由風濕性病變引起,常伴有程度不同的主動脈瓣狹窄,由于瓣葉變形、鈣化增厚、活動受限,所以不能嚴密對合。馬方綜合征、細菌性心內膜炎、主動脈夾層動脈瘤、先天性主動脈瓣二葉化畸形以及外傷等也可 引起主動脈瓣關閉不全。主動脈瓣關閉不全主要的病理生理改變是舒張期血液自主動脈反流左心室,致左心室容量負荷增加。主動脈瓣關閉不全的患者大都在出現心力衰竭后2年 內死亡,故應盡早手術治療。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和CT等檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授主動脈瓣關閉不全的臨床表現、診斷方法和手術方法。
【采集病史】
問 診
1.有無風濕熱病史,有無梅毒、高血壓、發(fā)熱病史等。
2.有無心悸、心前區(qū)不適、頭部強烈搏動、心絞痛、陣發(fā)性呼吸困難、暈厥等癥狀。
3.有無紫紡、蹲踞等癥狀。
查 體
1.可見心尖搏動增強,心臟向左下擴大。
2.主動脈聽診區(qū)可聞及典型嘆息樣舒張早期雜音向心尖傳導。
3.可見周圍血管征呈水沖脈,有動脈槍擊音、毛細血管搏動征。
輔助檢查
1.一般檢查心臟四位片、超聲心動圖、心電圖檢查。
2.特殊檢查心導管造影與心臟造影檢查。
【診斷要點】
1.有風濕熱、梅毒、高血壓、心前區(qū)不適、心絞痛、心悸、頭部強烈搏動感、暈厥等病史。
2.主動脈聽診區(qū)可聞及典型嘆息樣舒張早期雜音向心尖傳導。
3.胸部X射線攝片檢查結果顯示左室擴大、升主動脈向右側突出或呈瘤樣擴張。
4.超聲心動圖結果顯示左室擴大,有主動脈返流信號。
【治療】
1.主動脈瓣替換術。
2.主動脈瓣成形術。
(1)瓣葉折疊懸吊術。
(2)瓣葉修補術。
(3)瓣環(huán)環(huán)縮術。
六、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(athexosclerotic coronary artexy disease,冠心病)多在中年以上發(fā)病,男性發(fā)病率與死亡率明顯高于女性。在中國,該病的發(fā)病率有明顯上升趨勢。冠狀動脈粥樣硬化主要侵犯冠狀動脈主干及其近段的分支,左冠狀動脈的前降支與回流左心室,致左心室容量負荷增加。主動脈瓣關閉不全的患者大都在出現心力衰竭后2年 內死亡,故應盡早手術治療。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和CT等檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授主動脈瓣關閉不全的臨床表現、診斷方法和手術方法。
【采集病史】
問 診
1.有無風濕熱病史,有無梅毒、高血壓、發(fā)熱病史等。
2.有無心悸、心前區(qū)不適、頭部強烈搏動、心絞痛、陣發(fā)性呼吸困難、暈厥等癥狀。
3.有無紫鉗、蹲踞等癥狀。
查 體
1.可見心尖搏動增強,心臟向左下擴大。
2.主動脈聽診區(qū)可聞及典型嘆息樣舒張早期雜音向心尖傳導。
3.可見周圍血管征呈水沖脈,有動脈槍擊音、毛細血管搏動征。
輔助檢查
1.一般檢查心臟四位片、超聲心動圖、心電圖檢查。
2.特殊檢查心導管造影與心臟造影檢查。
【診斷要點】
1.有風濕熱、梅毒、高血壓、心前區(qū)不適、心絞痛、心悸、頭部強烈搏動感、暈厥等病史。
2.主動脈聽診區(qū)可聞及典型嘆息樣舒張早期雜音向心尖傳導。
3.胸部X射線攝片檢查結果顯示左室擴大、升主動脈向右側突出或呈瘤樣擴張。
4.超聲心動圖結果顯示左室擴大,有主動脈返流信號。
【治療】
1.主動脈瓣替換術。
2.主動脈瓣成形術。
(1)瓣葉折疊懸吊術。
(2)瓣葉修補術。
(3)瓣環(huán)環(huán)縮術。
六、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(athexosclerotic coronary artexy disease,冠心病)多在中年以上發(fā)病,男性發(fā)病率與死亡率明顯高于女性。在中國,該病的發(fā)病率有明顯上升趨勢。冠狀動脈粥樣硬化主要侵犯冠狀動脈主干及其近段的分支,左冠狀動脈的前降支與回旋支的發(fā)病率較右冠狀動脈高。冠狀動脈粥樣硬化造成管壁增厚、管腔狹窄或堵塞,致使 心肌缺血、心肌細胞壞死、局部心肌梗死。急J性心肌梗死可引起心律失常、心力衰竭或室壁瘤破裂死亡。對冠狀動脈狹窄病變較嚴重而內科治療無效的患者,應施行心臟血管重建 手術,以改善心肌缺血狀況和心功能。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和CT等檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的臨床表現、診斷方法和手術方法。
【采集病史】
問 診
有無高血脂、高血壓、肥胖、糖尿病、心絞痛、心肌梗死等病史。
查 體
1.平時可無特殊體征。
2.心絞痛發(fā)作時血壓可高可低,可見皮膚蒼白、出汗,偶有房性或室性奔馬律。
3.急性心肌梗死病例可見血壓下降、心濁音界擴大,可聞及心尖區(qū)第一心音減弱, 可有各種心律失常、心源性休克和心力衰竭征象。
輔助檢查
1.一般檢查心電圖、心臟四位片、血清酶學、超聲心動圖等檢查。
2.選擇性冠狀動脈造影及左室造影檢查。
3.心功能和肺功能檢查。
【診斷要點】
1.臨床表現有心絞痛、心肌梗死、心律失常、心悸等表現。
2.心肌酶學實驗心肌酶學實驗可測定乳酸脫氫酶(LDH)、α-起基丁酸脫氫酶(HBDH)和谷草轉氨酶(SωIT)等。
3.心電圖檢查心電圖結果顯示ST段壓低,T波倒置,病理性D波。
4.冠狀動脈造影檢查冠狀動脈造影檢查結果可顯示病變所致的狹窄處的狹窄程度、數目。
【治療】
1.內科藥物治療。
2.介入治療介入治療包括冠狀動脈腔內球囊成形術、激光心肌成形術、冠狀動脈內膜切除術,以及冠狀動脈內支架安置術等。
3.外科手術治療外科手術包括冠狀動脈旁路移植術、心臟移植手術。
七、心臟黏液瘤
心臟黏液瘤(cardiacmyxoma)是心臟原發(fā)性良性腫瘤中最常見的一種,占心臟原發(fā)性腫瘤的50% ,好發(fā)于30~50歲人群、心臟各房室均可發(fā)生教液瘤, 75%發(fā)生于左心 房。委占液瘤的臨床表現有阻塞、栓塞及全身表現三種癥狀。其主要病理生理的改變系心腔 內的瘤體妨礙正常血流所致,臨床體征應與二尖瓣狹窄和關閉不全相區(qū)別。 心臟教液瘤呈 半透明膠凍狀,質脆易碎,脫落碎屑進入血循環(huán)可致體動脈和肺靜脈栓塞。超聲心動圖是 心臟教液瘤最簡便可靠的診斷方法。 心臟教液瘤診斷明確后應盡早手術摘除。
實習方法
帶習教師指導學生在病床前采集患者病史、檢查體格,結合胸部X射線攝片和CT等檢查結果討論、分析病情,做出診斷和擬定治療方案。最后,帶習教師結合臨床重點講授心臟秸液瘤的臨床表現、診斷方法和手術方法。
【采集病史】
問 診
1.有無突然暈厥,腦栓塞癥狀。
2.有無突發(fā)氣促頭暈、昏厥及心悸等癥狀。變換體位時癥狀是否有消失或減輕的病史。
3.有無長期低熱、乏力、食欲不振,消瘦,貧血等癥狀。
查 休
1.根據心腔內腫瘤位置的不同在心臟不同昕診區(qū)可聞及不同雜音,可在心尖區(qū)聽到 舒張期或收縮期雜音,右心房教液瘤在胸骨左緣第4、第5肋間可聞及舒張期雜音,雜音可隨體位改變而改變。
2.心臟大小可為正常,也可見心界擴大癥狀。
輔助檢查
1.胸部X射線檢查可見二尖瓣狹窄,偶見腫瘤鈣化影。
2.超聲心動圖檢查是教液瘤的最簡便可靠的診斷方法,可顯示腫瘤的大小及范圍。 腫瘤可隨心臟的舒張和收縮而移動位置O
3.選擇性心血管造影檢查。
4. CT, MRI等(一般不需做此項檢查)檢查。
【診斷要點】
1.血流阻塞現象。
2.發(fā)熱、消瘦、關節(jié)疼痛等全身反應癥狀。
3.動脈栓塞癥狀。
4.胸部X射線檢查、心電圖檢查、超聲心動圖檢查等。
【治療】
心臟勁液瘤診斷明確后應盡早手術切除腫瘤及瘤蒂附著區(qū)周圍的房間隔組織。
思考題
1.簡述慢性縮窄性心包炎圍手術期的處理方法。
2.簡述慢性縮窄性心包炎的診斷和鑒別診斷方法。
3.左心房和液瘤與哪種疾病的臨床表現相似,如何區(qū)別?
